Auteur(s): H. Faber, S. Leseman Titel: De trigeminusneuralgie Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): H. Faber, S. Leseman Titel: De trigeminusneuralgie Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 De trigeminusneuralgie H. Faber S. Leseman Inleiding De neuralgie van de nervus trigeminus is een aandoening waar tot nu toe noch een eensluidende verklaring, noch een afdoende behandeling voor bestaat. In dit artikel wordt getracht een verklaring voor het ontstaan van dit beeld te vinden, aan de hand waarvan een mogelijke fysiotherapeutische behandelwijze gepresenteerd wordt. Verloop en funkties De n. trigeminus, de vijfde hersenzenuw, heeft haar kerngebieden in de pons (ter hoogte van de vierde ventrikel) en de medulla oblongata. De perifere zenuw treedt uit ter hoogte van het midden van de pons en verbreedt zich bij het rotsbeenpunt tot het ganglion Gasseri. Hierna splitst de zenuw zich in twee takken: de ramus ophthalmicus en de ramus maxillaris samen met de ramus mandibularis. De geheel sensibele ramus ophthalmicus loopt door de fissura orbitalis superior naar de orbita en splitst zich dan in kleine takken. Ongeveer 0.5 cm na het ganglion Gasseri splitsen de ramus maxillaris en de ramus mandibularis zich. De geheel sensibele ramus maxillaris loopt door het foramen rotundum naar de fossa pterygopalatina, waarna ook deze zenuw zich splitst in kleinere takjes. De ramus mandibularis die zowel motorische als sensibele vezels bezit, verloopt door het foramen ovale en komt dan tussen de m. temporalis, m. masseter, mm. pterygoideus lat. en med., m. mylohyoideus en de voorste buik van de m. digastricus te liggen. Ook worden hier drie sensibele takken afgegeven. De n. trigeminus heeft dus zowel motorische als sensibele funkties: motorisch worden bovengenoemde spieren verzorgd, terwijl sensibel de huid van het aangezicht, het gebit, de bijholten, de slijmvliezen en het voorste tweederde gedeelte van de tong geënerveerd worden (1). De neuralgie De trigeminusneuralgie wordt meestal omschreven als een heftige maar kortdurende uitstralende pijn in het verloop van de zenuw, echter meestal zonder motorische uitval. De aanvallen vinden bijna altijd plaats in de onderste twee takken (rami maxillaris et mandibularis). Opvallend is dat de aanvallen goed op te roepen zijn door het stimuleren van zogenaamde "triggerpoints" en vaak geven handelingen als kauwen en het zich scheren ook provocatie van de pijnklachten. De trigeminusneuralgie wordt voornamelijk gezien bij oudere mensen, terwijl de frekwentie van de aanvallen wisselt van dagelijks tot maandelijks (3). Zoals reeds in de inleiding is vermeld, is de oorzaak van de trigeminusneuralgie onbekend: in 5% van de gevallen wordt het beeld door een neuritis of schedelbasisfraktuur veroorzaakt; de overige 95% wordt als idiopatisch of essentieel omschreven. De klachten reageren in het algemeen niet op analgetica. De overige behandeling van de aandoening kan bestaan uit het voorschrijven van anti-epileptica als Tegretol of Diphantoine, terwijl er in het verleden ook wel operatief werd ingegrepen in de vorm van het coaguleren van het ganglion Gasseri. Hierbij gingen ook altijd wat motorische vezels verloren en naast het dove gevoel in het gelaat, wat de patiënten na de operatie hielden, bleek ook de pijn na verloop van tijd weer terug te keren. Deze vorm van therapie wordt dan ook steeds minder toegepast. Mogelijke oorzaak van de neuralgie Zoals eerder in dit tijdschrift is beschreven, kan een funktiestoring van het temporo-mandibulaire gewricht ten grondslag liggen aan veel klachten in het gelaat (4). Hierna zal worden nagegaan of ook het beeld van de trigeminusneuralgie veroorzaakt zou kunnen worden door problemen in dit gewricht. Voor een uitgebreide beschrijving van de arthrokinematika van het kaakgewricht wordt verwezen naar het artikel van Backelandt, dat eerder is verschenen in dit tijdschrift (5). Hier wordt volstaan met de vermelding dat het een biconvex gewricht betreft, dat beweegt over heterolaterale kontaktarealen. In de ongestoorde situatie liggen de momentane rotatieassen van de onderkaak vrijwel geheel in het frontale vlak, ongeveer halverwege tussen het caput mandibulae en de angulus mandibulae in de buurt van de aanhechtingen van de ligg. stylomandibulare en sphenomandibulare (2,4). De n. mandibularis loopt naar de mandibula en zit hier aan vast. Bij een ongestoorde opening van de kaak verplaatst het punt waar de n. mandibularis aan de mandibula vastzit naar ventraal en een beetje naar caudaal.

3 Indien in een van de kamers van het kaakgewricht een funktiestoring bestaat waarbij de momentane rotatieassen naar craniaal zijn verplaatst, is er bij het openen van de mond sprake van een veranderde rol/schuif verhouding in de zin van een verminderde schuifcomponent. Het gevolg hiervan is dat er een beweging optreedt die, afhankelijk van de mate van verplaatsing van de momentane rotatieassen naar craniaal, steeds meer het karakter van een slipbeweging krijgt. Bij een forse verplaatsing van de rotatieas, zou er zelfs sprake kunnen zijn van homolateraal bewegen, met de fossa mandibularis, in plaats van het tuberculum articulare, als gewrichtspartner. De beweging die het aanhechtingspunt nu maakt bij het openen van de mond, is veel meer gericht naar caudaal dan in de ongestoorde situatie. Dit is een beweging in de lengterichting van de zenuwtakken van de n. trigeminus. De zenuw wordt in dit geval werkelijk op rek gebracht, iets wat normaal gesproken nooit voorkomt. Om dit fenomeen nader te bekijken is een computermodel gemaakt van een van de kamers van het gewricht, waarin diverse parameters veranderd kunnen worden (de rol/schuifverhouding, de positie van de verankering van de zenuw aan de mandibula, de lengte van de kontaktarealen etc.) Het model Als vast gegeven wordt uitgegaan van de afstand tussen de bovenste en onderste voortanden, die in een ongestoorde situatie bij volledig openen van de mond wordt gevonden (figuur 1). Figuur 1. Computersimulatie van het ongestoord bewegen van het kaakgewricht (mond-openen). 1 = maxilla 2 = mandibula 3 = zenuw Hiervoor is 61 millimeter gekozen. Vervolgens wordt de rotatieassen zover naar de gewrichtsspleet toe verlegd, dat er een zuivere slipbeweging optreedt. Nu wordt bekeken of bij opening van de mond (tot de vaste afstand tussen de tanden is bereikt) de n. mandibularis meer verlengd wordt dan in het ongestoorde model (figuur 2). Figuur 2. Computersimulatie van het openen van de mond in een gestoorde situatie. De draaipunten zijn dichter naar de gewrichtsspleet toe gebracht. Er is sprake van een zuivere slipbeweging. De zenuw moet ongeveer 10% meer verlengen dan in figuur 1.

4 Het blijkt dat indien op deze wijze bewogen wordt de zenuw ongeveer 10% meer moet verlengen dan in de ongestoorde situatie, bij maximale mondopening. Hierna worden de draaiingsassen van het model zover naar de gewrichtsspleet toe verlegd dat het gewricht zoveel rolt dat het caput mandibulae contact gaat maken met de fossa mandibularis. Nu is een situatie ontstaan waarin bewogen wordt met homolaterale contactarealen (figuur 3). Figuur 3. Computersimulatie van het openen van de mond in een gestoorde situatie. De draaipunten zijn zover naar de gewrichtsspleet toegebracht dat een zuivere rolbeweging optreedt over homolaterale kontaktarealen. De zenuw moet ongeveer 11% meer verlengen dan in figuur 1. Het kontaktareaal op de fossa mandibularis is hierbij gelijk aan het kontaktareaal op het caput mandibulae. Bij deze beweging bedraagt de verlenging van de zenuw bijna 11%, bij maximaal geopende mond. Uit beide simulaties blijkt dat bij een funktiegestoord kaakgewricht een aanzienlijk grotere verlenging van de n. trigeminus op moet treden dan in de ongestoorde situatie. Diskussie en beperkingen De hypothese dat een funktiestoring van het temporo-mandibulare gewricht ten grondslag kan liggen aan een trigeminusneuralgie wordt gesteund door de klinische waarneming dat veel patiënten een aanval kunnen couperen door de kaak naar onder/achter te duwen. Ook het feit dat aktiviteiten waarbij de kaak gebruikt wordt zoveel mogelijk vermeden worden, pleit voor een relatie tussen een funktiestoring in het kaakgewricht en de trigeminusneuralgie. De hypothese geeft echter geen verklaring voor het feit dat sommige patiënten soms maandenlang klachtenvrij zijn en daarna toch weer aanvallen krijgen. Dit is echter een algemeen probleem bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Waarom patiënten afwisselend "goede" en "slechte" dagen kunnen hebben is niet bekend. Een mogelijke verklaring voor het niet optreden van prikkelingsverschijnselen in de n. ophthalamicus kan gevonden worden in het verloop van de n. trigeminus. Omdat de n. ophthalmicus een meer horizontaal vezelverloop heeft dan de andere twee takken, vindt er hier bij een trek in het verloop van deze takken veel minder trekspanning plaats (figuur 4). Figuur 4. Schematische weergave van het verloop van de takken van de n.trigeminus. De n.opthalmicus loopt meer horizontaal dan de n. maxillaris et mandibularis.

5 Verder dient vermeld te worden dat dit model een tweedimensionale analyse is en als zodanig de deviatie van de kaak naar mediaal of lateraal in het transversale vlak niet nader bestudeert. Bij een funktiestoring in één van de gewrichtskamers van de kaak gaat de rotatieas namelijk schuin verlopen, waardoor er in dit gewricht tijdens de opening van de mond een gelijktijdige rotatiebeweging om een transversale as gaat optreden. Hierbij devieert de kaak bij openen en sluiten. In hoeverre er bij een deviatie van de kaak een nog verdere verlenging van de n. trigeminus plaats vindt, dient nader bestudeerd te worden. Niet iedere funktiestoring in het kaakgewricht gaat gepaard met een trigeminusneuralgie. Wellicht is de verklaring hiervoor te vinden in een driedimensionale analyse van het kaakgewricht. Konkluderend kan gesteld worden dat het aanbeveling verdient om bij een patiënt met een trigeminusneuralgie onderzoek naar het funktioneren van het kaakgewricht te doen. Behandeling van een funktiestoring van dit gewricht dient dan zodanig te zijn dat deze gericht is op het vergroten van de schuifcomponent naar ventraal-caudaal tijdens het openen van de mond. Voor een uitvoeriger behandeltechniek wordt verwezen naar eerder genoemde artikelen in dit tijdschrift (4,5). LITERATUUR 1. Lohman, A.H.M. Vorm en Beweging. Utrecht, Bonn, Scheltema en Holkema (1980). 2. Oonk, H.H.N. Osteo- en arthrokinematika. Weert, Henric Graaff van IJssel (1988). 3. Oosterhuis.H.J.G.H. Klinische neurologie. Utrecht, Bohn, Scheltema en Holkema (1987). 4. Riezebos, C.J.W. en J. v.d. Mey. De tenniskaak. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 3e jaargang nr. 4, blz Backelandt, C. Het kaakgewricht. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 5e jaargang nr. 2, blz