Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jrg 1998, no. 6 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes, H. van Holstein Titel: Praktijk en toegepaste theorie van passief bewegingsonderzoek: exemplarisch toegepast op de abductie van de heup in flexie Jaargang: 16 Jaartal: 1998 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 PRAKTIJK EN TOEGEPASTE THEORIE VAN PASSIEF BEWEGINGSONDERZOEK: exemplarisch toegepast op de abductie van de heup in flexie E. Koes, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Den Haag H. van Holstein, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Warmond E. Koes H. van Holstein Inleiding en Probleemstelling T egenwoordig wordt de dag voor een belangrijk deel zittend doorgebracht. In veel situaties behelst het doel van het gaan slechts het verplaatsen van het lichaam van de ene naar de andere zitsituatie. Ondanks de afname in optredende lichamelijke belasting tussen nu en wat vroeger het geval was, is het percentage rug- en aanverwante klachten in de tijd toegenomen. In het afgelopen decennium is veel aandacht geschonken aan het ontwerpen van stoelen voor met name de werksituatie (bureauwerk, wegtransport etc.). Mede door toedoen van Arbo-regelingen worden we letterlijk overspoeld door adviserende instanties die aan de hand van stoelaanpassingen en zitinstructies trachten het ziekteverzuim door lage rugklachten terug te brengen. Nog niet zo lang geleden werd het ontstaan van lage rugklachten min of meer toegeschreven aan te zware rugbelasting: de rug van een stratenmaker ging gebukt onder het langdurig versjouwen van stenen, de rug van de postbode onder het versjouwen van brieven etc. In eerdere uitgaven van dit tijdschrift is regelmatig besproken hoe éénzijdige houdingen en bewegingen klachten aan het bewegingsapparaat kunnen veroorzaken. Niet doordat deze leiden tot een overbelasting van de betrokken structuren, maar wèl omdat door éénzijdig bewegen de andere gewrichtsstanden gedurende langere tijd niet meer worden ingenomen. Structuren die functioneel gerelateerd zijn aan deze niet meer ingenomen gewrichtsstanden verliezen hierdoor hun bestaansrecht en dreigen verloren te gaan: if you don t use it, you lose it. Dit resulteert uiteindelijk in gewrichten die fysiek beperkt zijn in hun bewegingsmogelijkheden en voor de persoon in kwestie een afname van zijn bewegingskeuzen. Éénzijdigheid in houding en beweging betekent dus niet een lokale overbelasting maar een gebrek aan gevarieerde functie-informatie. In het licht van het voorgaande bezien wij met enige verbazing de stoelontwerpen van vandaag de dag. Wat is het geval? Het grote percentage lage rugklachten bij werknemers die de dag grotendeels zittend moeten doorbrengen wordt, ondanks dat zitten een rusthouding is, toch in verband gebracht met ook nu weer lokale overbelasting van de rug. Stoelen worden ontworpen met zoveel mogelijk instelmogelijkheden voor hoogte van het zitvlak, schuinstand van het zitvlak, stand en positie in hoogte van de rugleuning, hoogte en breedtestand van de armleuningen, enz. Zodoende wordt een stoel in het leven geroepen die individueel op maat ingesteld kan worden. Op het eerste gezicht lijkt dit een prima benadering te zijn. Het individuele maatwerk en de gangbare zitinstructies hebben echter veelal het verkrijgen van een rechte rug met zijn fysiologische krommingen als doel. Deze vorm van de wervelkolom is dezelfde als die voorkomt in de anatomische stand. Opmerkelijk is dat in de zithouding een sterk van deze anatomische houding afwijkende flexiestand in het heup- en kniegewricht niet bezwaarlijk wordt gevonden. Een gewricht trekt zich niets aan van termen als neutrale stand of ruststand. Zitten met een rechte rug is net zo slecht of goed als zitten met een gekyfoseerde wervelkolom. Net zo goed als uw elleboog geen onderscheid maakt tussen goed en slecht als het gaat om een gebogen of gestrekte arm. Wèl is het van belang om in zitsituaties over de mogelijkheid te beschikken in de verschillende gewrichten over een zo groot mogelijk traject te (kunnen) bewegen. De kans is groot dat stoelen die individueel op maat, dus voor één specifieke zitpositie, zijn ingesteld, aan deze eis tekort komen. Als tijdens het werk slechts één zithouding mogelijk is, blijft variatie in gewrichtsstanden achterwege met de eerder genoemde bezwaren als gevolg. Wanneer verschillende zitposities gevraagd worden, komen de ingestelde waarden van de stoel niet meer overeen met de eisen die er dan aan gesteld worden.

3 Naast de eigenschappen van de stoel is de lenigheid van de heupgewrichten van invloed op de hoeveelheid beweging die nog mogelijk is in bekken- en wervelgewrichten. Een beperkte heupmobiliteit resulteert in gedwongen éénzijdige standen in de genoemde gewrichten en is hierom een factor waar terdege rekening mee gehouden moet worden in het geval van (lage) rugklachten. Zeker is dit het geval wanneer er sprake is van een stoel met een klein zitvlak of een kleine afstand tussen de armleuningen. Tijdens bijvoorbeeld het zijwaarts reiken is de betrokken persoon dan niet meer in staat om en bloc over de stoel te kantelen en kan de beweging slechts geforceerd plaatsvinden in de romp. In dit artikel wordt, naast enige aspecten van het bewegingsonderzoek in het algemeen, een voorbeeld met betrekking tot het heuponderzoek in geflecteerde stand beschreven. Aangegeven wordt hoe onderzoek en de (eventueel) daaruit voortvloeiende behandeling in elkaars verlengde liggen. Het bewegingsonderzoek: een kwestie van volgorde Binnen de fysiotherapie wordt voor wat betreft de diagnostiek veelal het schema van Frisch gehanteerd (6). Anamnese, inspectie in rust, inspectie in bewegen, palpatie en aanvullende testen moeten de informatie verschaffen waaruit een behandelplan kan worden opgesteld. Volgens dit schema dient u eerst een actief en daarna,' een passief onderzoek te doen. Een steeds terugkerende moeilijkheid hierbij is dat tijdens het actief bewegingsonderzoek niet alleen het functieprobleem wordt getoond maar tegelijk de compensaties hierop. Het is voor de fysiotherapeut welhaast onmogelijk om zonder gegevens over de potentiële mobiliteit van de gewrichten een onderscheid te maken in het primaire functieprobleem en de secundaire compensatiehouding en/of beweging. Aan de hand van het actief beenheffen in zit zullen wij het voorgaande verduidelijken. De patiënt zit rechtop op de bank. Gevraagd wordt het linker been actief te heffen. De patiënt heeft de volgende mogelijkheden - het beenheffen met kyfosering van de lumbale wervelkolom (figuur 1); - het beenheffen met verplaatsen van het zwaartepunt van de romp naar de heterolaterale zijde (figuur 2); - het beenheffen met uitwijking van het bovenbeen naar lateraal (figuur 3). Figuur 1. a. Uitgangspositie. b. Flexie in de heup waarbij in hoge mate wordt meebewogen in de lumbale wervelkolom (kyfosering).

4 r Figuur 2. Het heffen van het linkerbeen wordt uitgevoerd door de romp tee kantelen in de rechterheup. Figuur 3. Het linkerbeen wordt geheven met een osteokinematische flexie (zie figuur 4). Wat heeft u nu getest? Hoewel de bedoeling van deze test was de actieve flexiemogelijkheid van de linkerheup te meten is er hier in deze situaties nauwelijks sprake van. In tegenstelling tot wat er veelal in de literatuur vermeld staat bedraagt de flexiemogelijkheid van de heup ongeveer 100 en bij veel mensen minder. Het innemen van de uitgangshouding voor de test vergt vaak al de maximale flexiemogelijkheid. De waargenomen ruimtelijke verplaatsing van het linker bovenbeen voltrekt zich in de eerste twee gevallen hierom nauwelijks in het linker heupgewricht maar in de wervelkolom of in de rechterheup. Alleen in het derde geval vindt er nog een beweging in het linker heupgewricht plaats, echter deze beweging komt niet overeen met een descriptief anatomische flexie, maar met een osteokinematische flexie. De osteokinematische anteflexie vindt plaats om een as loodrecht op het vlak waar het acetabulum in ligt, waardoor de femurkop over de facies lunata een groter traject kan doorlopen dan wanneer bewogen wordt om een descriptief zuiver frontale as (figuur 4). In een eerdere uitgave van versus is hier uitgebreid op ingegaan (2). Uiteraard kan het innenemen van de zitpositie belemmerd worden door een beperkte beweeglijkheid in één of meerdere gewrichten van de bewegingsketen: linkerbeenbovenbeen, linker ilium, sacrum, wervelkolom, rechter ilium, rechterbovenbeen. Interpretatie van bewegingen vanuit deze positie wordt zonder voorkennis over de mate van mobiliteit in de genoemde gewrichten een moeilijke opgave.

5 Figuur 4. Bij een osteokinematische flexie (a) wordt een veel groter traject op het gewrichtsvlak in het acetabulum afgelegd dan bij een descriptief anatomische flexie (b). Let op het verschil in asrichting. Actief versus passief Het kenmerk van het passieve bewegingsapparaat (gewrichten) is dat de wijze waarop het functioneert niet te beïnvloeden is door spieractiviteit. U heeft de keuze om met willekeurige spieractiviteit een gewricht langzaam of snel te bewegen in elke gewenste richting (uiteraard afhankelijk van het aantal vrijheidsgraden die het gewricht bezit). De wijze waarop de gewrichtspartners ten opzichte van elkaar bewegen, het arthrokinematisch gedrag, voltrekt zich echter geheel buiten uw invloed om. Dit geldt zowel voor het ongestoorde als het functiegestoorde gewricht. Spierweefsel heeft het vermogen te adapteren in twee richtingen: het kan hypertrofiëren of atrofiëren, het kan korter of langer worden, al naar gelang de eisen die gesteld worden. Gewrichten kunnen dit echter niet zonder kunstgrepen. Het sturende bandapparaat wordt fysisch slapper als er geen functie van wordt gevraagd. Het hierdoor veranderde bewegingsgedrag in het gewricht kan echter niet door spieractiviteit worden beïnvloed. Het betreft in dit geval een éénrichtingsverkeer: wordt éénmaal bewogen in een gewricht om draaipunten die niet meer liggen waar ze behoren te zijn dan kan de bezitter ervan zich, indien mogelijk, slechts aanpassen aan deze nieuwe situatie. De hierbij optredende adaptatie van het actieve bewegingsapparaat kan gepaard gaan met versnelde ombouwprocessen die omschreven worden als ontstekingen zoals tendinitis, bursitis etc. In het diagnosecode systeem worden deze verschijnselen (en vele andere) als op zichzelf staande pathologiën beschouwd. In dit tijdschrift is veelvuldig besproken hoe, afgezien van direct op het lichaam inwerkend geweld, vele klachten aan het bewegingsapparaat niet veroorzaakt worden door een spontane laesie of spontaan onwillige weefsels, maar door een discrepantie tussen enerzijds de (door bijvoorbeeld de werksituatie) gevraagde mobiliteit in gewrichten en anderzijds de van nature bestaande lenigheid. In dit licht bezien zal niet meer getracht moeten worden om via onderzoek zieke structuren aan te tonen, maar om de aard van het mogelijk aanwezige conflict tussen gevraagde en potentiële lenigheid te achterhalen. De reden voor deze keuze wordt bepaald door het beoogde behandeldoel. Het doel van de therapie is door middel van gerichte, passieve gewrichtsmobilisaties aanwezige bewegingsstoornissen in gewrichten op te heffen. Een geschikte volgorde voor onderzoek lijkt ons de volgende. Eerst wordt een anamnese afgenomen waaruit de informatie moet worden verkregen over de de mate van mobiliteit die in de relevante gewrichten of bewegingsketen wordt gevraagd bij alle activiteiten van de betrokken persoon. Op geleide van deze informatie over de noodzakelijke bewegingseisen wordt vervolgens een passief bewegingsonderzoek uitgevoerd naar de potentiële lenigheid van de betrokken gewrichten binnen de relevante bewegingsketen. Komt uit dit passieve bewegingsonderzoek naar voren dat één of meerdere

6 gewrichten onvoldoende lenigheid bezitten om een volledige bijdrage te kunnen leveren aan de gestelde bewegingseisen dan kunnen voorspellingen gedaan worden over de mogelijke manieren (bewegings- en houdingscompensaties) waarmee de gehele beweginsketen wordt gebruikt tijdens de gevraagde activiteiten. Geladen met deze kennis kan dan tenslotte een gericht actief bewegingsonderzoek plaatsvinden met daarna zonodig aanvullende testen. Het interpreteren van een actief uitgevoerde beweging wordt, doordat reeds kennis bestaat over de potentiële bewegingsmogelijkheden, sterk vereenvoudigd. Boven- en onderliggende bewegingen in de heup In het dagelijks leven maken we gebruik van bewegingscombinaties die ons, wanneer ze worden uitgevoerd door een bovenliggend ten opzichte van een onderliggend bot, niet altijd direct herkenbaar voorkomen. Een voorbeeld hiervan is de abductie in de heup in zit. De naam van deze beweging (abductie) behoeft enige toelichting (figuur 5). In de gestrekte heup is abductie een beweging om een sagittale as (figuur 5a). Dat betekent dat abductie in zit eveneens om een sagittale as plaats vindt (figuur 5b). Door de veranderde positie van het femur is dit nu echter hetzelfde als een rotatie om de lengte-as van het femur. (De lengte-as van het femur valt nu immers samen met de sagittale bewegings-as). Deze beweging wordt echter in de anatomie en tevens vaak in de fysiotherapie aangeduid als endorotatie. Een endorotatie in de gebogen heup vindt echter plaats, opnieuw in overeenstemming met dezelfde beweging in een gestrekte heup, rond een longitudinale as (figuur 5). De beweging die hierbij optreedt wordt in de anatomie echter aangeduid als horizontale adductie. Wij zullen hier de term abductie hanteren zoals gedefinieerd in figuur 5b. Figuur 5. a. Bewegingen in de gestrekte heup. A = abductie. E = endorotatie. b. Bewegingen om dezelfde assen als in figuur a, doch in een gebogen heup. A = abductie (in de anatomie endorotatie genoemd). E = endorotatie (in de anatomie horizontale adductie genoemd). De heupabductie in zit wordt zelden uitgevoerd door het femur te bewegen ten opzichte van de stilstaande romp (bovenliggend bewegen) (figuur 6a). Veel vaker is er sprake van het bewegen van de romp ten opzichte van de stilgehouden benen (onderliggend bewegen) (figuur 6b). Hierbij kantelt het

7 bovenlichaam in zijwaartse richting zoals bij het in zit op een stoel zijwaarts reiken om iets te pakken. Hoewel mogelijk niet zo duidelijk omdat het bekken beweegt ten opzichte van het bovenbeen, wordt in het linker heupgewricht in figuur 6b precies dezelfde beweging gemaakt als in figuur 6a. Figuur 6. a. Abductie in de gebogen heup: bovenliggend bewegen. b. In de heup vindt opnieuw dezelfde abductie plaats als in figuur a, doch nu is er sprake van onderliggend bewegen. Het zijwaarts reiken in vivo wordt nog eens getoond in figuur 7.Bij een beperking van deze abductie moet het zijwaarts reiken om bijvoorbeeld iets uit een burealade te pakken geheel - en vaak geforceerd - uit de wervelkolom worden gehaald. Figuur 7. Abductie in het linker heupgewricht bij zijwaarts reiken. Situatie overeenkomstig met die in figuur 6b.

8 Uitvoering van het passieve bewegingsonderzoek Het passieve bewegingsonderzoek richt zich op het bepalen van de mogelijke bewegingsuitslag in deze richting (praktisch deel van het passief bewegingsonderzoek) alsmede op het vaststellen van het in het (heup)gewricht afgelegde bewegingstraject van de contactpunten op kop en kom (toegepast theoretisch deel van het passief bewegingsonderzoek). Dit laatste is van belang voor de eventueel daarna uit te voeren passieve mobilisaties. Aan de hand van de genoemde heupabductie (als voorbeeld) zullen wij proberen deze samenhang tussen onderzoek en therapie nader te verduidelijken. Praktisch deel Uiteraard geldt dat het uitvoeren van een passief bewegingsonderzoek zeer zorgvuldig moet gebeuren. Uit onderzoek blijkt dat zelfs indien de de passieve beweeglijkheid gemeten wordt met een digitale hoekmeter er tussen de onderzoekers nog verschillen bestaan voor wat betreft de reproduceerbaarheid (3). Als oorzaak voor deze verschillen worden de wijze waarop de botstukken gefixeerd worden alsmede het niet goed kunnen ontspannen genoemd. Met name het onvoldoende fixeren van één van de gewrichtspartners kan snel tot verkeerde conclusies leiden. Ook in de door ons geraadpleegde literatuur (3,4,5) worden de passieve testen uitgevoerd met minimale en soms zelfs helemaal zonder fixatie van het aanliggende botstuk. Er wordt zodoende niet de lenigheid van één gewricht getest maar van een keten van gewrichten. Hiermee wordt tevens verklaard waarom er in de literatuur bijvoorbeeld een anteflexie lenigheid van 120 gevonden wordt terwijl bij juiste uitvoering van de passieve anteflexie test eerder ongeveer 100 wordt gemeten. Wat voor de anteflexie geldt gaat natuurlijk ook op voor de uitslagen van de overige heupbewegingen. Voorwaarden passieve lenigheids-testen. Voor wat betreft de uitvoering van de passieve lenigheidstesten moet op het volgende gelet worden: 1 tussen de handen van de onderzoeker bevindt zich slechts het te testen gewricht. 2 zorg voor goede fixatie van een van de gewrichts partners zodat een objectieve meting mogelijk wordt. (het gebruik van fixatiebanden is niet nodig). 3 voorkom tijdens het uitvoeren van de test aanspanning van spieren rondom het te testen gewricht. 4 de patiënt moet de testpositie als comfortabel ervaren. Het onderzoek naar de lenigheid van de heupabductie in 90 wordt getoond in figuur 8. Figuur 8. Passief bewegingsonderzoek van de abductie in een gebogen heup. a. Startpositie. b. Uiterste stand.

9 Uitgangshouding: Ruglig, de behandelaar staat aan de linkerzijde van de patiënt. Beweging fixerende hand: De rechter hand omvat de linker crista iliaca van craniaal Beweging inzettende hand: De linker hand omvat dorsaal het distale deel van het gebogen linker bovenbeen. Het onderbeen rust op de onderarm van de behandelaar. Uitvoering: Tijdens het uitvoeren van de passieve abductie voorkomt de fixerende hand het mee omhoog bewegen van de crista iliaca. Toegepast theoretisch deel In de anatomische houding staat het acetabulum gekanteld, een vlak door het acetabulum kijkt naar ventraal, caudaal en lateraal. Het gewrichtsvlak van het acetabulum de facies lunata staat loodrecht op dit vlak en is op te delen in twee gewrichtsvlakken die convergeren naar craniaal en zo een Gotische boog vormen (figuur 9). Figuur 9. De kom van het heupgewricht bestaat uit een voorste deel (a) met een relatief grote kromtestraal en een achterste deel (p) met een relatief kleine kromtestraal. Beide delen ontmoeten elkaar in de dome (D) hetgeen koepel betekent. Men spreekt ook wel van een Gotische boog. Deze gewrichtsvlakken bezitten een onderling verschillende kromtestraal hetgeen ook het geval is voor de ventrale en dorsale delen van de femurkop. In het heupgewricht is er hierdoor steeds sprake van twee contactpunten die tegelijkertijd aanwezig zijn: één dorsaal en één ventraal op het gewrichtsvlak (7) (figuur10b). Figuur 10. a. Sterk versimpelde weergave van de wijze waarop de femurkop in het acetabulum past. b. Door de Gotische boogvorm zijn er twee contactpunten tussen kop en kom.

10 De delen van de gewrichtsprofielen die tijdens de abductie achtereenvolgens contact met elkaar zullen maken, liggen altijd gezamenlijk in een vlak dat loodrecht staat op de momentane rotatie-as. Dit vlak waar alle mogelijke contactpunten zich bevinden bij een beweging rond een gegeven rotatie-as wordt het rotatievlak genoemd (1). In dit geval wordt bewogen om een sagittale as en valt het rotatievlak dus samen met het frontale vlak (figuur 11a). Om zich de bewegingsbaan voor te stellen schuift de onderzoeker in gedachten een loodrecht op de bewegingsas staand vlak over deze as, tot dit vlak de contactpunten snijdt. Er wort hier een fors beroep gedaan op het vermogen van de onderzoeker drie-dimensionaal door de huid heen te kunnen kijken. De snijlijn van het rotatievlak met het gewrichtsvlak is de baan waarlangs de contactpunten tussen de profielen zich verplaatsen (figuur 11b). Arthrokinematisch is vanuit de flexiepositie de abductiebeweging dan voor te stellen als een combinatie van rollen en schuiven van de femurkop ten opzichte van het acetabulum. De femurkop rolt hierbij over het ventrale en dorsale gewrichtsvlak van mediaal naar lateraal en schuift tegelijkertijd naar mediaal (figuur 11b). Figuur 11. a. Het in gedachten over de as geschoven rotatievlak snijdt een baan uit in het gewrichtsoppervlak waaroverheen de contactpunten zich verplaatsen. b. Over de genoemde baan rolt het femur naar lateraal (R) en schuift tegelijkertijd naar mediaal (S) tijdens abductie van het femur, aangegeven door de pijl. Bij een beperking van de besproken beweging volgt uit het bovenstaande direct de therapie. Terwijl de ene hand van de behandelaar het been in 90 flexie abduceert, wordt met de andere hand via druk in de geanalyseerde richting op de femurkop de aangegeven schuifbeweging bevorderd. Onderzoek en therapie liggen op deze wijze geheel in elkaars verlengde. Wellicht ten overvloede merken wij op dat passieve bewegingstesten van een kogelgewricht rond een oneindig aantal assen kunnen plaatsvinden. Het principe van het in gedachte verplaatsen van een vlak loodrecht op de gekozen asrichting tot in het bestaande contactpunt, om te komen tot een reële benadering van de optredende bewegingsbaan in het gewricht, blijft echter voor alle gekozen bewegingsrichtingen bestaan. Dezelfde benadering kan bij ieder gewricht worden toegepast. LITERATUUR 1. Faber H., Lagerberg, A Het rotatievlak: een platte oplossing voor een ruimtelijk probleem. Versus, Tijdschrift voor fysiotherapie, 1995, no.6, pp Lagerberg, A Zitten en beenkruisen Versus, Tijdschrift voor fysiotherapie, 1998, no. 4, pp

11 3. Heemskerk, M.A.M.B., van Aarst M, van der Windt D.A.M.B. De reproduceerbaarheid van het meten van de passieve lenigheid van de schouder met de EDI-320 digitale hoekmeter NTvF, 1997, november jrg. 107 pp Kuijer, P.J. Chirurgisch onderzoek Spruijt, van Mantgem & De Does B.V., Leiden (1978) 5. Hoppenfeld, S.. Physical Examination of the Spine and Extremities Appleton-Century-Crofts (1976) 6. Mink, A.J.F., ter Veer H.J., Vorselaars, J.A.C.Th Extremiteiten Bohn, Scheltema & Holkema (1990) 7. Dowson, D. et al. Biomechanics of the lower limb In: An introduction tot the biomechanics of joints and joint replacement, eds.: Dowson, D. and Wright, V Mechanical Engineering Publications Ltd., Londen (1981)