Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 17e jrg 1999, no. 4 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): H. van Holstein, E. Koes Titel: Beperking van het onderste spronggewricht en knieklachten Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 BEPERKING VAN HET ONDERSTE SPRONG GEWRICHT EN KNIEKLACHTEN Henk van Holstein Eric Koes Henk van Holstein. Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Warmond Eric Koes, Fvsiotherapeut, Particuliere Praktijk, Den Haag. Inleiding In het kader van de verplichte nascholing fysiotherapeuten van het kwa\iteitsprogramma van de KNGF is door een van ons de cursus 'Methodisch Handelen' gevolgd. In het moduul 'methodisch handelen' wordt bij het onderdeel 'Diagnostiek in de fysiotherapie' gevraagd welke strategie er gehanteerd moet worden bij het oplossen van het probleem zoals beschreven in een meegebrachte casus. Het toepassen van een strategie betekent, dat volgens een bepaald plan en een bepaalde werkwijze naar een doel wordt toe gewerkt (het oplossen van het probleem). Er worden vier strategieën beschreven (1). 1. de verzamelinethode 2. de hypothetico-deductieve benadering 3. de patroon herkenning 4. het algoritme of de beslisboom Zonder nu uitvoerig op de verschillen in te gaan, werd gedurende de uitwerking van de opdracht duidelijk dat de keuze voor een bepaalde strategie voornamelijk wordt bepaald door de kennis van het ziektebeeld, gecombineerd met opvattingen over hoe een klacht kan ontstaan. Het werd pijnlijk duidelijk, dat indien u geen idee heeft over hoe en waarom een klacht ontstaat u niets kunt oplossen en bij voorbaat veroordeeld bent tot de tijdrovende en inefficiënte 'verzamelmethode' waarbij u alle gegevens verzamelt, groepeert en analyseert. Binnen de 'huidige' fysiotherapie wordt uitgegaan van het medische model, waarin de 'vormafwijking' centraal staat bij zowel de diagnostiek als de behandeling. De denkwijze is patho-morfologisch: men gaat op zoek naar structuren die aangedaan zijn en de klacht kunnen 'verklaren' Een chondromalacie bijvoorbeeld is dan het gevolg van 'slijtage' van het kraakbeen op de patella. De artikelen in dit tijdschrift zijn geschreven vanuit een patho-functionele gedachtegang. De vormverandering is tot stand gekomen door een veranderde functie. Met betrekking tot het voorbeeld zou de vraag dan zijn: welke primaire functieverandering past bij het ontstaan van kraakbeenveranderingen op de patella? U begrijpt nu ook dat uitgaande van deze opvatting de anamnese en het onderzoek zeer gericht en altijd afgestemd moeten zijn op de vraag: waar zit het functie probleem? In dit artikel wordt naar aanleiding van een praktijkvoorbeeld duidelijk dat het oplossen van het probleem volgens de eerste zienswijze geen resultaat kent. Sterker nog, de onderzoeksresultaten zijn niet of slechts gedeeltelijk met elkaar in verband te brengen en daardoor moeilijk te interpreteren. Door aantoonbaar te maken dat de knieklachten ontstaan door een functieprobleem elders in het lichaam, proberen wij u te overtuigen van de waarde van de tweede zienswijze. Probleemstelling Het praktijkvoorbeeld betreft een patiënt die werd doorverwezen met de diagnose chondromalacie patellae van de linker knie. De klacht bestaat al ruim een jaar en is sluipend ontstaan. Betrokkene heeft twee maal fysiotherapie gehad bij wisselende therapeuten zonder resultaat. Uit de anamnese en het onderzoek kwamen de volgende relevante gegevens: - De klacht bestaat uit pijn aan het strekapparaat ventraal van de patella en mediaal ter hoogte van de gewrichtspleet. - De pijn is te provoceren bij traplopen met name trap af, fietsen, hardlopen, aanzetten, en bij het uitoefenen van sport (hockey) waarmee hij nu gestopt is.

3 - Twee en een half jaar geleden heeft hij zijn linker enkel fors verstuikt en vervolgens deze een tijdlang moeten ontzien. - Op een drukpijnlijk kapsel en bandapparaat na, vertoont het kniegewricht geen afwijkingen. - Uit het passief bewegingsonderzoek van de aangrenzende gewrichten blijkt dat er sprake is van een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht. - Bij inspectie in stand zijn er drie zaken die opvallen: Figuur 1. Inspectie in stand, de linker knie is licht geflecteerd. 1. bij het staan is de linker knie steeds gebogen (figuur 1 ; om redenen van privacy zijn de bewegingen van de patiënt nagebootst door een van de auteurs). Indien gevraagd wordt deze knie te strekken heeft hij moeite met het handhaven van het evenwicht. 2. het strekken van de lumbale wervelkolom in stand is nagenoeg onmogelijk, terwijl deze mobiliteit in zit in voldoende mate aanwezig is (figuur 2). Figuur 2. a. Maximale strekking lumbale wervelkolom in de rechtopstaande houding. b. Uitgangshouding in zit voor test strekking lumbale wervelkolom. c. De strekking van de lumbale wervelkolom in zit is aanzienlijk verder mogelijk dan in stand. 3. bij het naar voren brengen van het lichaamsgewicht in stand met gestrekte knieën, komt de linker hiel van de grond (figuur 3).

4 Figuur 3. a. Verplaatsing van het lichaams gewicht naar voren, de linker hiel komt hierbij los van de grond. b. Detail opname van de linker hiel. Daar in de patho-functioneel-morfologische benaderingswijze er een functieprobleem ten grondslag moet liggen aan de klachten en uit het onderzoek alleen een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht gevonden is, moet de probleemstelling zijn: Kan een functieprobleem in de enkel knieklachten veroorzaken? De bij de inspectie in stand gevonden bijzonderheden zijn compensaties van het functieprobleem en moeten verklaard kunnen worden als men de klacht begrijpt. Beperking van het enkelgewricht en de invloed op de inspectie in stand Een bijzonderheid welke bij de inspectie in stand gevonden werd, was de beperkte strekking van de lumbale wervelkolom zoals figuur 2a. laat zien. Op zichzelf is dit niet vreemd. Het roept echter vragen op als vanuit een neutrale uitgangshouding in zit (figuur 2b) wel een extensie gemaakt kan worden met een uitslag zoals figuur 2c deze laat zien. Een meer dan voldoende strekking van de lumbale wervelkolom. Hoe valt dit te verklaren? Figuur 4a toont de projectie van de zwaartelijn in de rechtopstaande houding. De zwaartelijn loopt iets ventraal van de gewrichts-as van de enkel en dorsaal van het metatarsophalangeale gewricht. Figuur 4b toont eveneens een projectie van het zwaartepunt alleen nu bij maximale extensie van de lumbale wervelkolom. Door het naar voren brengen van de heupen (via een dorsaalflexie in beide enkelgewrichten) en het tegelijkertijd naar achter brengen van de romp projecteert het lichaamszwaartepunt min of meer op dezelfde plek. In het geval van de hier beschreven patiënt gebeurt er echter iets heel anders. De strekking van de lumbale wervelkolom gaat hier gepaard met een dorsaalwaartse verplaatsing van het lichaamzwaartepunt zoals figuur 4c laat zien. De projectie van het lichaamszwaartepunt dreigt nu buiten het steunvlak te vallen waardoor de persoon het evenwicht dreigt te verliezen. Dit probleem ontstaat door het onvermogen een dorsaal flexie uit te voeren.

5 Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 17e jrg 1999, no. 4 (pp ) Figuur 4. a. Projectie van de zwaartelijn in rechtop rechtopopstaande houding. b. Projectie van de zwaartelijn bij strekking van de lumbale wervelkolom in een ongeongestoorde stoorde situatie. c. Projectie van de zwaartelijn bij strekking van de lumbale wewelkolom wewelkolom in gestoorde situatie. U kunt dit zelf nagaan door met de bovenbenen tegen een tafel aan te gaan staan, het naar voren verplaatsen van massa (ter compensatie van de extensie van de romp) wordt hiermee voorkomen (figuur 5). Een extensie in de lumbale wervelkolom zal direct leiden tot het buiten het steunvlak vallen van het lichaamszwaartepunt. Onder deze omstandigheden is de test dan ook niet representatief voor het meten van de streklenigheid van de lumbale wervelkolom. Figuur 5. a. Uitgangshouding waarbij de bovenbebovenbenen gesteund tegen de tafel het naar vovoren gaan van het lichaamsgewicht voorvoorkomen. b. Strekking van de lumbale wervelkolom is niet goed mogelijk de persoon dreigt z'n evenwicht te verliezen.

6 Het niet naar voren kunnen brengen van het bekken is gelegen in een beperkte dorsaalflexie mogelijkheid van de linker enkel. Dit is opmerkelijk daar uit het passief bewegingsonderzoek wel een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht maar geen dorsaalflexie beperking gevonden werd. Bovenstaand probleem, maar dan omgekeerd, doet zich ook voor bij het tillen van lasten met gestrekte knieën. Om niet voorover te vallen gedurende het tillen moet u massa naar achter verplaatsen, hiervoor moet u een plantairflexie beweging in de enkels maken. Bij een beperking van dit gewricht in deze richting is het tillen van lasten op deze wijze niet goed mogelijk, u zult naar voren toe omvallen. Daar het hier handelt om knieklachten is het mogelijk dat u het niet direct relevant vindt om naar de extensie beweging in stand en zit te vragen. Als u dit wel doet is het gegeven waarschijnlijk moeilijk te interpreteren. U zult eerder denken aan een beperkte strekmogelijkheid van de heupen en wervelkolom. Waaruit bestaat de dorsaalflexie van de d enkel in stand? Om in stand het evenwicht te kunnen bewaren moet het lichaamszwaartepunt binnen het steunvlak blijven. In bovenstaand voorbeeld gebeurt dit door een vooroverkanteling van de tibia ten opzichte van de voet (dorsaalflexie) (figuur 4c). Indien er geen voorwaarden gesteld worden aan de uitvoering, zal deze voorover kanteling volledig plaatsvinden in het bovenste spronggewricht (3). Vraagt u echter de persoon het gewicht naar voren te verplaatsen met gestrekte knieën en de voeten recht vooruit dan compliceert dit de zaak aanzienlijk. In dat geval namelijk kan dit alleen gebeuren met behulp van een beweging in een tweede articulatie, namelijk die van het onderste spronggewricht. De reden hiervoor ligt in het gegeven dat de rotatie-as van het bovenste spronggewricht niet zuiver frontaal verloopt. Figuur 6 toont de compromis assen van het bovenste (1) en van het onderste spronggewricht (2). Beide rotatie assen verlopen van craniaal/ mediaal/ventraal naar caudaal/lateraal/dorsaal, waarbij de as voor het onderste spronggewricht veel steiler verloopt (2). Beide gewrichten hebben slechts één vrijheidsgraad van bewegen, wat zoveel betekent als dat de botstukken op slechts één enkele wijze ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. U kunt zich dit het beste voorstellen aan de hand van een scharniergewricht. Figuur Principiële as richting van het bovenste spronggewricht. gewricht. 2. Principiële as richting van het onderste spronggewricht. gewricht. Door het verloop van de rotatie as in het bovenste spronggewricht vinden de plantair en dorsaalflexie niet in een zuiver sagittaal vlak plaats. De dorsaalflexie beweging gaat gepaard met een lichte exorotatie en abductie van de voet ten opzichte van het onderbeen, tijdens plantairflexie vindt omgekeerd tevens enige endorotatie en adductie van de voet plaats. Indien de voet als vast wordt verondersteld en er nu in het bovenste spronggewricht een dorsaalflexie beweging uitgevoerd wordt, dan moet de tibia ten opzichte van de voet vooroverkantelen, endoroteren en abduceren.

7 In figuur 7a wordt de as van het bovenste spronggewricht opnieuw getoond. De tibia roteert om de scheve as van het bovenste spronggewricht. De bewegingscombinatie die hierbij optreedt kan worden herleid door de bewegingsas te ontbinden. In figuur 7b wordt de scheve as ontbonden in zijn descriptief anatomische componenten. Figuur 7. a. De tibia kantelt ten opzichte van de voet voorover om een as in het bovenste spronggewricht. b. De bewegingsas kan worden ontbonden in de volgende descrip criptief anatomische componenten; vooroverkanteling, endorota tatie, tie, en abductie. Deze abductie component is moeilijk voor te stellen. Dit is het gevolg van de afspraak in de anatomie dat de beweging van het onderste element altijd ten opzichte van het bovenste element beschreven wordt. De tijdens de dorsaalflexie optredende abductiecomponent leidt tot een verandering van de hoek tussen de voet en de tibia in het frontale vlak, de beide onderbenen bewegen ten gevolge van de scheve enkel-assen uit elkaar. Indien de knieën hierbij gestrekt blijven zouden de femora deze kanteling moeten volgen. Dit zou leiden tot ondenkbare standsveranderingen van het been ten opzichte van het bekken zoals met behulp van figuur 8 zal worden verduidelijkt. Figuur 8 toont de beginsituatie in rechtopstaande houding, waarbij de knieën en heupen gestrekt zijn bij bewegen om (scheve) assen door het bovenste spronggewricht. Figuur 8b laat zien wat er zou gebeuren, indien alleen om deze assen bewogen wordt. De femora worden gedwongen naar lateraal, ventraal te bewegen, dus van het bekken af, een bepaald niet alledaags verschijnsel. Om dit verschijnsel te neutraliseren en toch te kunnen dorsaal-flecteren moeter ergens in de keten tegengesteld bewogen worden.

8 Figuur 8. a. Beginsituatie rechtop opstaan staan- de houding, het hele lichaam kantelt ten opzichte van de voet om een 'scheve' as door het bovenste spronggewricht. gewricht. b. Indien heupen en knieën gestrekt worden gehouden, worden de femora gedwongen naar lateraallventraal te bewe- gen. Dit kan, indien de eis dat de knieën gestrekt moeten blijven zou vervallen, natuurlijk plaatsvinden in het kniegewricht (via flexie en exorotatie van het femur ten opzichte van de tibia) (figuur 9). Met gestrekte knieën worden onder normale omstandigheden tijdens het dorsaal flecteren zodanige bewegingen in het onderste spronggewricht uitgevoerd dat de resulterende kanteling van de benen zich in het sagittale vlak voltrekt. Bewegen in de enkel om een frontale as De bewegingen om de as in het onderste spronggewricht worden inversie en eversie of (afhankelijk van het boek dat u raadpleegt) pro- en supinatie genoemd. Zoals hiervoor al werd opgemerkt verloopt de compromis as van het onderste spronggewricht steiler dan die van het bovenste spronggewricht. De componenten die ontstaan bij ontbinding van de as zijn echter dezelfde die eerder bij de ontbinding van de as van het bovenste spronggewricht genoemd werden.

9 Figuur 9. Door de knieën te buigen en vervolgens de femora te flecteren en te exoroteren is dorsaalflexie rnogelijk waarbij het naar lateraal ventraal bewegen van de femora wordt geneutraliseerd. Bewegen in de 'en- kel' om een frontale as. Ten gevolge van het steilere verloop bestaat er echter een geheel andere verhouding tussen deze componenten. Inversie is een combinatie van endorotatie/adductie en een geringe plantairflexie van de voet ten opzichte van het onderbeen. Eversie is een combinatie van exorotatie/abductie en een lichte dorsaalflexie van de voet ten opzichte van het onderbeen. Indien de voet ook hier weer als 'vast' wordt verondersteld en er nu in het onderste sprongggewricht een inversie beweging wordt uitgevoerd dan moet de tibia ten opzichte van de voet exoroteren, adduceren, en iets achteroverkantelen. Door het steile verloop van de rotatie as in het onderste spronggewricht worden de abductie, en de endorotatie van de tibia ten gevolge van de dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht gecompenseerd door de adductie en endorotatie beweging van de inversie in het onderste spronggewricht. Het netto resultaat van deze gecombineerde kantelingen is een vooroverkanteling van de tibia ten opzichte van de voet in het sagittale vlak. Met behulp van figuur 10 wordt het bovenstaande verduidelijkt. Bewegingen van het been in een sagittaal vlak, zijn alleen mogelijk indien er om een frontale as bewogen kan worden. Aangezien de bewegingsassen in geen van de beide enkelgewrichten zuiver frontaal staan, moet de optelsom van de afzonderlijke bewegingen om beide assen leiden tot een as die wel frontaal gericht is. De mate waarin dit lukt is afhankelijk van de verhouding waarin de beide rotatieassen ten opzichte van elkaar staan. In figuur 10 wordt de projectie van de beide enkelassen in het transversale vlak getoond. As 1 is de projectie van de as van het bovenste spronggewricht, as 2 geeft de richting van de in- en eversie as in het onderste spronggewricht weer. Door het uitvoeren van een gecombineerde kanteling om deze twee assen kan een frontaal liggende resultante worden gecreëerd (as 3).

10 Figuur 10. Met behulp van de parallellogramregel wordt aan de hand van de bovenste en onderste rotatie assen een frontale as vastgesteld. 1. bovenste spronggewricht as 2. onderste spronggewricht as 3. samengestelde frontale as. De twee rotaties worden hierbij met behulp van de parallellogramregel samengesteld tot een frontale as. Bij deze analyse wordt voorbijgegaan aan de longitudinale componenten van beide assen. Een resulterende longitudinale component heeft echter slechts een rotatie van de tibia om zijn lengte-as tot gevolg hetgeen ook bij gestrekte knieën eenvoudig in de heupgewrichten kan worden gecompenseerd. De gevolgen van een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht De gevolgen van een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht heeft al vaker centraal gestaan in dit tijdschrift bijvoorbeeld bij het ontstaan van het inversie trauma van de enkel (4). Uit bovenstaande analyse wordt duidelijk dat de bijdrage van het onderste spronggewricht in de vorm van een inversie-beweging bij het in een sagittaal vlak naar voren verplaatsen van het lichaamszwaartepunt in stand essentieel is. Een beperking van dit gewricht geeft een afname van de dorsaalflexie te zien. De consequenties van deze beperking voor het innemen van een houding zijn zo dwingend dat dit terug te vinden is in de stand van de knie (figuur 1). Zodra namelijk de knie wordt gestrekt moet er om het evenwicht te bewaren gedorsaalflecteerd worden in de enkels om een frontale as. Dit nu is door de inversie beperking onmogelijk. Door nu de knie te flecteren wordt de mogenjkheid gecreëerd om een dorsaalflexie uit te voeren om de scheve as van het bovenste spronggewricht aan die zijde. De hierbij optredende abductie van de tibia leidt nu niet automatisch tot een gelijke kanteling van het femur, maar kan via een exorotatie van het femur ten opzichte van de tibia in het kniegewricht worden gecompenseerd. Verstoring van het evenwicht kan op deze wijze beter worden opgevangen. De derde waarneming in stand, dat bij het naar voren brengen van het lichaamsgewicht de linker hiel direct van de grond komt (figuur 3), is als volgt te verklaren. Gevraagd werd het lichaamsgewicht in het sagittale vlak met gestrekte knieën naar voren te verplaatsen. De benodigde dorsaalflexie is in de linker enkel niet te verwezenlijken. Om de voorwaartse verplaatsing toch te bewerkstelligen en het evenwicht te bewaren, dorsaalflecteert de persoon in het rechter enkelgewricht. Links kan deze vooroverkanteling van het lichaam niet in het enkelcomplex worden uitgevoerd en kantelt betrokkene het been over de teengewrichten voorover. Hierbij komt uiteraard de hiel van de grond. Maar een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht heeft niet alleen consequenties voor de hierboven beschreven mechanismen. Door een bijzonde-

11 re kinematische koppeling tussen onderbeen en voet heeft de beperking direct gevolgen voor het ongestoord bewegen van de knie. Bewegingskoppeling g tussen voet en onderbeen De koppeling tussen onderbeen en voet is voor wat betreft de anatomie, het tarsale mechanisme, alsmede de kinematica zeer uitvoerig besproken in een eerder nummer van dit tijdschrift (4). Vandaar dat wij hier volstaan met de beschrijving van de bewegingskoppeling voor zover deze relevant is voor ons praktijkvoorbeeld. Figuur 11a toont de proefpersoon die het linker been belast. De voet staat recht naar voren en op de patella is een markeerpijltje geplakt dat naar ventraal en naar mediaal wijst. Figuur 11b laat de stand van het pijltje zien nadat een maximale inversie van de voet is gemaakt. Het pijltje wijst nu naar lateraal. Doordat de knie gestrekt is betekent dit dat door de inversie van de voet er een exorotatie heeft plaatsgevonden in het gehele been. Figuur 11. a. Gekoppelde rotatie tussen onderbeen en voet (uitgangshouding). b. Positie na maximale inversie. De tibia is geexoroteerd. Andersom geldt het ook; zonder exorotatie van het been blijkt het onmogelijk de voet in inversie te brengen. Deze koppeling werd reeds in de jaren zestig beschreven door Prof. Huson (5). De koppeling tussen inversie en rotatie van het been werd door hem ook wel aangeduid als het rotatieabsorberende vermogen van de voet. Een rotatie van het been hoeft niet direct te leiden tot een rotatie van de voet over de vloer, maar kan gedeeltelijk in de voet worden geabsorbeerd. Storingen van dit mechanisme kunnen leiden tot knieklachten zoals in het onderstaande voorbeeld wordt uitgelegd. Exorotatie van het been over een stilstaande voet treedt in diverse situaties op zoals bij het in stand omkijken, het zijwaarts verplaatsen van lasten, het wegschieten van de bal en in ons voorbeeld het pushen van de bal bij hockey. Stelt u zich het volgende voor: de proefpersoon heeft de hockeystick rechtshandig vast en wil de bal over links wegslaan. We gaan uit van een linker been dat in de knie gebogen is. Bij het slaan van de bal roteren in eerste instantie bovenlichaam en bekken linksom ten opzichte van het linker been. Hierbij wordt er in de linkerheup geëndoroteerd. Zo gauw de endorotatiemogelijkheid in de heup op is wordt het bovenbeen 'en bloc' meegenomen in de linksom-rotatie van het bekken. De rotatie beweging van het bovenlichaam en het bovenbeen vindt nu plaats in het (gebogen) kniegewricht. Na het

12 bereiken van de grens van de rotatiemogelijkheid van het kniegewricht gaat ook de tibia mee exoroteren ten opzichte van de voet, hierbij kantelt de voet in inversie via de gekoppelde tarsale beweging. Bij een beperkt beweeglijk onderste spronggewricht is een inversie niet mogelijk. Daarmee vervalt een deel van het (rotatie) bewegingstraject wat nodig is om de push-beweging goed te kunnen maken. Figuur 12a toont de situatie waarin het bovenlichaam linksom roteert ten opzichte van een stilstaande linker voet in een ongestoorde toestand. De detailopname (figuur 12b.) laat de benodigde inversie van de linker voet goed zien. Figuur 12. a. Rotatiemogelijkheid van de romp bij ongestoorde inversie. b. Detailopname van de voet in inversie en het geroteerrle onderbeen. Door de romp en het bekken in dezelfde stand te houden en vervolgens alleen in het onderste spronggewricht terug te roteren (figuur 13) is goed te zien hoe groot de bijdrage van het onderste spronggewricht is aan de totale rotatiebeweging. Zoals men zelf uit de vergelijking van figuur 12 en 13 kan vaststellen, levert een beperking in het onderste spronggewricht een forse beperking van de bewegings uitslag op. De rotatie van het lichaam is nu over een beperkter traject mogelijk. Het krachtenspel op de knie verandert hierdoor aanzienlijk. Onder ongestoorde omstandigheden roteert na het bereiken van de eindstand (voor wat betreft de rotatie van het femur) de tibia mee. De optredende spanningen in het bandapparaat van de knie lopen daarom nooit hoog op. Indien de tibia niet mee kan roteren (ten gevolge van de inversie beperking) zou de rotatie van het onderbeen nog plaats kunnen vinden indien de voet ten opzichte van de onderlaag gemakkelijk zou kunnen draaien. Bij noppenschoenen is dat echter niet het geval. De exorotatie van het femur in het kniegewrich komt nu abrupt tot een einde. De kans op verstuiking van de kniebanden stijgt daarmee aanzienlijk. Met name de mediale band komt onder spanning te staan en niet zelden zijn rupturen het gevolg.

13 Figuur 13. a. Rotatiemogelijkheid van de romp bij een gestoorde inversie. b. Detailopname van de voet en het niet geroteerrle onderbeen. Klinische ische relevantie Indien u zich bij het oplossen van de vraag; "waardoor zijn de knieklachten onstaan" laat leiden door een patho-morfologische gedachtengang zou u waarschijnlijk minder snel het verband hebben gelegd tussen de gevonden beperking in het onderste spronggewricht en de klachten aan de knie. Immers in deze gedachte bent u op zoek naar structuren die de klacht kunnen verklaren. Natuurlijk vindt u dezelfde bijzonderheden bij de inspectie in stand, de gevoelige palpaties of de beperkingen uit het passief onderzoek. Alleen wat moet u ermee? De knie zelf, vertoont op een gevoelig kapsel en bandapparaat na geen afwijkingen. Op het reduceren van de pijn na kunt u niets voor de patient doen! Uitgaande van de patho-functioneel-morfologische benaderingswijze staan de gevonden gegevens uit uw onderzoek niet op zichzelf. U bent op zoek naar het functieprobleem dat ten grondslag moet liggen aan de klacht. Dit functieprobleem kan in de knie, maar evenzo heel ergens anders liggen. De eerdere verstuiking uit de anamnese en de gevonden beperking van het onderste spronggewricht passen bij elkaar, evenals de bijzonderheden bij de inspectie in stand zijn te verklaren als compensaties voor het functieprobleem. In dit kader is het goed zich te realiseren dat een patiënt zich altijd presenteert met zijn/haar klacht en de bijbehorende compensatie(s). De bewegingskoppeling tussen onderbeen en voet of andersom is een mooi voorbeeld van hoe een functieprobleem in het ene gewricht een klacht in het andere gewricht kan veroorzaken. Tegelijkertijd wordt hiermee ook duidelijk gemaakt dat bij het onderzoek naar klachten aan de knie altijd een onderzoek van het enkelgewricht hoort en zeker ook van het onderste spronggewricht. Een ander relevant gegeven voor de praktijk is dat bij inspectie in stand de patiënt met gestrekte knieën niet kan dorsaalflecteren in de enkel, dit kan wijzen op onderste spronggewricht-problematiek. Indien de test zorgvuldig wordt uitgevoerd (in het sagittale vlak en om een frontale as) zou het gebruikt kunnen worden als een alternatieve test voor in-

14 versie problematiek. Bij de uitvoering van de test vergelijkt u links met rechts en let u op het loskomen van een van de hielen van de grond De kant waar dit gebeurt is dan beperkt in het onderste spronggewricht. De uitkomst van de test moet natuurlijk wel afgezet worden tegen eventuele andere bestaande problematiek. De test is dan ook meer een aanvulling op andere testen voor onderste spronggewricht problematiek. Tenslotte, na de presentatie van dit praktijkvoorbeeld, nog het resultaat van de behandeling. De behandeling bestond uit mobilisatie van het beperkt beweeglijk onderste spronggewricht (7) met als doel herstel van de lenigheid van het enkelgewricht. Na vier maal te zijn behandeld was hij klachtenvrij en weer in staat tot sporten. LITERATUUR 1. Hagenaars L., Schmitt M., Vroegindeweij D. Moduul Methodisch Handelen. Kwaliteits thema binnen het landelijke bij en nascholingsprogramma voor Fysiotherapeuten jan (1999) 2. Huson A. Een ontleedkundig functioneel onderzoek van de voetwortel. (diss.) Rijks Universiteit Leih en ( 1961 ) 3. Langelaan E. van A kinematic analysis of the tarsal joints (diss.) Rijks Universiteit Leiden (1983) 4. Lagerberg A. Hurken en knierotatie. Versus, tijdschrift ift voor Fysiotherapie,17e jrg.(1999) no.1, pp.21 t/m Meer P. van der., Holstein H. van. Mobiliseren van het onderste spronggewricht Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie,16e jrg.(1998) no.2, pp.63 t/m Riezebos C., Lagerberg A. Inversietrauma van de enkel: onstaansmechanismen, risicofactoren en preventie. Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jrg.(1998) no.1. pp