Auteur(s): R. Backelandt Titel: Ribbewegingen tijdens de ademhaling Jaargang: 4 Jaartal: 1986 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 10-36

Transcriptie

1 Auteur(s): R. Backelandt Titel: Ribbewegingen tijdens de ademhaling Jaargang: 4 Jaartal: 1986 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Ribbewegingen tijdens de ademhaling (Een andere visie) Rolf Backelandt Inleiding Wanneer er naar een gewrichtsbeweging gekeken wordt, bestaat er altijd de neiging om een waardeoordeel te geven wat betreft de kwaliteit en of de kwantiteit van die beweging van de botdelen ten opzichte van elkaar. Buiten beschouwing gelaten of dit "beoordelen" van een gewrichtsbeweging wel of niet gepast is, zal er een referentiekader moeten bestaan waaraan de geobserveerde beweging gerelateerd zal moeten worden. Om zo'n referentiekader te kreëren worden er onder andere bewegingsanalyses gemaakt van gewrichtsbewegingen. In dit artikel zal getracht worden een bewegingsanalyse te maken van de bewegingen van de ribben tijdens het ademhalen, waarbij een zo degelijk mogelijke theoretische onderbouwing wordt nagestreefd. Hierbij zal gebruik gemaakt worden van arthrokinematische grondbeginselen zoals beschreven door Oonk (10). Er zal niet op de anatomie van de thorax ingegaan worden, omdat deze bekend wordt verondersteld. Uitgangspunten voor de bewegingen Als eerste dient opgemerkt te worden dat tijdens alle beschreven bewegingen de thoracale wervelkolom als star zal worden beschouwd. Een andere aanname die gedaan wordt is dat de gewrichten tussen de ribben en de wervels aan de dorsale zijde van de thorax in grote mate verantwoordelijk zijn voor de sturing van de ribbewegingen. Arthrokinematika Om een voorspelling te kunnen doen over de bewegingen van de gewrichten aan de dorsale zijde van de thorax (de artt. costotransversariae en de artt. costovertebrales) zullen we ons bedienen van arthrokinematika (10). Arthrokinematika beschrijft de bewegingen die met elkaar articulerende botstukken ten opzichte van elkaar maken. Alle bewegingen van een convexiteit ten opzichte van een concaviteit worden beschreven met de definities rol, schuif en tol, en de bewegingen van de concaviteit ten opzichte van de convexiteit met schommel, glij en tol. De rolbeweging is een beweging van een convex botstuk ten opzichte van een concaviteit met een homolaterale kontaktareaal verplaatsing, zodanig dat op convex en concaaf gelijke afstanden worden afgelegd (fig. 1). Bij deze rolbeweging bevinden de momentane rotatie-centra (MRC) zich in het kontaktpunt tussen de verschillende botstukken. Figuur 1 Kontaktarealen op convex en concaaf bij een zuivere rolbeweging, waarbij steeds een ander punt van convex in kontakt komt met een ander punt van concaaf (10).

3 De schuifbeweging is een beweging van een convex botstuk, zodanig dat een punt van convex kontakt maakt met verschillende punten van concaaf. Tijdens deze beweging zal het MRC zich verplaatsen over de evolute van concaaf (fig. 2). Figuur 2 Verplaatsing van het MRC over de evolute van concaaf tijdens een zuivere schuifbeweging, waarbij een punt van convex in kontakt komt met steeds andere punten van concaaf (10). De tolbeweging van een botstuk is een beweging van convex ten opzichte van concaaf, zodanig dat een punt van convex steeds kontakt maakt met hetzelfde punt van concaaf. De rotatieas van deze beweging staat loodrecht op de gemeenschappelijke raaklijn aan de beide gewrichtsprofielen in het kontaktpunt. Elke beweging van een convex botstuk ten opzichte van een concaaf botstuk zal dus een kombinatie zijn van de bovengenoemde bewegingen waarbij het MRC van de beweging opgevat kan worden als een kombinatie van de rotatie-centra van de rol- en schuif-beweging. Indien de kontakt-arealen van een gewrichtsbeweging bekend zijn, is het gemiddelde rotatiecentrum (GRC) te benaderen met behulp van de volgende konstruktie (fig. 3). Figuur 3 Konstruktie van het GRC bij een beweging zodanig dat punt 1 van convex in kontakt komt met punt 1' van concaaf (10).

4 Tijdens de beweging zal punt 1 zich verplaatsen naar punt 1'. Het GRC van deze beweging maakt nu deel uit van de middelloodlijn van 1-1. Ook moet het rotatiecentrum liggen op de loodlijn van de gemeenschappelijke raaklijn aan de beide gewrichtsprofielen in het kontaktpunt. Het snijpunt van de middelloodlijn en de loodlijn op de beide profielen is dan het GRC van deze beweging (10). De ligging van de assen van beweging Al eerder is gesteld, dat de gewrichten aan de dorsale zijde van de thorax verantwoordelijk zijn voor de bewegingssturing van de ribben. De bewegingsas voor de ribbeweging zal dus wel in de buurt liggen van deze gewrichten (de artt. costotransversariae en de artt. costovertebrales), omdat er anders bij geringe bewegingen al luxaties van de genoemde gewrichten op zullen treden. De costovertebrale verbindingen vertonen op elk nivo een vrij redelijke congruentie tussen concaviteit en convexiteit. Stel, dat er in het frontale vlak bewogen wordt om een sagittale as door het costotransversale gewricht (fig. 4). Roteren om deze as zal dan echter een binnendringen van de rib in het corpus vertebrae tot gevolg hebben. Dit betekent, dat rotatieassen die door het costotransversale gewricht gaan en duidelijk langs het costovertebrale gewricht lopen, een onmogelijke ligging hebben. Figuur 4 Indringen van de costa in het corpus vertebrae als gevolg van een beweging om een as zoals die beschreven wordt in Gray's Anatomy (6). Laag thoracaal tijdens inspiratie in een frontaal vlak. De tekenkonstruktie van het GRC op basis van mogelijke kontakt-arealen wordt nu toegepast op het costovertebrale gewricht (fig. 5). Zoals uit Figuur 5 blijkt, ligt het GRC nu ongeveer in het gemiddelde kromtemiddelpunt van het convexe botstuk. Figuur 5 Konstruktie van het GRC op basis van kraakbeen oppervlakken, voor de costovertebrale verbinding, in een frontaal aanzicht.

5 Daar al de bovengenoemde verbindingen op de verschillende thoracale nivo's min of meer gelijke vorm bezitten gaan we er van uit dat op elk thoracaal nivo dit rotatiecentrum dezelfde lokatie bezit. Tot dusver is een punt gevonden dat deel moet uitmaken van de mogelijke rotatieas van de ribben. De uiteindelijke rotatieas wordt echter minimaal bepaald door twee punten, zodat nu het costotransversale gewricht nader wordt beschouwd. Over het algemeen wordt aangenomen, dat als er tussen twee botstukken twee verbindingen bestaan, de as van de bewegingen van die botstukken door die beide verbindingen loopt. Dit is echter een te eenvoudige, redenering en wel om de volgende reden. Voor één van de twee gewrichten hebben we al een vrij vast punt gekozen waardoor de bewegingsas moet lopen, maar laten we voor het andere gewricht nu eens bewegingsuitersten kiezen. Met deze bewegingsuitersten wordt het volgende bedoeld. Stel dat we zuiver gaan draaien, met draaien wordt hier bedoeld, dat er wel een hoekstandsverandering optreedt, maar geen verplaatsing van het lichaam ten opzichte van de ruimte. Het centrum van deze draaibeweging ligt nu in het midden van de convexiteit waardoor we in het model een as kunnen tekenen door de twee punten A en B (fig. 6). Figuur 6 Askonstruktie bij een beweging waarbij de rol en schuif in beide verbindingen A en B even groot zijn en waarbij de as door punt A moet gaan. Het andere bewegingsuiterste is een zuivere schuifbeweging in de tweede verbinding, waarbij het rotatiecentrum dan in de eerste verbinding ligt. De rotatie as gaat dan door het eerst gevonden rotatiecentrum A en staat loodrecht op het schuifvlak van punt B (fig. 7). Figuur 7 Askonstruktie bij een zuivere schuifbeweging in verbinding B waarbij de bewegingsas door punt A moet gaan.

6 Bij de verschillende asliggingen worden dus verschillende verbindingsvormen gevonden: in het eerste geval (fig. 6) heeft het tweede gewricht B een kleine kromtestraal en in het tweede geval (fig. 7) heeft het tweede gewricht B een hele grote kromtestraal (in principe oneindig lang). De tweede verbinding tussen de costae en de vertebrae, waarvan we hiervoor in theorie de vormuitersten (behorende bij bewegingsuitersten) hebben beschreven, is het art. costotransversaria. Aangezien de vorm van deze gewrichten hoog thoracaal verschilt van de vorm van laag thoracaal kunnen we aannemen dat de bewegingen op de verschillende nivo's niet identiek zijn. In de descriptieve anatomie wordt een vormverandering beschreven van een vrij sterk gekromde concaviteit hoog thoracaal, naar een vrij vlakke concaviteit laag thoracaal, van de gewrichtsvlakjes op de procc. transversi. Het is verleidelijk om nu al uitspraken te gaan doen over de bewegingsassen, maar we moeten ons realiseren dat we alleen nog maar naar de concaviteit gekeken hebben. Om een beeld van de bewegingen in het costotransversale gewricht te krijgen gaan we nu een arthrokinematische analyse maken van dit gewricht. Hiervoor moeten we eerst de basisvorm bepalen van de hoog en laag thoracale nivo's. Hoog thoracaal heeft de concaviteit een vrij kleine kromtestraal, dat wil zeggen dat de vorm van dit gewricht een sterke kromming vertoont. De convexiteit die met dit oppervlak articuleert vertoont een vrij aardige congruentie (fig. 8). In deze tekening is ook een konstruktie gemaakt van het GRC. Figuur 8 Gewrichtsvorm van het hoog thoracale art. costotransversaria met daarin de konstruktie van het GRC in het frontale vlak. De punten 1, 1', 2 en 2' geven de geschatte grens aan van het kraakbeenoppervlak. Als we dit punt als tweede punt nemen voor de bepaling van de lijn die de rotatieas vormt, ontstaat er dus een as die door het collum costae loopt.laag thoracaal echter heeft de concaviteit een vrij grote kromtestraal, dat wil zeggen dat het gewrichtsoppervlak een vrij vlak verloop heeft.de convexiteit (het tuberculum costae) die met deze vrij vlakke concaviteit articuleert, is qua vorm niet veel verschillend van de convexiteit op de hoger gelegen nivo's. Bij de konstruktie van het GRC, passende bij deze gewrichtsvorm, vinden we een heel ander draaipunt dan op hoger gelegen nivo's. Het GRC komt nu niet in de convexiteit maar in de concaviteit te liggen (fig. 9). Bij de plaatsbepaling van de punten 1 en 1' zoals deze beschreven staan in figuur 3, zijn we er van uit gegaan, dat er alleen daar waar kontakt is tussen twee botstukken kraakbeen zal ontstaan, waardoor het einde van de kraakbeenoppervlakken van concaaf en convex gezien kunnen worden als zijnde de eindpunten van het gewrichtsoppervlak (1 en 1 ').

7 Figuur 9 Gewrichtsvorm van het laag thoracale art. costotransversaria met daarin de konstruktie van het GRC. De punten 1, 1', 2 en 2' geven de geschatte grens aan van het kraakbeenoppervlak. Het lijkt dus nu al duidelijk dat er een andere asrichting voor hoog en laag thoracaal gevonden wordt, maar om het rotatiepunt van de laag thoracale costotransversale gewrichten te konstrueren moeten we eerst ongeveer de ligging van de gewrichten ten opzichte van elkaar bepalen. Door de beide gewrichtscentra (de art. costotransversaria en de art. costovertebralis) is een lijn denkbaar waarvan men over het algemeen aanneemt dat deze representatief is voor de as van de ribbewegingen. Om deze lijn te bepalen maken we gebruik van de metingen zoals deze beschreven staan in een artikel van Andriacchi (1), waaruit we met name de ligging van de gewrichten bepalen in het transversale vlak. In figuur 10 is met behulp van deze metingen de hiervoor genoemde lijn gekonstrueerd. Deze metingen zijn uitgetekend voor T2 en T8 omdat voor deze nivo's alle meetgegevens beschikbaar waren. Figuur 10 Lijnkonstruktie door de beide gewrichten voor T2 en T8 volgens de gegevens van Andriacchi (1).

8 Terug naar de konstruktie van de bewegingsas. Voor de hoog thoracale nivo's hadden we twee punten gevonden die vlak bij de gewrichten lagen, waardoor we de lijn van T2 uit figuur 10 kunnen kwalificeren als de rotatieas van de ribben op hoog thoracaal nivo. Voor de laag thoracale nivo's hadden we twee punten gevonden waarbij het rotatiepunt in het caput costae gelijk was aan de hoog thoracale nivo's, maar waarbij het MRC van de costotransversale verbinding in de concaviteit gelegen was. Hoe groot de afstand vanaf het gewrichtsoppervlak van concaaf tot het GRC precies is, is moeilijk te zeggen omdat er geen metingen van de vorm van dit gewricht bekend zijn. Voor de duidelijkheid is in figuur 11 nogmaals deze lijnkonstruktie getekend maar nu ten opzichte van een wervel. Figuur 11 Lijnkonstruktie door de beide gewrichten van T2 in een wervel die de hoog thoracale as weergeeft. Om verder te gaan in het betoog nemen we voor deze afstand 10 mm. (fig. 12). Als we deze 10 mm. loodrecht op de concaviteit zetten en door het punt laten gaan dat het costotransversale gewricht representeert, zien we dat er een bewegingsas voor de ribbeweging gevonden wordt die in een transversale projektie nagenoeg evenwijdig aan een sagittale as loopt. Figuur 12 Askonstruktie voor de laag thoracale ribbeweging ten opzichte van T8 bij een projektie in het transversale vlak.

9 We hebben nu dus een as voor laag thoracaal gevonden, die door het caput costae heen gaat en bijna evenwijdig loopt aan een sagittale as. Om een duidelijk beeld van deze as te krijgen dient hij niet alleen in het transversale vlak te worden beschreven maar ook in het sagittale vlak, waardoor we een drie-dimensionale voorstelling krijgen. Omdat het MRC zich altijd op de loodlijn door het kontaktpunt van de beide gewrichtsdelen bevindt, is het dus belangrijk naar de stand van de transversale gewrichtsvlakken te kijken in een sagittale doorsnede. Eerder is al beschreven dat deze stand niet gelijk is voor de verschillende thoracale nivo's. Bij een sagittale doorsnede is te zien dat de hoog thoracale gewrichten met hun concaviteit naar ventraal gericht staan. Lager thoracaal gaat deze stand langzaam over in een meer ventraal-craniaal gerichte stand. We gaan nu op een vrij grove manier de gemiddelde loodlijn van het concave gewrichtsoppervlak op de proc. transversus bepalen en wel door de middelloodlijn te nemen van de lijn door de twee eindpunten van het concave gewrichtsoppervlak waar nog net kraakbeen aanwezig is (fig. 13). Figuur 13 Konstruktie van de gemiddelde loodlijn van concaaf die de stand van het costotransversale gewricht van T8 weergeeft in sagittale doorsnede. De punten 1' en 2' geven het einde van de kraakbeenoppervlakken Het GRC van het costotransversale gewricht dat we hiervoor gevonden hebben moet dan gezien deze stand ongeveer in de buurt van deze lijn liggen. We kunnen nu dus een sagittale doorsnede tekenen met daarin de projektie van de rotatieas voor de hoog en laag thoracale nivo's T2 en T8 (fig. 14). Figuur 14 Sagittale projektie van de bewegingsas voor de hoog en laag thoracale ribben. N.B. hoog thoracaal ligt het GRC ventraal van het gewrichtsoppervlak en laag thoracaal ligt het GRC dorsaal van het gewrichtsoppervlak. De punten a en b zijn GRC van de costovertebrale gewrichten van T2 en T8. De punten c en d zijn de GRC van de costotransversale gewrichten van T2 en T8.

10 Figuur 15 toont een drie-dimensionaal overzicht van het verloop van de rotatieassen van hoog naar laag thoracaal. Figuur 15 Verloop van de bewegingsassen van de ribben van craniaal naar caudaal tijdens inspiratie. Bewegingen van de ribben Bij het beschrijven van de ribbewegingen wordt er vanuit gegaan dat als gevolg van de geleidelijke verandering van de richting van de bewegingsas er ook een geleidelijke verandering van de bewegingsrichting van craniaal naar caudaal van de ribben zal optreden. Er zal dus een beschrijving van de bewegingen volgen van de tweede en achtste rib ten opzichte van hun articulerende nivo's, waarbij de bewegingen van de andere ribben aan de verbeelding van de lezer zal worden overgelaten. De tweede rib maakt ten opzichte van de tweede thoracale wervel een beweging om een as (zoals beschreven) die ongeveer door de beide verbindingen tussen de rib en de wervel gaat. Als gevolg van deze asrichting zal er bij inspiratie een beweging optreden van de tweede rib naar craniaal ventraal en enigszins lateraal ten opzichte van de tweede thoracale wervel (fig. 16). Figuur 16 Bewegingen van de hoog thoracale ribben

11 De achtste rib maakt ten opzichte van de achtste thoracale wervel een beweging om een as (zoals eerder beschreven) die door het caput costae gaat en ongeveer de richting heeft van ventraal craniaal naar dorsaal caudaal. In een projektie van deze as in het transversale vlak presenteert deze as zich als een sagittale as. Als gevolg van de richting van deze as zal er bij inspiratie een beweging optreden van de achtste rib naar craniaal lateraal dorsaal ten opzichte van de achtste thoracale wervel (fig. 17). Figuur 17 Bewegingen van de laag thoracale ribben. Het verschil tussen de beide bewegingen is dus dat de hoger gelegen ribben meer naar ventraal verplaatsen en de lager gelegen ribben meer naar dorsaal, tijdens de inspiratie. Alle nivo's vertonen een laterale en craniale verplaatsing, maar de laterale verplaatsing van de lager gelegen ribben is beduidend groter. Bewegingen aan de ventrale zijde De ribbewegingen aan de ventrale zijde van de thorax voltrekken zich om momentane bewegingsassen waarvan de richting grotendeels bepaald wordt door de vormgeving van de gewrichten aan de dorsale kant van de thorax. Het is dan ook interessant om te kijken wat er gebeurt aan de ventrale zijde waardoor we mogelijk de vorm van het cartilago costalis kunnen verklaren. We beschrijven dit weer alleen voor de tweede en de achtste rib. De tweede rib maakt ten opzichte van T2 een beweging naar ventraal, lateraal en craniaal waarbij de bewegingen naar ventraal en craniaal veel groter zijn dan de bewegingen naar lateraal. Aangezien het sternum mee beweegt in de ventrale en craniale beweging hoeft het cartilago geen kompenserende beweging te maken naar lateraal. Echter tijdens een elevatiebeweging om een as die het meest gerepresenteerd wordt door de transversale as zal er een achteroverkanteling (de craniale zijde van de costae naar de binnenzijde van de thorax) aan het ventrale ribuiteinde plaatsvinden ten opzichte van het sternum. Het cartilago costalis van de tweede rib zal dus hier met name een achterover-kanteling van deze rib ten opzichte van het sternum op moeten vangen (fig. 18).

12 Figuur 18 De achteroverkanteling van het sternum op hoog thoracaal nivo in sagittaal aanzicht. De achtste rib maakt een beweging ten opzichte van T8 naar dorsaal craniaal lateraal waarbij de bewegingen naar craniaal lateraal het grootst zijn. De beweging naar craniaal behoeft geen kompensatie omdat het sternum ook naar craniaal verplaatst. De beweging naar lateraal heeft echter wel een kompensatie nodig omdat bij een direkte rechtlijnige onvervormbare verbinding van het uiteinde van de rechter en linker achtste rib aan het sternum, de beweging naar lateraal alleen maar gekompenseerd zou kunnen worden door het breder worden van het sternum, iets wat onmogelijk lijkt. De beweging naar lateraal treedt op omdat de bewegingsas niet door de ventrale verbinding van het cartilago aan het sternum loopt, maar omdat deze as er relatief ver boven langs loopt. Als de bewegingsas wel door deze verbinding zou lopen dan was de flexibele verbinding niet nodig want dan zou de rib als één geheel kunnen bewegen. Het cartilago costalis van de onderste ribben vangt dus door middel van de hoek in het verloop van het cartilago de laterale verplaatsing op die bij de inspiratie optreedt (fig. 19). Figuur 19 Kompensatie van de laterale verplaatsing van de laag thoracale ribben door het cartilago bij rotatie om de laag thoracale as.

13 Konklusies Na evaluatie van de beschreven theorie kunnen de volgende konklusies getrokken worden. 1. Het is te eenvoudig om te denken dat bij een bicondylair gewricht de bewegingsas door het midden van de beide convexiteiten van de verschillende verbindingen loopt. 2. De ribbewegingen zijn niet in groepen in te delen, maar er is een bewegingsverloop van craniaal naar caudaal waarbij de craniaal gelegen ribben meer in ventraal craniale richting en de caudaal gelegen ribben meer in lateraal craniale richting verplaatsen tijdens de inspiratie. 3. Het GRC van het costotransversale gewricht is in de concaviteit gelegen voor wat betreft de lager gelegen ribnivo's. 4. De laag thoracale ribben roteren om een as door het caput costae die in transversale projektie gerepresenteerd wordt als een sagittale as, maar die een verloop heeft van ventraal craniaal naar dorsaal caudaal. 5. Het cartilago costalis lijkt, vanwege de grote vormveranderingen die in dit weefsel plaats kunnen vinden vergeleken met botweefsel, in zijn huidige vorm te zijn neergelegd om de opgedrongen grote bewegingsmogelijkheid van de ribben ten opzichte van het sternum mogelijk te maken tijdens in- en expiratiebewegingen van de thorax. Klinische relevantie Teneinde klinische bevindingen tijdens bijvoorbeeld rompbeweging, ademhaling goed te kunnen interpreteren, is kennis omtrent bewegingskwaliteiten van de ribben onontbeerlijk. De ribben samen met het sternum en thoracale wervelkolom kunnen beschouwd worden als een gesloten kinematische keten. Bewegingsstoring van een van de geledingen zal hierom kunnen leiden tot een storing van de gehele keten. In dit model is de thoracale wervelkolom opgevat als een star lichaam. Het mag duidelijk zijn, dat in latere beschouwingen dit moet worden vervangen door bewegende eenheden om te kunnen komen tot meer gedetailleerde beschrijvingen van de ribbewegingen op zich en de genoemde gesloten kinematische keten in het bijzonder. De beschreven liggingen van de gemiddelde rotatieassen van de ribben, welke qua richting per nivo verschillen, moeten in ogenschouw genomen worden indien om welke reden dan ook besloten wordt, de costovertebrale en costotransversale gewrichten te mobiliseren. Literatuurlijst 1. Andriacchi, T., Shultz, A.B. A model for studies of mechanical interactions between the human spine and rib cage. J. Biomechanics Vol. 7, p , Augustus, A., White, Manonar, Panjabit Clinical biomechanics of the spine Philadelphia, Lippincott, M. 3. Cunningham. Cunningham's textbook of anatomy Eleventh edition, 1979, Oxford Universitypress. 4. Freeman, M.A.R. Adult Articular Cartilage Second edition edited by M.A.R. Freeman Pitman medical England, Gaskell, D.V. and Webber, B.A. Fysiotherapie bij longziekten De Tijdstroom, Lochem, 4e druk, Williams, P.L. and Warwick, R. 36th edition, Gray's Anatomy; Edinburg, Churchill Livingstone, nd edition, Kapandji, I.A. The physiology of the joints Churchill Livingstone, Londen, 8. Lanz, V. und Uachmuth Praktische Anatomie Zweiterband Siebter teil,

14 1982. Springer Verlag Berlin 9. Netter, F.H. The Ciba collection of medical illustrations Vol 7, Respiratoiri system Frank H..Natter m.p.ciba, Oonk, H.H.N. Osteo en arthrokinematika Stichting Haags Tijschrift voor Fysiotherapie Den Haag 1985 ll. Rasch, P.J. and Burke, R.K. Kinesiology and Aplied Anatomy The science of human motion Fifth edition Lea Febriger Philadelphia 12. Riezebos, C.J.W. Beperkt Bewegen Een literatuurstudie naar het morfologisch substraat van de bewegingsbeperking. Haagse Academie voor Fysiotherapie, Rozendal, R.H. Inleiding in de kinesiologie van de mens. Stam technische boeken, Culemborg, 3e druk, Steindler, A. Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions Thomas books, 1977.