Auteur(s): Leseman, S.G.J.M., Faber, H. Titel: McConnell: oude wijn Jaargang: 13 Jaartal: 1995 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): Leseman, S.G.J.M., Faber, H. Titel: McConnell: oude wijn Jaargang: 13 Jaartal: 1995 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 McCONNELL: OUDE WIJN I Stephan Leseman, Fysiotherapeut, t Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Herre Faber, Bewegingstechnoloog, Voorburg S.G.J.M. Leseman H. Faber n de bestrijding van patello-femorale pijnklachten binnen de fysiotherapie is in korte tijd een nieuw concept erg populair geworden: het McConnell-programma voor patellofemorale pijn. Centraal in dit programma staan het 'repositioneren' van de patella door middel van een tapebandage, het rekken van de laterale bindweefselstrukturen rond de patella en selektieve spiertraining van de m. vastus medialis obliquus. In dit artikel wordt nader ingegaan op dit nieuwe concept. De theorie van McConnell Patello-femorale pijnklachten worden volgens de Australische arts Jenny McConnell veroorzaakt door chondromalacie patellae (1,2). Voor het verklaren van het ontstaan van chondromalacie patellae beschrijft McConnell een krachtenspel rond de patella, waarbij de baan welke de patella tijdens bewegen beschrijft, wordt bepaald door de diverse strukturen rond de patella. De patella wordt volgens McConnell in een normale situatie tijdens extensie van de knie door het laterale retinaculum en de tractus iliotibialis, welke tezamen de laterale strukturen genoemd worden, naar lateraal getrokken. Deze lateraalwaartse verplaatsing wordt begrensd door het mediale retinaculum van de knie en de m. vastus medialis obliquus (1). Een tweede factor welke volgens McConnell voor een lateraalwaartse verplaatsing van de patella zorgt is de zogenaamde 'Qhoek', de hoek welke gevormd wordt tussen de werklijn van de m. quadriceps en een lijn in het verlengde van de patella-pees (figuur 1). Figuur 1. De Q-hoek. Een verstoring van deze krachten zal de patella teveel naar lateraal doen verplaatsen, waardoor deze een ander 'glijpatroon' zal vertonen dan in de ongestoorde situatie. Dit veranderde glijpatroon wordt 'malalignement' genoemd, en is volgens McConnell verantwoordelijk voor het ontstaan van chondromalacie patellae (1,2). Oorzaken van de overmatige laterale verplaatsing van de patella zijn volgens McConnell ten eerste een verkorting van de laterale bindweefselstrukturen en ten tweede een te grote Q-hoek. Hoe groter de Q-hoek, hoe groter de laterale component van de kracht welke de m. quadriceps levert, waardoor de patella naar lateraal wordt getrokken. McConnell geeft vele mogelijkheden aan voor het verstoord raken van de positionering van de patella (figuur 2).

3 De therapie voor patiënten met een chondromalacie patellae bestaat volgens McConnell uit het normaliseren van de patellapositie door het oprekken van de te strakke laterale strukturen, het tapen van de mediale zijde van de patella om overmatige lateraalverplaatsing te voorkomen en selektieve verandering van de aktivatiepatronen van de m. vastus medialis obliquus om een andere timing van kontraktie te bewerkstelligen (1,2). Figuur 2. Oorzaken van chondromalacie patellae volgens McConnell. Bedenkingen bij de therapie Zoals in de inleiding gesteld bestaat de therapie volgens McConnell uit drie hoofdzaken: 1. Het 'herpositioneren' van de patella door een tape aan te brengen mediaal van de patella. 2. Het rekken van de 'te strakke' laterale strukturen rond de patella. 3. Het veranderen van de aktivatiepatronen van de m. vastus medialis obliquus zodat deze de patella harder naar mediaal zal trekken tijdens de extensie. Ad 1. Het is zeer de vraag of het daadwerkelijk mogelijk is met een tapebandage zoals die door McConnell voorgesteld wordt het bewegingspatroon van de patella te beïnvloeden. Om hier een uitspraak over te doen volstaat een eenvoudig experiment, uitgevoerd op uw eigen knie en bestaande uit het tegenhouden van de huid op of naast de patella. Wanneer u de knie buigt of strekt zult u merken dat de patellabewegingen niet worden veranderd door het tegenhouden van de huid. De patella kan volledig vrij onder de huid doorschuiven. Dat de huid niet aan de patella vast zit is ook al merkbaar aan de gemakkelijke wijze waarop de huid rond de patella kan worden geplooid door deze op te pakken. Een op de door McConnell geadviseerde wijze aangebrachte tape zal, ongeacht de sterkte van de tape of de lijmlaag onder de tape, dan ook geen enkele invloed hebben op de patellasporing. Ad 2. Uit geen enkel ons bekend onderzoek blijkt dat bindweefsel verkort of verschrompelt. Alleen in het geval van verbranding of een trauma kan er verschrompeling van bindweefsel optreden. Een van de kenmerken van een patiënt met chondromalacie is echter dat er geen sprake is van een trauma, maar dat de klachten 'zomaar' zijn begonnen. Deze theorie over het naar lateraal verplaatsen van de patella is dus onjuist: er zijn geen te korte strukturen. Voor wat betreft het rekken van de 'te korte' laterale strukturen kan opgemerkt worden dat uit onderzoek blijkt dat het rekken van bindweefsel het weefsel niet langer maakt maar op lange termijn uitsluitend stijver (5). Dit effekt staat haaks op McConnells idee dat de patella makkelijker naar mediaal zou moeten gaan verplaatsen. Ad 3. Het is ons inziens niet waarschijnlijk dat de m. vastus medialis obliquus selectief getraind kan worden; zelfs een gedegen kennis van vorm, verloop en funktie van deze spier maken het niet mogelijk deze selectief meer of minder aan te spannen dan de andere delen van de m. quadriceps, zoals u bij uzelf

4 zult kunnen vaststellen. In dit tijdschrift is recentelijk nogmaals de mogelijkheid om door middel van spiertraining een veranderd bewegingspatroon in een gewricht te bewerkstelligen ter diskussie gesteld (3). Spieren kunnen de taak van ligamenten nooit overnemen omdat zij eenvoudigweg niet op dezelfde plaats zitten. Bovendien is het maar zeer de vraag of het sterker maken van een spier ook daadwerkelijk leidt tot het harder aanspannen van die spier bij het dagelijks gebruik. Iemand die regelmatig de mm. biceps brachii traint gaat niet met gebogen armen door het leven. McConnell geeft in haar artikel verder nog het advies om tijdens de selektieve training van de m. vastus medialis obliquus de m. vastus lateralis 'minder aktief te maken' door een strook tape op de spierbuik van de m. vastus lateralis te plakken. Uit een onderzoek naar het effekt van tapen van de m. peroneus longus (4) bleek echter dat er een, zij het minimaal, prikkelend effekt van een op de spierbuik aangebrachte tape zou kunnen uitgaan, en dus zeker geen inhiberende werking. Dit advies is dus niet in overeenstemming met de feiten. Andere overwegingen Naast bovengenoemde bezwaren tegen de therapie volgens McConnell zijn ook vraagtekens bij de theoretische onderbouwing van het concept te plaatsen. In figuur 2 is een schematisch overzicht gegeven van de oorzaken welke volgens McConnell kunnen leiden tot een lateraalverplaatsing van de patella. Deze oorzaken worden achtereenvolgens hieronder besproken. 1. Veranderingen in de femorale anteversiehoek, de tibiatordering of de plaats van de tuberositas tibiae zijn vormveranderingen van het bot. Deze kunnen slechts optreden na een trauma of chirurgisch ingrijpen. Aangezien van geen van beide sprake is bij een patiënt met chondromalacie patellae, zijn dit onzinnige verklaringen voor de 'te grote' Q-hoek. Indien uitgegaan wordt van een congenitale 'vormafwijking', is het op zijn minst merkwaardig dat pas na verloop van jaren klachten zijn ontstaan. 2. In dit tijdschrift is al meerdere malen gewezen op het feit dat bindweefselverkortingen vaak beschreven maar nooit aangetoond zijn, tenzij door verlittekening of verhitting. Omdat dit zoals gezegd bij patiënten met chondromalacie patellae niet voorkomt, kan deze verklaring naar het rijk der fabelen worden verwezen. Bovendien is het verloop van de vezels van het laterale retinaculum van de knie zodanig, dat gedurende de gehele flexie-extensie beweging er delen van het retinaculum op spanning staan. Dit komt omdat de retinaculae van de knie verantwoordelijk zijn voor de sturing van de patella gedurende deze beweging. Deze structuren kunnen dan ook gezien worden als de collaterale banden van het patello-femorale gewricht. Tijdens de beweging staan telkens andere delen van het retinaculum op spanning, en wel die delen die de ligging van het momentane rotatiecentrum bepalen. Er is dus geen sprake van dat de vezels van het retinaculum in extensie meer op spanning zouden staan dan in flexie (figuur 3). Figuur 3. Vezelrichting van het laterale retinaculum in flexie en extensie. 3. McConnell beschrijft dat een extensiebeperking in de knie te compenseren is door een vergrote dorsaalflexie in de enkel uit te voeren. Dit is inderdaad mogelijk, hoewel dit in het geval van de door McConnell als oorzaak van de extensiebeperking genoemde verkorte gastrocnemius natuurlijk wel lastig wordt. Dat het subtalaire gewricht door middel van pronatie moet bijdragen aan de dorsaalflexie in het talocrurale gewricht is echter niet erg waarschijnlijk; de bewegingsas in dit gewricht loopt voornamelijk longitudinaal, zodat er nauwelijks dorsaalflexie plaats kan vinden. 4. McConnell beschrijft dat als gevolg van overmatige pronatie in de voet een endorotatie in de knie optreedt. Aangezien in de gestrekte knie geen rotaties mogelijk zijn wordt deze rotatie overgebracht op het heupgewricht. Deze beweging in de heup kan ons inziens geen invloed hebben op de Q-hoek. Endorotatie in de heup geeft weliswaar een kleine verandering van de werklijn van de m. rectus femoris, maar niet in de werklijnen van de andere drie delen van de m. quadri-

5 ceps (deze hechten immers aan op het femur). De door de veranderde werklijn van de m. rectus femoris optredende vergroting van de Q-hoek is zelfs bij maximale endorotatie in de heup zeer gering (zie appendix). 5. Van een patella baja wordt gesproken indien de patellapees 'te kort' is, bij een 'te lange' patellapees is er sprake van een patella alta. In beide gevallen is evenals in punt 1 sprake van een aangeboren situatie, welke dan plots klachten zou geven. Dit lijkt ons niet erg waarschijnlijk. De oorzaak van een verandering in de lengte van de patellapees kan uitsluitend een trauma of een operatie zijn, hetgeen in het geval van de patiënt met een chondromalacie patellae niet aan de orde is. Een 'te kort' of 'te lang' zijn van de patellapees kan bovendien op geen enkele wijze leiden tot een verplaatsing van de patella in het frontale vlak. De patella zou hooguit om een frontale as anders gaan bewegen, maar niet om een transversale as. Er is dus geen enkele reden om aan te nemen dat een patella baja of alta kan leiden tot chondromalacie patellae. Overigens zou een 'te korte' patellapees leiden tot een knieflexiebeperking, maar ook dit fenomeen wordt bij patiënten met een chondromalacie niet gevonden. 6. Een spier kan alleen insufficiënt worden indien er sprake is van neurologische uitval of een zeer lokaal trauma. Patiënten met chondromalacie patellae zijn doorgaans geen CVA-patiënt of slachtoffer van een steekpartij in de knieregio en er is dus geen enkele aanleiding voor de m. vastus medialis om ineens slapper te worden. 7. McConnell meent in haar artikel dat toename van de reaktiekracht in het patello-femorale gewrichtspijn veroorzaakt bij chondromalacie. Dit is echter onjuist. Het op druk belaste deel van het gewricht, het kraakbeen, is immers niet geïnnerveerd (6). Het is overigens opmerkelijk dat ondanks het feit dat McConnell een opsomming geeft van mogelijke oorzaken van het ontstaan van chondromalacie patellae, de door haar voorgestelde therapie niet causaal ingrijpt, maar slechts de gevolgen tracht te bestrijden. Indien iemand van mening is dat een verkorting van de hamstrings of een overmatige pronatie van de voet de oorzaak van de patello-femorale pijnklachten is, ligt het veel meer voor de hand deze oorzaken aan te pakken. Konklusies Wij ondersteunen het idee dat chondromalacie patellae wordt veroorzaakt door een veranderd bewegingspatroon van de patella ten opzichte van het femur, zoals in dit tijdschrift al eerder uiteen is gezet (6). Het McConnell-programma voor patello-femorale pijnklachten voegt echter niets nieuws toe aan de bestaande fysiotherapeutische behandelmethoden van retropatellaire pijn. De theoretische onderbouwing van het hele concept is een verzameling van misvattingen en onjuiste gevolgtrekkingen. McConnell baseert haar theorieën op een skala aan letsels, trauma's en vormafwijkingen welke in de praktijk bij patiënten met chondromalacie patellae niet worden gevonden. Eén van de kenmerken van de patiënt met chondromalacie patellae is juist dat er buiten de pijnklachten en de kraakbeenverweking geen enkele afwijking te ontdekken is. Naast bovengenoemde bezwaren is het onmogelijk dat een volgens de methodiek van McConnell aangebrachte tape enige invloed kan uitoefenen op de bewegingen van de patella. APPENDIX De verandering van de Q-hoek bij endorotatie in het heupgewricht kan als volgt worden berekend: Bij een femurlengte van 45 centimeter verplaatst de patella in het frontale vlak slechts 1 cm naar mediaal indien er in het heupgewricht maximaal wordt geëndoroteerd. Indien wordt uitgegaan van een bestaande Q-hoek van 15 wordt in dit geval een vergroting van de Q-hoek veroorzaakt van ten hoogste 2.6. Verder geldt dat alleen de m. rectus femoris kan bijdragen aan de verandering van de Q-hoek: de mm. vastii hechten immers uitsluitend aan op het femur en zullen bij een endorotatie van het femur gewoon meeroteren. De werklijn van deze spieren ten opzichte van de patella verandert dus niet bij rotaties in de heup. Indien wordt uitgegaan van een aandeel van de m. rectus femoris in de totale krachtleverantie van de quadriceps van 25%, kan de maximale procentuele toename in de laterale ontbindingsvec-

6 tor van de kracht op de patella als volgt worden berekend: 1 4 sin 3 4 sin ( 17.6) + sin( 15) sin( 15) ( 15) 100 = 4.2% Deze 4.2 % is ons inziens niet significant, temeer omdat hier uitgegaan is van een maximale endorotatie in de heup. Hiervan zal normaliter bij het gaan geen sprake zijn. LITERATUUR 1. McConnell, Jenny The management of chondromalacia patellae: a long term solution. Australian Journal of Physiotherapy, 32-4, Vuure, Arjen van Een nieuwe en effektieve behandeling van retropatellaire pijn. McConnell Patellofemoral Course Notes, Van Der Meer, P., A. Lagerberg en H. Faber Spierversterken bij instabiliteit: zinvol? Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, nr 5: , Loos, T. en P. Boelens Het effekt van enkeltape op de beenspieraktiviteit Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, vol 94, no 5: , Woo, S.L.Y. et al. The biomechanical and biochemical properties of swine tendons; long term effects of exercise on the digital extensors. Connective Tissue Research, vol 7: , Lagerberg, A., R. Lulofs Chondromalacie patellae Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, nr 1: 22-33, 1983