Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: Chondromalacie patellae Jaargang: 6 Jaartal: 1988 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: Chondromalacie patellae Jaargang: 6 Jaartal: 1988 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Chondromalacie patellae Chris Riezebos Aad Lagerberg In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw observaties dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoordformulier. Het gaat ons met name om door U zelf verrichte observaties. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren op het antwoordformulier. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde observaties worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding Chondromalacie betekent letterlijk vertaald kraakbeen verweking. De term chondromalacie patellae wordt in de 'para'-medische praktijk echter veelvuldig gebruikt als benaming voor het verschijnsel van retropatellaire pijn. Dat een dergelijke direkte relatie tussen kraakbeenveranderingen en pijnklachten niet gelegd kan worden, blijkt uit onderzoek waarin zowel patiënten werden aangetroffen met de bedoelde pijnklachten met aantoonbare kraakbeenlaesies, als ook patiënten, met identieke klachten, doch zonder kraakbeenveranderingen (5). Terzijde kan nog opgemerkt worden dat de pijnuiteraard nooit door een kraakbeenlaesie zelf veroorzaakt kan worden. Kraakbeen wordt immers in het geheel niet geïnnerveerd. Het klinische beeld Het klinische beeld van ventrale kniepijn zal een ieder direkt herkennen. De meeste patiënten vertellen een verhaal van een sluipend beginnende pijn zonder direkt aanwijsbare aanleiding zoals een val of een ander trauma. Het op- en aflopen van trappen verergert de klachten, evenals hurken en fietsen. De pijn kan optreden tijdens deze aktiviteiten maar meer karakteristiek zijn de klachten na inspanning. Zwelling is meestal niet aanwezig. Een ander veel voorkomend fenomeen is de zogenaamde theaterknie. Kingma beschrijft dit verschijnsel als volgt: "De patiënt heeft, na lang zitten met gebogen knie, de imperatieve drang de knie te strekken. Lang zitten in een auto of theater is daardoor bijna onmogelijk. Vaak kiest de patiënt een stoel aan het begin van de rij, zodat hij met gestrekte benen kan zitten" (6). Aetiologische faktoren In de literatuur worden een groot aantal oorzakelijke faktoren voor chondromalacie patellae genoemd. Alhoewel al de genoemde factoren in vele opzichten van elkaar verschillen is er ook een overeenkomst. Steeds stelt men een te grote belasting van het kraakbeen van de knieschijf verantwoordelijk voor het ontstaan van de fibrilaties van het kraakbeen. Enkele voorbeelden van veel genoemde oorzaken zijn: een direct trauma, mal-alignment van het extensor-apparaat. incongruentie van het patello-femorale gewricht, overgewicht van de patiënt en dysplasie van de tuberositas tibiae (3,4,6,7,8). Nog afgezien van het feit dat het merkwaardig is dat het kraakbeen van de met de patella artikulerende delen van het femur niet eveneens dergelijke veranderingen vertoont - patella en femur drukken immers even hard op elkaar - is er via vele onderzoeken aangetoond dat juist het ontbreken van belasting van het kraakbeen aanleiding vormt tot het ontstaan van dergelijke veranderingen (2,9). Kinematica van het patello-femorale gewricht a. homo- en heterolateraal bewegen Indien het kniegewricht in extensie staat, maakt het caudale deel van het kraakbeen op de patella kontakt met het ventro-craniale deel van het kraakbeen op het femur (figuur 1). In de uiterste

3 flexiestand is de situatie precies omgekeerd: het craniale deel van het kraakbeen op de patella maakt kontakt met het dorsocaudale deel van het kraakbeen op het femur (figuur 2). Figuur 1. Kontaktarealen op patella en femur in strekstand van de knie. Figuur 2. Kontaktarealen op patella en femur in buigstand van de knie. Als kontaktarealen zich op een dergelijke manier verplaatsen, spreken wij van "heterolateraal bewegen". Een bekend voorbeeld van een heterolateraal bewegend gewricht is het art. temporo-mandibularis, het kaakgewricht (1). Het bewegingsverloop tussen femur en patella is daarmee fundamenteel verschillend van dat tussen femur en tibia. In het tibio-femorale gewricht is sprake van "homolateraal bewegen". Aan de hand van een eenvoudig gewrichtsmodel kunnen we het verschil tussen een homo- en heterolateraal bewegend gewricht demonstreren. Het model bestaat in essentie uit een cirkelvormige kop en kom. Concentrisch om de middelpunten van kop en kom liggen twee cirkelbogen welke de verzameling momentane draaipunten voorstellen, de centroden. Wanneer de kop-centrode zuiver wordt afgerold over die van de kom, ontstaat, afhankelijk van de de centroden, een beweging tussen kop en kom welke een kombinatie is van rollen en schuiven. Figuur 3 toont een homolateraal bewegend gewricht. Hierin verplaatst het kontaktareaal zich, vanuit de startpositie, zowel op de "kop als op de kom naar rechts. De draaipunten (centroden) bevinden zich tussen het middelpunt en het kraakbeenoppervlak van de kop in. Figuur 4 toont een heterolateraal bewegend wricht. De lengte van de gewrichtsprofielen kop en kom zijn even groot gehouden als die figuur 3. In dit gewricht verplaatst het kontaktareaal zich, vanuit de startpositie, op de kom naar links, doch op de kop naar rechts. De draaipunten (centroden) bevinden zich tussen de middelpunten van kop en kom in. Een vergelijking van beide gewrichten leert het volgende: - in beide gevallen is sprake van een rolbeweging naar rechts en een schuifbeweging naar links; - in het homolateraal bewegende gewricht is de rolkomponent groter dan de schuifkomponent, de kop eindigt rechts op de kom;

4 - in het heterolateraal bewegende gewricht is de schuifkomponent groter dan de rolkomponent, de kop eindigt links op de kom; - de hoekuitslag in het heterolateraal bewegende gewricht is, bij gelijke grootte van de gewrichtsvlakken, groter dan die in het homolateraal bewegende gewricht (90 c.q. 60 ). De manier van bewegen getoond in figuur 3 komt overeen met de wijze waarop tibia en femur zich ten opzichte van elkaar verplaatsen. Figuur 4 toont de wijze waarop patella en femur ten opzichte van elkaar bewegen. Figuur 3. Homolateraal bewegend gewricht. Vijf opeenvolgende posities vanaf begi- tot eindstand worden weergegeven. Hoekuitslag 60. Figuur 4. Heterolateraal bewegend gewricht. Vijf opeenvolgende posities vanaf begi- tot eindstand worden weergegeven. Hoekuitslag 90.

5 b. funktiestoringen Een funktiestoring in een gewricht kan op de volgende, in principe identieke, wijzen gedefinieerd worden: 1. Onder een funktiestoring in een gewricht verstaan we een verandering in de positie van de momentane draaipunten (centroden) bij gelijkblijvende grootte van de gewrichtsprofielen. 2. Onder een funktiestoring in een gewricht verstaan we een verandering in de verhouding tussen rollen en schuiven bij gelijkblijvende grootte van de gewrichtsprofielen. 3. Onder een funktiestoring in een gewricht verstaan we een verandering in de verhouding tussen hoekstandverandering (van de botelementen) en verplaatsing (van de kraakbeenkontakten) bij gelijkblijvende grootte van de gewrichtsprofielen. In het model wordt een funktiestoring gesimuleerd door, bij gelijkblijvende grootte van de gewrichtsprofielen, de centroden te verplaatsen naar de gewrichtspleet toe c.q. van de gewrichtspleet af. De wijze waarop een funktiestoring in beide gewrichtstypen zich manifesteert verschilt. In figuur 5 zijn de centroden van het homolateraal bewegende gewricht (zie figuur 3) naar de gewrichtspleet toe verplaatst, in figuur 6 van de gewrichtspleet af. Figuur 5. Funktiestoring van een homolateraal bewegend gewricht. Verplaatsing van de draaipunten naar de gewrichtspleet toe. Hoekuitslag 40. Figuur 6. Funktiestoring van een homolateraal bewegend gewricht. Verplaatsing van de draaipunten van de gewrichtspleet af. Hoekuitslag 67.

6 In figuur 7 zijn de centroden van het heterolateraal bewegende gewricht (zie figuur 4) naar de gewrichtspleet toe verplaatst, in figuur 8 van de gewrichtspleet af. Figuur 7. Funktiestoring van een heterolateraal bewegend gewricht. Verplaatsing van de draaipunten naar de gewrichtspleet toe. Hoekuitslag 77. Figuur 8. Funktiestoring van een heterolateraal bewegend gewricht. Verplaatsing van de draaipunten van de gewrichtspleet af. Hoekuitslag 50. Bij het vergelijken van de vier situaties valt het volgende op: a. Bij een homolateraal bewegend gewricht en een verplaatsing van de centroden naar de gewrichtspleet toe: - wordt de rolkomponent groter; - neemt de hoekuitslag af (60 c.q. 40 ); - wordt een deel van het gewrichtsvlak van de kop niet meer belast. b. Bij een homolateraal bewegend gewricht en een verplaatsing van de centroden van de gewrichtspleet af: - wordt de schuifkomponent groter; - neemt de hoekuitslag toe (60 c.q 67 ) - wordt een deel van het gewrichtsvlak van de kom niet meer belast.

7 c. Bij een heterolateraal bewegend gewricht en een verplaatsing van de centroden naar de gewrichtspleet toe: - wordt de rolkomponent groter: - neemt de hoekuitslag af (90 c.q. 77 ); - wordt een deel van het gewrichtsvlak van de kom niet meer belast. d. Bij een heterolateraal bewegend gewricht en een verplaatsing van de centroden van de gewrichtspleet af: - wordt de schuifkomponent groter; - neemt de hoekuitslag af (90 c.q. 50 ); - wordt een deel van het gewrichtsvlak van de kop niet meer belast. In tegenstelling tot het homolateraal bewegende gewricht neemt de bewegingsuitslag in het heterolateraal bewegende gewricht dus in beide gevallen af: zowel bij een verplaatsing van de centroden naar de gewrichtspleet toe, als er van af. In de getoonde modellen wordt voor de duidelijkheid steeds de kop bewogen ten opzichte van een relatief stilstaande kom. Precies hetzelfde gebeurt indien de kom bewogen zou worden ten opzichte van een relatief stilstaande kop. Bij de kopbewegingen spreken we van rollen en schuiven, bij de kombewegingen van schommelen en glijden. Principieel bestaat hiertussen geen verschil. c. klinische konsekwenties De in principe uit te oefenen kracht tijdens de mobilisatie in elk der vier beschreven funktiestoringen wordt schematisch aangegeven in de figuren Met nadruk willen wij erop wijzen dat de mobiliserende kracht wordt uitgeoefend met de bijbehorende kanteling en gelijktildig met de eo ekt. Het wel gedurende het gehele bewegingstrajekt. Het mobiliseren in de eindstand van een gewricht is naar onze mening volstrekt zinloos. Er is immers bij een funktiestoring geen sprake van een plotselinge blokkade van het gewricht maar juist van een geleidelijk "uit het spoor lopen" (fig. 5-8). Er zal dan ook over het gehele bewegingstrajekt moeten worden bijgestuurd. Probleemstelling Hiervoor zijn een aantal basale gewrichtsmodellen besproken. Het vervaardigen van een gedetailleerd model van het funktie-gestoorde patello-femorale gewricht is op dit moment niet mogelijk. De volgende problemen zijn op dit moment namelijk nog niet opgelost: - is er sprake van een buigprobleem, van een strekprobleem of van beide? - is er sprake van een verplaatsing van de centrode naar de gewrichtspleet toe, van de gewrichtspleet af, of komen beide voor? De volgende theoretische overwegingen zouden eerst empirisch moeten worden getoetst. 1. Bij het vastlopen van de patella tijdens extensie van de knie zou een "katrolprobleem" moeten ontstaan. Dit berust op het volgende. Bij het strekken van de knie trekt de M.quadriceps femoris via de patella aan de tibia. Indien de patella voortijdig zou vastlopen op het femur trekt deze spier echter niet meer aan de tibia doch, via kapsel en banden tussen patella en femur, aan het femur zelf. In dat geval zal de aktieve extensiemogelijkheid van de knie kleiner zijn dan de passieve. Bij het passief doorbewegen van de tibia "plooit" de patellapees terwijl de patella in zijn ten opzichte van het femur beperkte positie blijft staan. 2. Bij het vastlopen van de patella naar flexie zou een beperking van de flexie van het kniegewricht te verwachten zijn. 3. Het bijsturen van de beweging van de patella behoort de klachten momentaan te doen verminderen. Echter, of de schommelkomponent moet worden vergroot of de glijkomponent is niet duidelijk, noch of dit dient plaats te vinden tijdens strekken, buigen of beide bewegingen van de knie. Het vergroten van de glijkomponent kan plaatsvinden door bijvoorbeeld tijdens aktief strekken van de knie druk uit te oefenen op het caudale deel van de patella, dus op de patellapees. Het vergroten van de schommelkomponent kan plaatsvinden door bijvoorbeeld tijdens het strekken druk uit te oefenen op het craniale deel van de patella. (Voor het buigen geldt het omgekeerde: vergroten van de glijkomponent door druk op de craniale zijde van de patella, vergroten van de schommelkomponent door druk op de caudale zijde).

8 LITERATUUR 1. Backelandt C. Het kaakgewricht, een bewegingsanalyse. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie 5_, nr.2. p (1987). 2. Benist G. Arthrosis deformans. Utrecht, School voor Manuele Therapie (1980). 3. Cailliet R. Kniepijn. Lochem, De Tijdstroom. 4. Ficat R. et al. Chondromalacia patellae; a system of classification. Clin. Orth. and Rel. Research, oct. 1979, 44, p Goodfellotf J. et al. Patellofemoral joint mechanics and pathology. Journal of bone and joint surgery, vol. 586 p (1976). 6. Kingma M. Nederlands Leerboek der Orthopaedic Utrecht, Bohn, Scheltema & Holkema. (1982). 7. Harar B. Chondromalacia of the patella in Chinese. Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 57A, p (1975). 8. Smillie I. Diseases of the knee joint. London, Churchill & Livingstone (1980). 9. Trueta J. Studies of the development and decay of the human frame. London, William Heinemann Medical Books Ltd. (1968). De hierboven geschetste problemen kunnen met behulp van Uw waarnemingen belangrijk worden verduidelijkt. Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk het hieronder staande observatieformulier voor 1 September 1988 aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking. OBSERVATIE-LIJST: Chondromalacie patellae 1. De observaties werden verricht bij... patiënten. 2 a. Bij... patiënten was de pijn het hevigst tijdens trap op lopen. b. Bij deze patiënten (2 a) verminderde de pijn of nam de aktieve bewegingsuitslag toe bij druk op de craniale zijde van de patella tijdens het aktief strekken van de knie in... gevallen. c. Bij deze patiënten (2 a) verminderde de pijn of nam de aktieve bewegingsuitslag toe bij druk op de caudale zijde van de patella tijdens het aktief strekken van de knie in... gevallen. d. Bij deze patiënten (2 a) werd een katrol-probleem gevonden (=passieve extensie groter dan aktieve extensie) in... gevallen. 3 a. Bij... patiënten was de pijn het hevigst tijdens trap af lopen. b. Bij deze patiënten verminderde de pijn of nam de aktieve bewegingsuitslag toe bij druk op de craniale zijde van de patella tijdens het aktief buigen van de knie in... gevallen. c. Bij deze patiënten verminderde de pijn of nam de aktieve bewegingsuitslag toe bij druk op de caudale zijde van de patella tijdens het aktief buigen van de knie in... gevallen. d. Bij deze patiënten werd een beperkte knieflexie gevonden in... gevallen. Ook indien U niet alle vragen heeft beantwoord, of de observaties aan b.v. een enkele patiënt kon verrichten, wordt U van harte uitgenodigd Uw observaties in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB Den Haag (Een postzegel plakken is dus niet nodig). Wilt U uw antwoorden toelichten? Graag!