Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 15 jrg 1997, no.64 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: Ergonomie van de werkbladdikte en nek-schouderklachten Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 ERGONOMIE VAN DE WERKBLAD-DIKTE EN NEK- SCHOUDERKLACHTEN Chris Riezebos, Vakgroep Beweging & Analyse, Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool Aad Lagerberg, Vakgroep Beweging en Analyse, Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool C. Riezebos A. Lagerberg Ergonomie is afgeleid van de griekse woorden "ergon" (arbeid/werk) en "nomos" (wetmatigheid). Inleiding Hoofdstukken uit ergonomische literatuur welke handelen over het bewegingsapparaat kenmerken zich over het algemeen door afbeeldingen waarin van vele onderdelen van het lichaam de gemiddelde afmetingen worden gegeven. De betekenis van deze afmetingen voor het functioneren van iemand in een concrete (werk)situatie blijft daarbij meestal onderbelicht. De analyse van de interactie tussen het bewegende individu en zijn omgeving ontbreekt vrijwel geheel. In een dik handboek ergonomie (5) van 1874 pagina's komt slechts één hoofdstukje van 19 bladzijden voor (dat is dus ongeveer 1% van het totale boek) waarin zowel het tillen, het zittend werken als het hanteren van gereedschappen sumier worden beproken. De overige 1854 pagina's gaan over andere (overigens zeer lezenswaardige) zaken, die met houding en beweging niets te maken hebben. Veel verder dan wat vage concepties over "goede" en "slechte" werkhoudingen gaan ergonomische beschouwingen meestal niet. Wat er nu precies zo "goed" is aan een bepaalde houding of wat er nu zo "fout" aan is, blijft steken in oppervlakkigheden als de hoogte van de belasting (de "te grote krachten") of de constatering dat er sprake is van asymmetrische belasting. Als er al aandacht aan de werkhouding wordt geschonken gaat het meestal om expliciet of impliciet vermelde normen als: "heupen, knieën en enkels "behoren" 90 gebogen te zijn in de zithouding", "de rug moet "recht" zijn", "het hoofd rechtop". Wat hieraan nu zo goed is wordt nergens door onderbouwd. Schrijnend wordt het pas wanneer mensen worden gewezen op hun "verkeerde" houding, terwijl over het hoofd wordt gezien dat de werkplek deze houding dwingend voorschrijft. In plaats van deze mensen "goed te leren zitten" lijkt een aanpassing van de werkplek meer op zijn plaats. Een voorbeeld van het bovenstaande (en van toepassing op dit artikel) wordt gegeven in figuur 1 (uit "De menselijke maat, een studie over de relatie tussen gebruiksmaten, menselijke afmetingen, bewegingen en handelingen (1) ". De vrije ruimte tussen bovenbeen en onderkant van het werkblad "behoort" kennelijk minimaal 20 cm te bedragen. De dikke rand onder de tafel (vlak bij de romp) maakt deze eis bijna ridicuul. Welke rol de dikte van het werkblad hierbij speelt wordt niet besproken. De consequentie van de (riante) vrije beenruimte-eis voor de positie van de armen blijft geheel in het duister. Wel laat een wat nauwkeuriger beschouwing van deze afbeelding zien dat de bovenarmen in anteflexie zijn geplaatst. Tevens is te zien dat de bovenarmen van de zittende persoon wel heel kort zijn getekend. We komen hier later op terug.

3 Figuur 1. Overgenomen uit De menselijke maat, een studie over de relatie tussen gebruiksmaten, menselijke afmetingen, bewegingen en handelingen (1). In dit artikel proberen wij aan de hand van een veel voorkomend probleem bij het zittend werk - het te dikke werkblad - aan te geven op welke wijze hierdoor klachten aan het bewegingsapparaat kunnen ontstaan. Vervolgens wordt een suggestie gedaan ten aanzien van de behandeling. Tot slot worden enkele adviezen gegeven voor wat betreft aanpassing van de werkplek. Definities en termen In figuur 2 worden een aantal voor dit betoog relevante maten en afstanden getoond met de bijbehorende namen. Het begrip "werkblad" wordt zeer ruim opgevat: tafels, bureau's, werkbanken zowel als lopende banden worden hiertoe gerekend. Wij beperken ons bij de analyse tot horizontaal geplaatste werkbladen. Figuur 2. 1 = zithoogte 2 = schouderhoogte 3 = onderbladhoogte 4 = bovenbladhoogte 5 = beenruimte 6 = werkbladdikte Voor de analyse is onder andere gebruik gemaakt van het computer programma "Mannequin". De mensfiguren hebben lichaamsverhoudingen en -afmetingen welke (gemiddeld) in werkelijkheid ook voorkomen. Lichaamstype, land van herkomst en dergelijke kunnen vrij gekozen worden. De maximale bewegingsuitslagen in de gewrichten zijn overeenkomstig die welke (gemiddeld) in werkelijkheid voorkomen. De mensfiguren zijn drie-dimensionaal, kunnen drie-dimensionaal bewogen worden en kunnen vanuit iedere gewenste hoek worden bekeken. Werkbladdikte, zithoogte, beenruimte en armposities Om enig inzicht te verkrijgen in de interactie tussen zithoogte, bovenbladhoogte, beenruimte en

4 armposities beschouwen we in eerste instantie enkele situaties waarbij de dikte van het werkblad nog geen rol speelt. Met andere woorden: het werkblad wordt als uiterst "dun" beschouwd. In figuur 3a zit iemand aan een voor haar te hoog werkblad. De zithoogte is normaal voor deze persoon. Wanneer deze werkneemster de bovenarmen ontspannen langs de romp zou willen laten afhangen, zouden in dit geval de onderarmen onder het werkblad uitkomen. Hiervoor zijn twee eenvoudige oplossingen: het werkblad lager stellen (figuur 3b) en/of de stoel hoger zetten (figuur 3c). In het laatste geval is een voetensteun overigens wel nodig. (Op de mogelijke oplossingen door middel van verandering van de armposities komen we later terug). Figuur 3. Verklaring in de tekst. Vervolgens beschouwen we dezelfde persoon die nu op een voor haar te lage stoel zit. De werkbladhoogte is voor haar normaal (figuur 4a). Ook hierbij zien we dat, indien deze persoon de bovenarmen ontspannen langs de romp zou willen laten afhangen de onderarmen onder het werkblad zouden uitkomen. In vergelijk met het vorige voorbeeld valt het verschil in beenruimte op. In figuur 3a is deze riant terwijl in figuur 4a de beenruimte uiterst beperkt is. Dit laatste maakt het dan ook niet mogelijk om (net als in figuur 3b) het werkblad te laten zakken: de benen zouden er doorheen steken (figuur 4b). De simpele oplossing in dit voorbeeld is natuurlijk het vergroten van de zithoogte door het hoger zetten van de stoel (figuur 4c). De vraag bij deze wat triviale voorbeelden is: wat is er nu eigenlijk zo erg aan een te hoge bovenbladhoogte of aan een kleine zithoogte. Het antwoord hierop is gelegen in de noodzakelijke armposities die in beide gevallen moeten worden ingenomen (op de beenruimteproblematiek komen we later terug).

5 Figuur 4. Verklaring in de tekst. In figuur 5 wordt getoond wat de consequenties zouden zijn van een te grote bovenbladhoogte (a) en van een te lage zithoogte (b) indien de werkneemster de bovenarmen ontspannen langs de romp zou willen laten afhangen. Er is in beide gevallen sprake van een te geringe schouderhoogte (2 in figuur 2). De ellebogen en polsen zouden in dat geval sterk geflecteerd moeten worden (de polsen zelfs extreem) om iets van het werkblad te kunnen oppakken. Voorwerpen die wat meer naar achter op het werkblad liggen kunnen zelfs geheel niet worden bereikt. Het is niet zo verwonderlijk dat deze (min of meer denkbeeldige compensatie) in de praktijk zelden of nooit wordt gezien. Figuur 5. Verklaring in de tekst. Wat mensen in dergelijke situaties wèl doen wordt weergegeven in figuur 6. De armen worden naar opzij en/of naar voren toe opgetild om de onderarmen boven het werkblad te positioneren. Dit gebeurt zowel bij (figuur 6a) een te grote bovenbladhoogte met een normale zithoogte (overeenkomstig met figuur 3a), als bij (figuur 6b) een normale bovenbladhoogte met een te lage zithoogte (overeenkomstig figuur 4a). Immers, in beide gevallen is er een te geringe schouderhoogte aanwezig. Later in dit artikel zullen wij ingaan op de spier- en gewrichtsproblematiek die het gevolg kunnen zijn van dit voortdurend in geheven positie verkeren van de armen.

6 Figuur 6. Verklaring in de tekst. In figuur 7 wordt een praktijksituatie getoond van het werken aan een lopende band. De dikte van de band (het werkvlak) valt duidelijk op. De geabduceerde positie van de arm is goed zichtbaar. De dikte van het werkvlak is als volgt van invloed op de armposities en de beenruimte c.q. de beenposities. Figuur 7. Armposities en been ruimte bij een veel te dik werkblad (lopende band). Let op de abductiepositie van de arm Figuur 8a laat ter vergelijk iemand zien die werkt aan een dun werkblad met een voor haar zodanige verhouding tussen bovenbladhoogte en zithoogte dat de bovenarmen ontspannen langs het lichaam kunnen afhangen. De voeten kunnen hierbij gemakkelijk naar voren (mits voldoende ruimte aanwezig is) of naar achteren worden geplaatst. Wanneer het werkblad veel dikker zou zijn (figuur 8b) kan de zithoogte van in figuur 8a niet gehandhaafd worden. De bovenbladhoogte is in beide gevallen gelijk, doch de onderblad hoogte is bij het dikke werkblad geringer dan bij het dunne blad. Bij eenzelfde zithoogte zouden de bovenbenen dan ook door het blad heensteken (figuur 8b). Het lager zetten van de stoel zou in dit geval geen oplossing bieden: de knieën zouden (bij een ongewijzigde positie van de onderbenen) nog steeds door het werkblad heensteken (figuur 8c).

7 Figuur 8. Verklaring in de tekst. Pas wanneer de werkneemster bij de lagere zithoogte de voeten naar voren zou verplaatsen (als die ruimte aanwezig is figuur 9a) of naar achteren (figuur 9b) zouden de bovenbenen onder het werkblad gebracht kunnen worden. In beide gevallen komen de onderarmen weer te laag uit en zouden (denkbeeldig) door het werkblad heensteken (figuur 9a en b). In feite is er nu opnieuw sprake van een niet goed afgestelde verhouding tussen zithoogte en bovenbladhoogte, geheel overeenkomstig de situatie als eerder weergegeven in figuur 4. Echter in dit geval wordt het probleem veroorzaakt door de dikte van het werkblad. De oplossing van het buigen van ellebogen en polsen zoals eerder getoond in figuur 5 zijn hierbij, zoals gezegd, geen reële opties. De enige oplossing voor de werkneemster is het heffen van de armen (figuur 9c). Deze armpositie wordt dus afgedwongen door de dikte van het werkvlak. Tegelijkertijd ontstaat, tengevolge van de door het dikke werkblad afgedwongen lage zithoogte, de eis om de voeten naar voren (figuur 9a) of naar achteren (figuur 9b) te plaatsen. Het probleem hierbij is dat het bijzonder lastig is van de positie in figuur 9a te gaan "verzitten" naar die van figuur 9b (en vice versa): de voeten zouden "door de vloer heen moeten" als alleen in de knieën zou worden gebogen en gestrekt. (Het geworstel (roteren van de bovenbenen om de lengte-as) om de voeten te verplaatsen bij het zitten in te krappe collegebankjes met veel te weinig beenruimte zullen vele van U zich ongetwijfeld herinneren). Figuur 9. Verklaring in de tekst.

8 Het verhogen van het werkblad bij dezelfde zithoogte als in figuur 8b is ook geen oplossing. Dit wordt getoond in figuur 10. In figuur 10a wordt ter vergelijk dezelfde denkbeeldige situatie weergegeven als in figuur 8b waarbij de zithoogte zodanig is dat de schouderhoogte voldoende is om de bovenarmen ontspannen te laten afhangen. Door de dikte van het werkblad zouden de benen nu door het blad heensteken. In figuur 10b wordt getoond wat het effect is van het verhogen van de onderbladhoogte (verhogen van het werkblad). De beenruimte neemt hierbij weliswaar toe, doch de onderarmen zouden in dat geval weer (denkbeeldig) door het werkblad heensteken: de schouderhoogte wordt immers geringer door het verhogen van het blad. Ook in dit geval wordt de werkneemster door de dikte van het werkblad gedwongen de armen te heffen (figuur 10c). Figuur 10. Verklaring in de tekst. Mensen die niet aan een werkblad zitten, kiezen vaak voor zitten met over elkaar geslagen benen. (De redenen hiervoor laten we hier verder buiten beschouwing). Bij het werken aan een (horizontaal geplaatst) werkblad gebeurt dit vrijwel nooit. Dat komt omdat in dat geval gekozen zou moeten worden voor een zeer grote beenruimte. In principe kan dit bereikt worden door het lager zetten van de stoel en of het hoger stellen van het werkblad. In beide gevallen neemt hierdoor de schouderhoogte echter zoveel af dat de armen relatief ver zijwaarts moeten worden geheven, hetgeen het werk over het algemeen vermoeiender en/of onhandiger maakt. In figuur 11a wordt getoond dat het zijwaarts heffen van de armen bij over elkaar geslagen benen en een zeer dun werkblad al in relatief hoge mate nodig is. De benodigde beenruimte bedraagt in zo n geval (overeenkomstig met de eis zoals gegeven in figuur 1) inderdaad in de orde van grootte van zo'n 20 cm. Om deze redenen was het ook nodig in figuur 1 de bovenarmen zo kort te tekenen. Bij een dik werkblad (figuur 11b) moet de armheffing nog veel meer plaatsvinden, aangezien de schouderhoogte dan nog geringer is.

9 Figuur 11. Met over elkaar geslagen benen zitten aan en horizontaal werkblad gaat noodzakelijkerwijze gepaard met een abductiestand van de armen. Of het werkblad nu dun is (a) of dik (b). In welke mate personen meer of minder hinder ondervinden van een werkplek in het algemeen en van de dikte van het werkblad in het bijzonder wordt mede bepaald door de lichaamsbouw. Als illustratie hiervan worden twee personen getoond van gelijke lichaamslengte doch verschillende lichaamstypen. Het blijkt (maar dat had U natuurlijk al verwacht) dat magere mensen een grotere beenruimte ter beschikking hebben (figuur 12a) dan relatief zwaar gebouwde personen (figuur 12b). Waarmee we vooral niet willen suggereren dat dan bij sollicitaties maar naar de lichaamsbouw zou moeten worden gekeken. Het aanpassen van de werkplek aan de werknemer lijkt meer op zijn plaats dan het aanpassen van de werknemer aan de werkplek. Figuur 12. De beenruimte is afhankelijk van de lichaamsbouw. Bij magere personen (a) is de beenruimte groter dan bij gezette individuen (b). Behalve het heffen van de armen wordt nog een compensatiemogelijkheid veelvuldig in de praktijk gezien. Deze wordt weergegeven in figuur 13a. De werkneemster stelt de stoel hoger, schuift vervolgens de stoel naar achteren, neemt plaats op "het puntje van de stoel" en laat de bovenbenen schuin naar

10 voren en omlaag over de voorrand van de stoel "afhangen". Op deze wijze wordt de schouderhoogte vergroot (door het vergroten van de zithoogte) terwijl de benen door de schuine positie toch min of meer onder het werkblad geplaatst kunnen worden. De armen behoeven hierbij slechts weinig of niet geheven te worden. Een gevolg hiervan is wel dat voorwerpen die zich wat verderaf van de persoon op het werkblad bevinden slechts bereikt kunnen worden door de armen nu voorwaarts te heffen (figuur 13b). Voorwerpen die relatief dichtbij liggen kunnen echter bij deze compensatie-zithouding gemakkelijk gehanteerd worden. Figuur 13. Compensatiehouding bij een te dik werkblad (a). Voor het bereiken van meer naar achteren gelegen objecten moeten de armen voorwaarts geheven worden. In figuur 14 worden twee werkneemsters getoond die deze compensatie gebruiken. Hieruit wordt tevens duidelijk dat de rugleuning hierbij in het geheel niet kan worden gebruikt. Op zich is dat niet zo'n probleem. Al eerder werd in dit tijdschrift (2) betoogd dat een rugleuning vrijwel nooit steun geeft aan de rug, behalve in een achterovergeleunde positie (pas dan immers projecteert het deelzwaartepunt van romp-hoofd-armen achter de draaiingsassen van de wervelkolom). Deze laatste houding komt over het algmeen in werksituaties niet voor. Figuur 14. Praktijkvoorbeelden van de compensatiehouding als getoond in figuur 13.

11 Het aan deze werkneemsters "aanleren" van een "goede" zithouding (achterin de stoel, rechtop, tegen de rugleuning, heupen, knieën en enkels 90 gebogen enz.) zou in dit verband ongeveer hetzelfde zijn als iemand met een steentje in zijn schoen uitleggen dat hij niet goed loopt en hem vervolgens de "juiste" afwikkelbeweging van de voet demonstreren in plaats van het steentje te verwijderen. Een laatste, tamelijk rigoureuze compensatiemogelijkheid wordt gegeven in figuur 15: staan in plaats van zitten lost alle problemen op, doch is (wellicht) vermoeiender. Figuur 15. De ultieme compensatie voor het te dikke werkblad: staan. Uit het voorgaande is hopelijk gebleken dat armposities en beenruimte aan elkaar gekoppeld zijn en gerelateerd zijn aan de verhouding tussen bovenbladhoogte en zithoogte (welke mede bepaald wordt door de dikte van het werkblad). Toch blijkt in de praktijk dat bij klachten van mensen over "te weinig beenruimte" (figuur 16a) bij ergonomen en ARBO-functionarissen de sterke neiging bestaat om de werkbladhoogte te vergroten (figuur 16b). Dan zouden de (al enigermate geheven armen) echter niet boven het werkblad uitkomen (figuur 16b). De werknemer zou de armen dan nog veel verder moeten heffen, waardoor het werk aanzienlijk vermoeiender en onhandiger wordt. Om dit probleem op te lossen zet de werknemer dan ook, als reactie op de aangebrachte "verbetering", intuitief zijn stoel weer hoger (figuur 16c) en constateert dat het verhogen van het werkblad nog niet voldoende is geweest. Dit proces kan zich in principe net zolang herhalen (figuur 16d) tot de werknemer op de 2e verdieping is aangeland en bemerkt dat het nog steeds niet helpt.

12 Figuur 16. Interactie tussen zithoogte, beenruimte, werkbladdikte en armpositie. Het verhogen van het werkblad is volkomen zinloos. Verdere verklaring in de tekst. Armpositie, klachten en therapie Uit een enquête welke wij hielden onder 17 werkneemsters die werkten aan de lopende band zoals getoond in de figuren 7 en 14 bleek het volgende. Vijftien van de zeventien ondervraagden (88%) hadden klachten van het bewegingsapparaat. De lokalisatie van de klachten wordt getoond in figuur 17. Figuur 17. Localisatie van de klachten bij 15 werkneemsters aan een te dik werkblad. (Sommigen gaven op meerdere plaatsen klachten aan). Let op de hoge mate van voorkomen van klachten in het nek-schoudergebied. Hieruit blijkt dat dertien van deze vijftien werkneemsters (87%) klachten hadden van nek en schouders (het totaal aantal lokalisaties is groter dan vijftien omdat verschillende werkneemsters op meerdere plaatsen klachten aangaven). Er was geen duidelijk links-rechts verschil aan te geven in het nek-schoudergebied. Dit is wellicht te verklaren uit de aard van het werk dat tegelijkertijd een geheven positie van beide armen nodig maakte. De uitwendige belasting van de werkzaamheden is buitengewoon gering: met de ene hand wordt een stapeltje van vier koekjes in een papieren cupje gedaan dat in de andere hand wordt gehouden. Het volle cupje wordt op op de lopende band geplaatst. De lopende band maakt het (uiteraard) niet mogelijk met de onderarmen op het werkblad te steunen: de armen moeten voortdurend met spierkacht zijwaarts worden geheven. In dit verband is een onderzoek van Chaffin (1973, in (5) ) illustratief. Deze onderzoeker onderzocht hoe lang vijf gezonde jonge mannen de armen (statisch) zijwaarts geheven konden houden. De resultaten worden getoond in figuur 18. Een abductiestand van 30 kan gedurende meer dan een uur worden volgehouden. Bij grotere abductiestanden wordt deze tijd zeer snel aanzienlijk korter. (De tijden wer-

13 den bepaald aan de hand van frequentie-shifts in het EMG-signaal en de subjectieve pijngewaarwording van de proefpersonen). Figuur 18. Naar Chaffin (in (5) ). Verband tussen de mate van abductie en de tijd gedurende welke deze positie (statisch) gehandhaafd kan worden. Nader onderzoek bij de werkneemsters aan de lopende band leerde dat er een zekere trainingsperiode van dagen tot weken nodig was voordat men in staat was het inpakwerk gedurende langere tijd (twee tot drie uur) continu vol te houden. (Een van de auteurs van dit artikel was al na ongeveer een kwartier nauwelijks meer in staat het werk vol te houden). Dit trainingseffect berust, behalve op het verkrijgen van vaardigheid in het werk, tenminste voor een deel op de adaptatie van het aantal in serie geschakelde sarcomeren van de nekschoudermusculatuur die de arm in de geheven positie houdt (m.trapezius, m. levator scapulae, m.supraspinatus etc.). Deze spierverkortingen zijn, net als die van sporters, uitermate nuttig en moeten vooral niet bestreden worden (3). Dankzij deze aanpassingen zijn deze werkneemsters, bij armheffingen van 30 en meer, in staat twee tot drie uur achtereen te werken. Dat is ongeveer twee tot drie keer zo lang als als de door Chaffin onderzochte groep gezonde jonge mannen. Dat deze vrouwen hierbij klagen over pijn en vermoeidheid in de nek-schouderregio is in dat verband niet iets waar we ons over moeten verbazen. Verbazend is het feit dat ze überhaupt in staat zijn dag in dag uit dit werk te verrichten, al is het met pijn. Een tweede effect van het voortdurend met geheven armen moeten werken is het ontstaan van bewegingsbeperkingen in de gewrichten van de schouder(gordel). De mechanismen welke hierbij een rol spelen zijn recentelijk in dit tijdschrift uitvoerig besproken (4). Gewrichten worden functiegestoord (beperkt beweeglijk) naar richtingen die gedurende langere tijd achtereen niet worden gebruikt. Het is daarbij in principe niet van belang of deze (relatieve) immobilisatie wordt opgelegd door een mitella, een gipsverband of door de werksituatie. In figuur 19 wordt schematisch weergegeven wat het gevolg is van het voortdurend in geheven positie verkeren van de arm. Figuur 19a toont ter vergelijk de ongestoorde afhangende arm. In deze positie is verdere adductie in het glenohumerale gewricht niet of nauwelijks mogelijk: het gewricht verkeert al vrijwel in de eindstand. Indien de arm frequent en gedurende langere perioden in bijvoorbeeld 25 abductie wordt gehouden (figuur 19b) ontstaat op den duur een bewegingsbeperking naar adductie. Stel dat de adductiebeperking zo'n 15 bedraagt dan kan de arm vanuit de zijwaarts geheven positie nog slechts zo'n 10 in het glenohumerale gewricht worden terugbewogen (figuur 19c). Om nu de arm (in situaties nà het werk) langs het lichaam te laten afhangen moeten scapula en humerus "en bloc" 15 adduceren in het acromio-claviculaire gewricht. (figuur 19d). Een dergelijke beweging (adductie om een sagittale as) kan in dit gewricht echter niet plaatsvinden. Het acromioclaviculaire gewricht heeft één vrijheidsgraad en kan slechts bewegen om een schuine as welke verloopt van lateraal-craniaal-ventraal naar mediaal-caudaal-dorsaal. Het naar de romp toe brengen van de afhangende arm leidt zo tot "wringing" en daardoor irritatie in het acromioclaviculaire gewricht. Aangezien er geen spieren rechtstreeks over het a- cromioclaviculaire gewricht lopen (dus van scapula naar clavicula) kan dit gewricht slechts beschermd worden door een défense musculaire van spieren van de (cervicale) wervelkolom naar de scapula c.q.

14 de clavicula. Zowel de irritatie van het AC-gewricht zelf als de hiervoor besproken benodigde spierspanning komen goed overeen met de localisatie van de klachten zoals weergegeven in figuur 17. Figuur 19. Principe van irritatie van het acromioclaviculaire gewricht als gevolg van een bewegingsbeperking naar adductie van het glenohumerale gewricht. Verdere verklaring in de tekst. Het principe van de behandeling van de beperkte adductie in het glenohumerale gewricht wordt weergegeven in figuur 20. Vanuit de maximale abductiestand in het glenohumerale gewricht wordt de bovenarm teruggekanteld naar adductie. De mobiliserende hand oefent tijdens deze kanteling druk uit op de onderzijde van de humeruskop in craniale richting (let op de in de oksel verlopende vaat-zenuwstreng). Door de uitgeoefende druk wordt de vergrote rolcomponent naar caudaal van de humeruskop afgeremd (c.q. de schuifcomponent vergroot). Dit heeft tot gevolg dat de momentane draaiingsassen verder van de gewrichtsspleet af worden gebracht waardoor de beweeglijkheid in het gewicht toeneemt. Een uitvoerige bespreking van deze mechanismen is recentelijk in dit tijdschrift gepubliceerd (4). Figuur 20. Mobilisatie van de adductie in het genohumerale gewricht. Vanuit de maximale abductiestand (a) wordt naar adductie bewogen (b). Gedurende het gehele bewegingstraject wordt druk gegeven op de humeruskop in craniale richting.

15 Het onderzoek van de adductiemogelijkheid in het glenohumerale gewricht bij een afhangende arm is lastig omdat de arm dan "door de romp heen" zou moeten bewegen. Een alternatief is het bij een gefixeerde bovenarm naar lateraal bewegen van het scapula (laterorotatie of abductie genoemd). Een kwantitatieve beoordeling van de bewegingsuitslag is hierbij echter niet goed mogelijk doordat de positie van het scapula door de huid heen niet goed is te beoordelen. Een tweede alternatief is het volgende. Laat de patiënt de bovenarmen 90 anteflecteren. Daarna wordt gevraagd de schouderbladen zover mogelijk naar elkaar toe te trekken (retractie van de schoudergordel) bij ongewijzigde anteflexiestand van de armen. Vervolgens wordt de patiënt verzocht om de onderarmen zo ver mogelijk naar buiten te brengen (roteren om de lengte-as door de humerus). Hierbij wordt (net als bij de adductie in de anatomische stand) bewogen om een sagittale as. Er is nu dus eveneens sprake van adductie in het glenohumerale gewricht, alleen met andere kontaktmakende kraakbeendelen als in de anatomische positie. De humeruskop rolt hierbij eveneens naar caudaal, net als bij de adductie van een afhangende arm. (In de descriptieve anatomie wordt de in figuur 21 getoonde beweging meestal aangeduid als "exorotatie". Een echte exorotatie vindt echter plaats om een verticale as, niet om een sagittale). Figuur 21. Onderzoek c.q. oefenen van de adductie in het glenohumerale gewicht. De ca. 90 geheven bovenarmen worden (bij een geretraheerde stand van de schoudergordel) om de lengte as naar buiten geroteerd (in de anatomie "exorotatie" genoemd). Behalve als onderzoek kan de hier beschreven beweging tevens als oefening dienen om de door de passieve mobilisatie verkregen bewegingswinst te behouden. Ten slotte zou deze beweging kunnen dienen als preventie. De cultuur in ons land maakt echter (in tegenstelling tot bijvoorbeeld die in Japan of China) dat men al gauw meent "voor gek te zitten" als men bijvoorbeeld ieder uur de in figuur 21 getoonde "oefening" zou doen. In plaats daarvan zou een zodanige afwisseling in werkzaamheden moeten worden gekozen dat na een periode waarin de armen voortdurend geheven (moeten) zijn een periode wordt gewerkt waarbij bijvoorbeeld veelvuldig met de rechterhand iets links naast het lichaam moet worden gepakt of neergezet. Anders gezegd: hoe meer afwisseling van principieel tegengestelde bewegingen, des te minder kans op beperkingen en klachten. Het opstellen van een bedrijfsfitnessprogramma heeft pas zin als dit een tegenwicht biedt voor de stereotiepe, eenzijdige bewegingen die werknemers gedurende langere tijd achtereen uitvoeren. Een uitvoerige analyse van de aard van de verrichte werkzaamheden is hierbij dus onontbeerlijk en daarmee ligt hier veel meer een taak voor de fysiotherapeut of bewegingstechnoloog dan voor de ergonoom. Aanpassingen van de werkplek Het behandelen door de fysiotherapeut van mensen die de gehele dag in - door de werkplek gedwongen houdingen verkeren die deze klachten veroorzaken, lijkt veel op het voortdurend oppompen van een lekke band in plaats van het gat te dichten. Uiteraard heeft het weinig zin patiënten te behandelen voor hun klachten wanneer zij de rest van de dag in omstandigheden verkeren die deze klachten weer net zo hard oproepen. Ook de tegenwoordig te pas en te onpas toegepaste armondersteuningen bieden geen oplossing voor het probleem. Sterker nog, deze armsteunen (al of niet dynamisch, uitgebalanceerd of "ergonomisch verantwoord") verergeren in onze optiek eerder de klachten dan dat ze deze verbeteren. Immers, de primaire vermoeidheid van de musculatuur wordt zeker verminderd. Maar dat heeft tot gevolg dat de

16 werknemers nog langer achtereen in de geheven armpositie blijven verkeren. De gewrichtsbeperkingen komen daardoor in heviger mate en sneller tot stand dan zonder deze steunen. In dat laatste geval immers zal de werknemer zo nu en dan tenminste de armen even langs het lichaam houden om "de vermoeidheid eruit te schudden". Mèt armsteunen zal zelfs deze "tegenmaatregel" achterwege blijven. Als allereerste zou natuurlijk de oorzaak van de problematiek - de werkplek - aangepakt dienen te worden. Gezien het voorgaande lijken de volgende maatregelen nodig. 1. Maak het werkblad zo dun als maar enigszins mogelijk is. 2. Zorg voor stoelen welke eenvoudig en gemakkelijk in hoogte verstelbaar zijn. Hoedt U voor allerlei prachtig uitziende stoelen waarvan de bedieningselementen zo mooi zijn weggewerkt dat geen mens ze meer kan vinden. 3. Zorg voor een individueel in hoogte verstelbare voetondersteuning (geen vaste stangen of voetplaten onder het werkblad). 4. Zorg voor afwisseling in het werk, waarbij de afwisselende taken zoveel mogelijk principieel van elkaar verschillende bewegingsrichtingen bevatten. Tot slot zou overwogen kunnen worden en ander ontwerp te kiezen voor het horizontale werkblad: een schuin gesteld werkvlak. In hoeverre dit mogelijk is, hangt sterk af van de aard van de werkzaamheden. Pennen en vele andere voorwerpen hebben de hinderlijke eigenschap over een scheef vlak naar omlaag te rollen of te schuiven. Voor wat betreft de armposities en de beenruimte is het effect echter uiterst gunstig, met name als tegelijkertijd gezorgd kan worden voor een dun werkblad (figuur 22a). Maar zelfs met een dik werkblad (samen met een aangepaste vormgeving) is een schuingesteld blad een aanzienlijke verbetering voor wat betreft beenruimte en armposities (figuur 22b). Figuur 22. Beenruimte en armposities bij een schuingesteld werkblad. a: dun werkblad. b: dik werkblad met aangepaste vormgeving van de rand. LITERATUUR

17 1. Haak A., Leever-van der Burgh D. De menselijke maat, een studie over de relatie tussen gebruiksmaten, menselijke afmetingen, bewegingen en handelingen. Delftse Universitaire Pers (1987). 2. Lagerberg A., Riezebos C., Leseman S. Zitten en opstaan. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 13e jrg. (1995), no.4, pp. 219 t/m Riezebos C., Koes E. De Spierverkorting. Stichting Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie (1988). 4. Riezebos C., Lagerberg A., Kistemaker D. Het functiegestoorde gewricht. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 15e jrg. (1997), no.4, pp. 175 t/m Salvendy G. (ed.) Handbook of human factors. John Wiley & Sons (1987)