Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16 e jrg 1998, no. 2 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): Frank van de Beld Titel: De frozen hip Jaargang: 16 Jaartal: 1998 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 DE FROZEN HIP Frank van de Beld Frank van den Beld, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Zoetermeer Inleiding I n onderstaand artikel wordt de lezer een uitgewerkte casus voorgelegd. Het betreft een 62-jarige man (foto 1) die zich in oktober 1997 bij de fysiotherapeut meldt. Foto 1. De gepresenteerde patiënt. Anamnese De patient klaagt over stijfheid rond de heupen die zich voordoet tijdens diverse aktiviteiten. De klachten openbaarden zich omstreeks juli Reeds vóór die tijd merkte de patient dat hij, zittend op een stoel, zijn benen niet meer over elkaar kon leggen en dat hij moeite had om op zijn fiets te stappen. Het linker been kon niet meer over het zadel gezwaaid worden. In augustus 1996 ging de patient met de VUT. Dat bracht met zich mee dat persoonlijke bezittingen van zijn werkplek naar huis gebracht moesten worden. Aangezien zich hieronder grote en zware voorwerpen bevonden en de patient gebruik maakte van het openbaar vervoer, heeft hij in die periode nogal veel gesjouwd. Ter compensatie heeft hij, zoals hij zelf aangeeft, "scheef" moeten lopen. Korte tijd daarna zakte hij af en toe door zijn linker heup, hetgeen met enige pijn gepaard ging. (In de discussie wordt dit verschijnsel nader verklaard) Vanaf dat moment is hij met kleine passen gaan lopen omdat hij bang was te vallen. In september 1996 is er een röntgenfoto van de heupen gemaakt. De uitslag daarvan luidde: geen significante arthrose; verder geen bijzonderheden. In de periode hieropvolgend is de patiënt elders onder fysiotherapeutische behandeling geweest, alwaar men een bursitis subtrochanterica links vaststelde. Deze behandelingen hebben geen resultaat opgeleverd. Eind 1996 waren de klachten in de linker heup duidelijk afgenomen, maar kreeg de patient last van zijn rechter heup. Ook nu zakte hij af en toe door zijn rechter heup en was bang om te vallen. Zijn looppatroon bleef zoals het was. Langzamerhand is het fenomeen "door zijn heup gaan" verdwenen. De huidige klachten zijn: - moeilijk iets van de grond kunnen oprapen - niet met normale snelheid en normale paslengte kunnen lopen - moeilijk de trap op en af gaan - moeilijk kunnen opstaan uit een stoel; moet zich daartoe opdrukken met zijn handen - wordt 's nachts wakker met vermoeide benen 2

3 - onmogelijk om in stand een broek aan te trekken (geringe actieve flexie, zie foto 2) - onmogelijk om op zijn buik te liggen - moeilijk op gang kunnen komen - geringe pijnklachten aan de dorsale zijde van de rechter patella, met name tijdens het lopen. Foto 2. De maximale actieve flexie vóór de behandeling. Onderzoek In het algemeen geven alle in de heup actief uitgevoerde bewegingen een gevoel van stijfheid. De adductie is, actief en passief uitgevoerd, beiderzijds afwezig. De endorotatie, exorotatie, flexie en abductie zijn in beide gevallen, zowel rechts als links, gering. Vanuit de neutrale positie is de extensie links, actief en passief afwezig. Rechts wordt de neutrale positie actief en passief niet eens bereikt. Het rechter been blijft dus voortdurend in een geflecteerde positie. In het rechter kniegewricht is er sprake van een geringe extensiebeperking. Het onderzoek van de wervelkolom en de sacroiliacale gewrichten brengt geen bijzonderheden aan het licht. Er is geen sprake van spierzwakte. De functionele activiteiten die onder het hoofdstukje "anamnese" zijn genoemd, worden traag en met zichtbaar veel moeite uitgevoerd. De patiënt loopt met de gang van Duchenne, met name tijdens de standfase op het rechter been. Tijdens het lopen komt de hiel van de ene voet niet voorbij de tenen van de andere voet. Dit wordt getoond op foto 3. De paslengte links is even groot als rechts. De patient loopt met licht geflecteerde knieën. Foto 3. De paslengte vóór de behandeling. Interpretatie anamnesegegevens De vraag die uit de anamnese naar voren komt is: waarom zakte de patient af en toe door zijn heup en meette hij zich dientengevolge door angst om te vallen een ander looppatroon aan? Wat is de uiteindelijke oorzaak daarvan? Het feit dat er sprake geweest zou zijn van een bursitis is op zich geen aanleiding om "door de heup te gaan". In de pathofunctioneel-morfologische benadering van klachten is een bursitis het gevolg van een functiestoring in de gewrichtsbeweging. Deze functiestoring zou langzamerhand ontstaan kunnen zijn in de periode voordat de patiënt met kleine passen ging lopen. In die periode kwamen immers al enkele bewegingsbeperkingen aan het licht.

4 Interpretatie onderzoekgegevens Aan de hand van de bevindingen uit het onderzoek kan gesteld worden dat er sprake is van bewegingsbeperkingen. Deze zijn met name ontstaan vanaf het moment dat de patiënt door zijn heup ging; vanaf dat moment heeft hij immers zijn looppatroon gewijzigd, en dat gedurende ruim een jaar! Het behoeft weinig betoog dat de patiënt zowel met het linker- als rechter been kleine passen neemt, ondanks het feit dat de klacht aanvankelijk alleen links aanwezig was. Ofschoon tijdens het lopen slechts een beweging van het been in het sagittale vlak wordt waargenomen, betekent dit geenszins dat er alleen extensie en flexie in de heupgewrichten plaatsvindt. Ten eerste roteert het bekken tijdens het lopen voortdurend min of meer in het transversale vlak ten opzichte van de benen; er is dus tevens sprake van endo- en exorotatie. Ten tweede "wijst" het acetabulum naar ventraal-lateraal-caudaal. Op basis daarvan gaat de flexie gepaard met enige exorotatie/adductie en de extensie met endorotatie/abductie. De gevonden bewegingsbeperkingen zijn in dit licht bezien dan ook wel te verklaren. Daarnaast heeft de patient vele jaren een zittend beroep gehad, wandelde wel eenmaal per week, maar was de laatste tientallen jaren niet op een andere wijze lichamelijk actief. Ook deze bewegingsarmoede kan debet zijn aan de gevonden beperkingen. Het looppatroon volgens Duchenne is bij de patiënt functioneel. Normaal gesproken vindt er tijdens de standfase adductie en eversie in respectievelijk heup en voet van het standbeen plaats. Op deze wijze kan het lichaamszwaartepunt boven het steunpunt gebracht worden. Aangezien de adductie afwezig is kan de patiënt tijdens de standfase het lichaamszwaartepunt alleen boven zijn voet brengen door romp en bekken als het ware over de heup te brengen. Op foto 4 doet hij dit in een statische positie. Foto 4. Door afwezigheid van adductie in de heup moet de patiënt tijdens de standfase romp en bekken als het ware 'over' de heup brengen, teneinde het lichaamszwaartepunt boven de voet te krijgen. Ofschoon het rechter been in een schuine positie staat ten opzichte van de omgeving, heeft deze positie niets te maken met adductie. Rechter been, bekken en romp zijn min of meer "en bloc" rechtsom geroteerd ten opzichte van de voet. Volledigheidshalve moet opgemerkt worden dat de patiënt het lichaamszwaartepunt tijdens het lopen op een andere wijze boven het steunpunt brengt. Het rechter been blijft dan in verticale positie en romp en bekken roteren vanaf achteraanzicht rechtsom. Er vindt dan enige abductie in de rechter heup plaats, alsmede enige lateraalflexie naar rechts in de wervelkolom. Het Duchenne fenomeen kan overigens ook voorkomen als er tevens of alleen sprake is van zwakke abductoren. Door "over te hellen" over de heup van het standbeen wordt het lichaamszwaartepunt van romp en bekken buiten de heup gebracht, op basis waarvan niet de abductoren, maar de adductoren moeten contraheren. Bij de patient is er overigens geen sprake van abductorenzwakte. Het lopen met lichte knieflexie en de afwezige extensie in de heup zijn aan elkaar gerelateerd. Door de knieën te flecteren kan bij afwezige extensie het lichaamszwaartepunt tijdens het lopen toch boven het steunpunt gebracht worden. Doordat in de loop der tijd de knie-extensie licht beperkt is geworden, is ook het bewegingstraject van de patella ten opzichte van het femur afgenomen. Diagnose Er is sprake van bewegingsbeperkingen in de heupgewrichten. De oorzaak hiervan is het niet meer volledig gebruik gemaakt hebben van principiëel wel aanwezige 4

5 bewegingsuitslagen in de diverse bewegingsrichtingen. Dit heeft veranderingen in het sturend ligamentair stelsel en in de gewrichten tot gevolg. De beweging in het gewricht wordt dan niet meer optimaal gestuurd. Er is dan sprake van een functiestoring. In een functiegestoord gewricht is de positie van het momentane rotatiecentrum veranderd ten opzichte van de positie die tijdens het ongestoord functioneren ingenomen werd. Behandelplan Het zal duidelijk zijn dat tijdens de behandeling getracht moet worden de functiestoring op te heffen. Dit komt neer op het terugbrengen van het momentane rotatiecentrum naar de oorspronkelijke positie. Het resultaat hiervan is een afname van de bewegingsbeperking. Behandeling De behandeling vond plaats door het toepassen van driedimensionale arthrokinematische mobilisatietechnieken. Uitgangspunten hierbij zijn: a) toepassen in een zo groot mogelijk bewegingstraject van het functiegestoorde gewricht. b) de pijngrens mag niet overschreden worden. Resultaten Als het behandelingsresultaat beoordeeld wordt aan de hand van het opnieuw meten van bewegingsuitslagen blijkt dat deze bij drie bewegingsrichtingen toegenomen zijn. De endorotatie is in beide heupen met o toegenomen en de exorotatie met ongeveer 5-10 o. Voorts is de flexie, met name actief uitgevoerd, toegenomen. Funktioneel gezien kan de patiënt echter wél veel meer dan voorheen: Foto 5. De paslengte na de behandeling (statisch moment). - loopt met grotere passen, zie foto 5 (statisch moment) - kan weer iets van de grond oprapen - kan weer komen tot hurkzit - kan weer de trap op en af - kan zich weer omdraaien in bed - wordt niet meer 's nachts wakker met vermoeide benen - kan weer staande een broek aantrekken (toegenomen flexie, zie foto 6) Foto 6. De maximale actieve flexie na de behandeling. - staat op van stoel of bed zonder zich op te drukken - kan weer zittend zijn benen over elkaar leggen en in die positie lange tijd verblijven; het "standbeen" is daarbij 90 o geflecteerd - kan weer op zijn buik liggen.

6 Discussie Na een aantal behandelingen zijn de adductie, extensie en abductie niet toegenomen. In de loop der jaren is in diverse artikelen in dit tijdschrift duidelijk gemaakt dat het niet belasten van gewrichtskraakbeen arthrose tot gevolg heeft. 2 Ofschoon niet röntgenologisch bewezen, kan het dan ook niet anders dan dat er bij de patiënt sprake is van arthrose, die slechts gedeeltelijk reversibel bleek. De nog steeds aanwezige startklachten maken deze stelling geloofwaardiger. Uit het gegeven dat de patiënt geen pijn heeft blijkt dat er bij hem geen relatie is tussen arthrose en pijnklachten. Het feit dat de patiënt grotere passen kan maken is te verklaren op basis van toename van de endorotatie en exorotatie. De nog steeds aanwezige gang van Duchenne blijft daarbij een noodzakelijk kwaad, aangezien de patiënt nog steeds niet kan adduceren. De toegenomen endorotatie staat de patiënt toe zijn benen weer over elkaar te leggen. In het heupgewricht van het bovenste been vindt hiertoe o.a. endorotatie plaats, en geen adductie. 2 De overige verbeteringen die de patiënt in het dagelijks leven ervaart kunnen naast de bovengenoemde toegenomen bewegingsuitslagen enerzijds gebaseerd zijn op inmiddels mogelijke compensatiemechanismen en anderzijds wellicht op een afgenomen defence musculaire. Het "door de heup gaan" is als volgt te verklaren. Normaalgesproken staat op ieder moment tijdens een beweging de reactiekracht in het gewricht loodrecht op het contactpunt. 1 Als er sprake is van een functiegestoord gewricht zijn de sturende ligamenten fysisch slap. Zij leveren dan onvoldoende spanning. De reactiekracht staat dan niet meer loodrecht op het contactpunt, tengevolge waarvan het gewricht "uitglijdt" (instabiel gewricht). De patient kan nu beter uit de voeten dan voorheen. Toch zal hij hoogstwaarschijnlijk niet meer de oude worden. De huidige bewegingsbeperkingen zijn uiteindelijk een produkt van een tientallen jaren relatief inactieve levenswijze, waaraan opgedrongen arbeidsomstandigheden mede debet zijn. Zoals een frozen shoulder ontstaat door immobilisatie van de schoudergordel, om welke reden dan ook, zo kan met evenveel recht gesproken worden van een frozen hip. Ook in dat gewricht kunnen er, zoals uit deze casus blijkt, forse bewegingsbeperkingen aanwezig zijn. Staat de frozen shoulder op de lijst "langdurige fysiotherapie", de frozen hip zou daar zeker ook op moeten voorkomen, want na 9 behandelingen is een "bevroren" heup doorgaans niet "ontdooid". LITERATUUR 1. Riezebos C., Lagerberg A., Kistemaker D. Het functiegestoorde gewricht. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie,15e jrg. no. 4 (1997) 2. Riezebos C., Lagerberg A., Krijgsman F., Koes E. Vorm, functie en arthrosis van het heupgewricht. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 9e jrg. no. 3( 1991) 6