Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jrg 1998, no. 2 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): P. van der Meer, H. van Holstein Titel: Mobiliseren van het onderste spronggewricht Jaargang: 16 Jaartal: 1998 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 MOBILISEREN VAN HET ONDERSTE SPRONG- GEWRICHT P. van der Meer, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Warmond H. van Holstein, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Warmond P. van der Meer H. van Holstein Inleiding Afgelopen januari is de K.N.G.F.-richtlijn 'Acuut Enkelletsel' verschenen (2). De richtlijn voorziet in onderzoek en/of behandeling van patiënten met een letsel dat niet langer dan 6 weken geleden is opgetreden. Opvallend is dat in deze richtlijn door opsomming van allerlei behandeldoelen de kern van de behandeling onduidelijk wordt. Zinnen als: "Behandeldoelen: het bevorderen van de regionale belastbaarheid en van vaardigheden in het lopen, traplopen, werk/huishoudelijke taken en sport" doen vermoeden dat hier sprake is van allerlei op zichzelf staande doelen die los van elkaar te bezien zijn. Naar ons idee is het impliciet danwel expliciet gebruiken van de ICIDH (internationale classificatie van beperkingen, stoornissen en handicaps) daarvan de oorzaak. Sinds de fysiotherapie gebruik is gaan maken van dit classificatiesysteem is de helderheid van het vak er niet op vooruitgegaan. Wij zouden nogmaals een lans willen breken voor een benadering in de fysiotherapie die gericht is op het vinden van het achterliggende functieprobleem waar de klachten van de patiënt een logisch gevolg van zijn. Als er sprake is van een inversietrauma van de enkel dan is (in ieder geval) het lig. talofibulare anterius verstuikt. Dit verstuikte ligament heeft consequenties voor het functioneren van de enkel. Dit veranderd functioneren van de enkel is de reden waarom traplopen, lopen, sport e.d. gepaard gaan met klachten. Het lijkt dus aannemelijk om te stellen dat als het lig. talofibulare anterius hersteld is, en z'n functies weer kan uitoefenen, er geen klachten meer zullen zijn. De aandacht binnen de behandeling c.q. advisering zou dus ons inziens enerzijds moeten liggen in het waarborgen van een optimaal herstel van het lig. talofibulare anterius en anderzijds in het opheffen van de achterliggende factoren die het stuiken van de enkel "vergemakkelijken". Wat dit laatste betreft is een reeds beperkt onderste spronggewricht een duidelijk voorbeeld, zie het artikel 'Inversietrauma van de enkel' (4). Het is opvallend dat in de richtlijn 'Acuut Enkelletsel' het functieonderzoek van het onderste spronggewricht ontbreekt. Dit is misschien te verklaren met het feit dat het lig. talofibulare anterius niet over het onderste spronggewricht loopt. Naar ons idee mag onderzoek (en zonodig mobilisatie) van het onderste spronggewricht na een inversietrauma van de enkel nooit ontbreken gezien de grote kans op recidieven van dit trauma als het onderste spronggewricht beperkt is in z'n mobiliteit. Onderste sprongewricht versus bovenste spronggewricht Hoewel het lig. talofibulare anterius over het bovenste spronggewricht loopt, is juist het maken van de inversie-beweging in het onderste spronggewricht problematisch na een inversietrauma van de enkel. Vanuit de spanning die het lig. talofibulare anterius moet opnemen bij de koppeling van de exorotatie van het been met de inversie van het onderste spronggewricht is dit te begrijpen. (Voor een uitvoerige beschrijving van deze koppeling verwijzen wij naar het reeds bovengenoemde artikel.) Het onderste spronggewricht raakt in inversie-richting makkelijk beperkt na een inversietrauma van de enkel, puur vanwege het vermijden van deze beweging. Het feit dat veel mensen zeer langdurig klachten houden van de enkel na een inversietrauma ligt naar ons idee dan ook in het ontstaan van de beperkte mobiliteit in inversie-richting van het onderste spronggewricht na het trauma. Deze beperking is vervolgens weer aanleiding voor het zeer gemakkelijk opnieuw doormaken van een inversietrauma. Terzijde zei opgemerkt dat verbeteren van spierkracht (wat dit ook moge zijn) geen enkele zin heeft bij deze patiënten. Indien er bij deze patiënten E.M.G. onderzoek gedaan wordt, zullen er wellicht verschillen bestaan met het niet aangedane been. Dit is echter niet een op zichzelf staand probleem maar een logisch gevolg van het bewegingsprobleem in de enkel. Op het moment dat het onderste spronggewricht weer ongestoord functioneert zullen aan de spieren rond de enkel vanzelf weer die eisen gesteld worden die noodzakelijk zijn om weer terug te komen op het "oude" niveau. Oftewel indien de primaire functieveranderingen die verantwoordelijk waren voor de verandering in spierfunctie en spiermorfologie teniet gedaan zijn, zullen de spieren zich weer aanpassen aan de dan gevraagde eisen. Net zo goed als dat u zich niet bewust hoeft bezig te 2

3 houden met uw spijsvertering hoeft u zich niet bewust "te bemoeien" met uw spieren. Dat regelt het zenuwstelsel voor u. Kenmerken van het onderste spronggewricht Het is al meer dan 140 jaar geleden sinds Henke (1855) de botstukken van het onderste spronggewricht als één functioneel complex beschreef. In de oudere anatomieën vindt men tot dan toe voornamelijk beschrijvingen van de morfologie zonder deze in relatie te brengen met de functie. Winslow (1732) gaf als eerste aan dat flexie en extensie uitsluitend in het bovenste spronggewricht plaats vinden en de overige bewegingscomponenten van de enkel in het onderste spronggewricht. De functionele koppeling van de botstukken in het onderste spronggewricht werden door Henke aangetoond door de talus door middel van een pen op de calcaneus te fixeren, vervolgens de talus te bewegen en vast te stellen dat dit de beweeglijkheid van het cuboideum ten opzichte van de calcaneus zeer beperkte. Hij beschouwde als eerste de drie gewrichten tussen talus, calcaneus, cuboideum en naviculare als een functionele eenheid. Daarom wordt dit gewricht ook wel het art. talo-calcaneo-cuboideo-naviculare genoemd (4). Het onderste spronggewricht vormt een gesloten keten van bewegende botstukken met slechts één vrijheidsgraad. Dit betekent dat als er sprake is van een bewegingsbeperking in één van de gewrichten van de keten, de andere gewrichten in de keten eveneens beperkt zijn in hun bewegen. De functionele eenheid van het onderste spronggewricht a. Bijdrage van de gewrichtsvorm Diverse auteurs hebben de functionele eenheid van het onderste spronggewricht beschreven en tegelijkertijd geprobeerd het mechanisme hierachter te verklaren. Reeds lange tijd besefte men dat er een nauw verband moest bestaan tussen vorm en functie van de gewrichten. Men heeft in eerste instantie geprobeerd om op basis van de vorm van de gewrichtsvlakken het bewegingsmechanisme van het onderste spronggewricht af te leiden. Gezien de bewegingsvrijheden die de gewrichten afzonderlijk op grond van hun krommingen hebben, schrijven zij echter niet één beweging dwingend voor. b. Bijdrage van de ligamenten Er moeten dus andere structuren zijn die in het bewegingsmechanisme van het onderste spronggewricht een rol spelen. Huson (1) heeft aangetoond dat de bewegingskoppeling tussen de botstukken van het onderste spronggewricht alleen te begrijpen valt als de configuratie van de ligamenten in de analyse betrokken wordt. Huson maakte het mechanisme van de functionele koppeling inzichtelijk door in een skelet-banden-preparaat van de voet de dorsale banden en de kapsels van de artt. talonaviculare en calcaneocuboidea te verwijderen. Vervolgens werd een inversie-beweging uitgevoerd via de talus. De calcaneus was gefixeerd gedurende het experiment. Door het niet kunnen volgen van de beweging onstond er een a-fysiologische gapping in het art. talonaviculare optreden. Door inversie in het art. calcaneocuboidea te maken, waarbij het naviculare werd meegenomen door zijn verbinding met het cuboid, sloten de talus en het naviculare zich weer aan. Hiermee werd het belang van de ligamenten aangetoond in het doorgeven van de bewegingen tussen de botstukken van het onderste spronggewricht. Door vervolgens naar het insertie patroon, de lengten, en de vezelrichting van de ligamenten te kijken werd de functionele eenheid van het onderste spronggewricht verder inzichtelijk. Bewegingsonderzoek van het onderste spronggewricht Om snel enig inzicht te krijgen in de bewegingsvrijheid van het onderste spronggewricht in inversie-richting kan gevraagd worden of de patiënt, vanuit stand met de voeten recht vooruit wijzend, zo maximaal mogelijk op beide laterale voetranden wil gaan staan. De mate van exorotatie van het been en de mate van kanteling van de calcaneus rond een sagittale as ten opzichte van de vloer geeft een eerste indruk over de mobiliteit van het onderste spronggewricht. Daarnaast wordt duidelijk of deze eindstand pijnlijk is. Theoretisch is het mogelijk dat het onderste spronggewricht ongestoord functioneert maar dat er toch sprake is van pijn en/of verminderde mobiliteit bij deze sneltest. Als er sprake is van een verstuikt ligament talofibulare anterius zal het op spanning brengen van dit ligament pijn veroorzaken. Met het op de laterale voetrand gaan staan wordt dit ligament op spanning gebracht. Het is dus goed voor te stellen dat de patiënt om die reden slechts in geringe mate op de laterale voetrand gaat staan. Om nu te weten of er toch sprake is van een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht kan dit gewricht passief getest worden in ruglig op de bank. Deze test is als volgt uit te voeren: met één hand brengt de onderzoeker passief het onderste spronggewricht in inversie-positie via aangrijping rond de laterale voetrand, met de andere hand wordt het onderbeen distaal gefixeerd. De as waarom deze beweging plaatsvindt loopt in het descriptief anatomische assenstelsel van dorsaal-lateraal-caudaal naar ventraal-mediaal-craniaal Met deze test komt het lig. talofibulare anterius pas op spanning nadat het onderste spronggewricht in de uiterste stand

4 bevindt is gebracht. De op deze manier te maken bewegingsuitslag is te vergelijken met de uitslag in stand en tevens met de bewegingsuitslag van het onderste spronggewricht van het niet aangedane been. Mobiliseren in het algemeen Voor het kunnen uitvoeren van een mobilisatie moet op voorhand het arthrokinematische gedrag van het betreffende gewricht (in de ongestoorde situatie) bekend zijn. Uit deze informatie is af te leiden in welke richting de mobiliserende druk moet worden gegeven. Voor het kunnen analyseren van het arthrokinematische gedrag is de volgende kennis noodzakelijk: -a- hoe zijn de gewrichtsvlakken gekromd; -b- wat is de richting van de rotatieas van de te mobiliseren beweging; -c- waar ligt de rotatieas ten opzichte van de kromtemiddelpunten van kop en kom. Bij een functie-gestoord gewricht is er sprake van een verandering in de verhouding van rollen en schuiven (kop) of schommelen en glijden (kom). Oftewel er is sprake van een verandering in de positie van de momentane rotatieassen. Met mobilisatie wordt gepoogd de rotatieassen weer terug te brengen naar hun oude posities. Bij de practische uitvoering van de mobilisatie is het verder van belang om de posities van de gewrichtsvlakken in de ruimte te kennen. De mobiliserende druk zal namelijk altijd evenwijdig aan het gewrichtsvlak gericht moeten zijn. Figuur 1. Rotatieassen van het art. talocalcaneare (t.c), art. talonaviculare (tn) en het art. calcaneocuboidea (cc), craniaal en lateraal aanzicht. Naar van Langelaan. (3) De rotatieassen van het onderste spronggewricht Men heeft bij het mobiliseren van het onderste spronggewricht te maken met drie gewrichten. (Eigenlijk met vier, maar tussen naviculare en cuboideum vindt er nagenoeg geen beweging plaats.) Elk gewricht heeft z'n eigen rotatieas (fig 1.). Deze rotatieassen zijn bepaald door van Langelaan. (3) De rotatieas van het art. talocalcaneare loopt van dorsaal-lateraal-caudaal naar ventraal-mediaal-craniaal. De assen van de artt. talonaviculare en calcaneocuboidea staan nagenoeg in het sagittale vlak. Er worden assen gevonden voor deze twee gewrichten met een lichte component naar lateraal danwel met een lichte component naar mediaal. De rotatieassen voor deze twee gewrichten lopen van dorsaal-lateraal(mediaal)-caudaal naar ventraal-mediaal(lateraal)- craniaal. De hoofdrichting is dus van dorsaal-caudaal naaar ventraal-craniaal. De as van het art. calcaneocuboidea loopt het steilst van beide. Mobiliseren van de inversie in het onderste spronggewricht Bij de mobilisatie is uitgegaan van het rechter onderste spronggewricht. De aangegeven richtingen van de arthrokinematische bewegingen én ook de richting van de mobiliserende druk zijn gerelateerd aan het descriptief anatomische assenstelsel. Voor alle gewrichten geldt dat de rotatieas ligt tussen het contactpunt en het kromtemiddelpunt van convex. Dit betekent dat er sprake is van homolaterale contactareaalverplaatsingen en van een rol en schuif danwel schommel en glij met een gelijke draaiingszin. 4

5 Mobilisatie van calcaneus t.o.v. talus Het talo-calcaneare gewricht bestaat uit een voorste en achterste gewrichtskamer waarbij de voorste gewrichtskamer vaak verdeeld is in twee facetten. (figuur 2) De krommingen van de gewrichtsvlakken: -achterste kamer: calcaneus convex, talus concaaf -voorste kamer: calcaneus concaaf, talus convex De rotatieas voor dit gewricht bevindt zich tussen beide kamers in en is gericht van dorsaal-lateraal-caudaal naar ventraal-mediaalcraniaal. (figuur 1) Arthrokinematische bewegingen (richting t.o.v. de descriptief anatomische vlakken!): -achterste kamer: rol naar mediaal en in lichte mate naar dorsaal en craniaal schuif naar lateraal en in lichte mate ventraal en caudaal -voorste kamer: schommel naar mediaal en in lichte mate naar dorsaal en craniaal glij naar mediaal en in lichte mate naar dorsaal en craniaal Figuur 2. Onderaanzicht van de talus en bovenaanzicht van de calcaneus. Vrij naar Huson. (1) De patient ligt in buiklig op de bank met een 90 gebogen knie. De behandelaar zit op de bank en het rechter onderbeen van de patient bevindt zich voor de borst. De rechter hand omvat de voet vanaf lateraal. De middelvinger bevindt zich lateraal-ventraal op de calcaneus zo dicht mogelijk bij de voorste kamer. De duim bevindt zich mediaal op de calcaneus op het sustentaculum talare calcanei. (Zo dicht mogelijk bij de achterste kamer.) De linker hand omvat de beide malleoli en talus en fixeert de talus en onderbeen. De inversiebeweging wordt ingezet door druk van de rechter handpalm, pink en ringvinger. (U moet er vooral goed op letten dat u geen bewegingen in het bovenste spronggewricht opdringt.) Tijdens de inversie geeft de duim schuifdruk met name naar lateraal en in lichte mate naar ventraal en caudaal. De middelvinger geeft glijdruk naar mediaal en licht naar dorsaal en craniaal (figuur 3).

6 Figuur 3. Mobilisatie van het art. talocalcaneare. Mobilisatie van het naviculare t.o.v. de talus Het gewrichtsvlak van het art. talonaviculare staat in de anatomische stand min of meer in het frontale vlak. De krommingen van de gewrichtsvlakken: de talus is convex gekromd en het naviculare concaaf. De rotatieas bevindt zich in het caput tali en is gericht van dorsaal-lateraal(mediaal)-caudaal naar ventraalmediaal(lateraal)-craniaal. (fig. 1) Arthrokinematische bewegingen: -schommel naar mediaal-caudaal en in lichte mate naar ventraal-(dorsaal) -glij naar mediaal-caudaal en in lichte mate naar ventraal-(dorsaal) De uitgangshouding, bewegingsinzet en fixatie zijn gelijk als bij het art. talocalcaneare. De wijsvinger van de rechter hand bevindt zich nu echter craniaal-dorsaal-lateraal op het os naviculare zo dicht mogelijk bij de gewrichtsspleet. Tijdens de inversie geeft de wijsvinger in eerste instantie glijdruk met name in mediale en caudale richting en in lichte mate naar ventraal en vervolgens in mediale-caudale en dorsale richting. Mobilisatie van het cuboideum t.o.v. de calcaneus Het art. calcaneocuboidea is een zadelgewricht. Er is sprake van twee, onder een hoek van ongeveer 90 ten opzichte van elkaar gelegen, tegengestelde krommingen. De convexe kromming op de calcaneus loopt ruimtelijk met name van lateraal naar mediaal. De concave kromming staat hier haaks op. Het cuboideum is allicht tegengesteld gekromd. Ruimtelijk staat het gewrichtsvlak in de anatomische stand min of meer in een frontaal vlak. Tijdens inversie in het onderste spronggewricht hebben we te maken met de convexe kromming van de calcaneus en de convave kromming van het cuboideum. De rotatieas bevindt zich nagenoeg in het sagittale vlak waarbij z'n richting van caudaal-lateraal(mediaal)- dorsaal naar craniaal-mediaal(lateraal)-ventraal is (figuur 1). Arthrokinematische bewegingen: -schommel naar mediaal-caudaal en in lichte mate naar ventraal-(dorsaal) -glij naar mediaal-caudaal en in lichte mate naar ventraal-(dorsaal) De uitgangshouding, bewegingsinzet en fixatie zijn gelijk als bij de andere twee gewrichten. De wijsvinger van de rechter hand bevindt zich nu craniaal-dorsaal-lateraal op het cuboideum zo dicht mogelijk bij de gewrichtsspleet. Tijdens de inversie geeft de wijsvinger in eerste instantie glijdruk met name in mediale en caudale richting en in lichte mate naar ventraal en vervolgens in mediale-caudale en dorsale richting. 6

7 Mobilisatie van de drie gewrichten van het onderste spronggewricht in één handgreep Als het practisch mogelijk is, heeft het mobiliseren tegelijkertijd van alle gewrichten van de keten de voorkeur. De mobiliserende druk per gewricht blijft qua richting allicht gelijk aan de boven beschreven richtingen. De uitgangshouding is identiek als bij de vorige handgrepen. De linker duim bevindt zich mediaal op de calcaneus ter hoogte van het sustentaculum talare calcaneï. De linker middelvinger bevindt zich lateraalventraal op de calcaneus zo dicht mogelijk bij de voorste kamer van het art. talocalcaneare. De rechter hand benadert de voet van lateraal waarbij de wijsvinger craniaal over het naviculare en het cuboideum wordt geplaatst. De duim rust op de voetzool. De bewegingsinzet vindt plaats door de rechter handpalm, pink, ringvinger en middelvinger. Ter fixatie van het onderbeen kan deze geklemd worden tussen de linker onderarm en zij van de behandelaar. Tijdens de inversie-beweging wordt er door de rechter wijsvinger glijdruk gegeven op zowel het cuboideum als naviculare. In eerste instantie is de druk gericht naar mediaal-caudaal en in lichte mate naar ventraal en bij het volgen van de beweging naar mediaal-caudaal en dorsaal. De linker duim geeft schuifdruk op de calcaneus met name naar lateraal en in lichte mate naar ventraal en caudaal (voor de achterste kamer van het art. talocalcaneare). De linker middelvinger geeft glijdruk naar mediaal en in lichte mate naar dorsaal en craniaal (voor de voorste kamer van het art. talocalcaneare). (figuur 4) Figuur 4. Mobilisatie van alle gewrichten van het onderste spronggewricht tegelijkertijd. LITERATUUR 1. Huson A. Een ontleedkundig functioneel onderzoek van de voetwortel. (diss.) Rijks Universiteit Leiden (1961) 2. KNGF-Richtlijn Acuut Enkelletsel Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, vol. 108, no.1, (1998) 3. Langelaan E. van A kinematical analysis of the tarsal joints. (diss.) Rijks universiteit Leiden (1983) 4. Riezebos C., Lagerberg A. Inversietrauma van de enkel. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jrg. (1998), no.1, pp. 16 t/m 47.