Auteur(s): E. Koes Titel: De schouderhoogstand Jaargang: 18 Jaartal: 2000 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes Titel: De schouderhoogstand Jaargang: 18 Jaartal: 2000 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 DE SCHOUDERHOOGSTAND Eric Koes, Fysiotherapeut, Particuliere praktijk, Den Haag Eric Koes Inleiding okter, ik heb last van mijn nek en schouder. Dat verbaast mij niets, u trekt voortdurend de Dschouder op, ik zal u een verwijzing geven voor de fysiotherapeut. Die zal de overbelaste spieren wel kunnen ontspannen en wellicht geeft deze u ook wat houdings-adviezen mee om herhaling van dit euvel te voorkomen. Met de verwijzing myogene schouderklachten rechts komt deze patiënt bij de fysiotherapeut. Weinig fysiotherapeuten in Nederland zullen deze myogene klachten bij een schouderhoogstand nog interpreteren als een primaire houdingsafwijking op basis van een coördinatiestoring. Het is een ieder wel duidelijk dat een advies als: u moet de schouder laten dalen, geen zoden aan de dijk zet. De patiënt wordt zeer wel in staat geacht om, wanneer dit mogelijk is, de schouder te laten zakken. De vraag waarom de schouderhoogstand aanwezig is, is veel moeilijker te beantwoorden. Hiervoor is informatie nodig over vooral de aard van de werkzaamheden die de persoon verricht in relatie tot de bestaande lenigheid van de betrokken gewrichten. Met andere woorden: zijn de kinematische eisen die aan het bewegingsapparaat worden gesteld in overeenstemming met de bestaande kinematische mogelijkheden. Het zijn met name de bewegingsmogelijkheden in de gewrichten die de betrokken spieren dwingen in een bepaald traject te werken gedurende het uitoefenen van een taak. In dit artikel wordt nader ingegaan op het dwingende karakter van bureauwerk op de stand van de schoudergordel. Schouderhoogstand en bureauwerk Het is nu alweer enkele jaren geleden dat in dit tijdschrift de relatie is beschreven tussen de pronatiemogelijkheid van de onderarm en het ontstaan van klachten tijdens PC-gebruik, die nu bekend staan onder de verzamelnaam RSI. De strekking van dat artikel was dat het ontwerp van het toetsenbord en de muis in het geheel niet aangepast is aan de lenigheid van de gebruiker. Met name is geen rekening gehouden met de pronatie mogelijkheid van de onderarm bij vele gebruikers. Deze bedraagt gemiddeld 70, zodat de handpalm, bij een afhangende bovenarm en een 90 geflecteerde onderarm, niet zonder meer plat op het toetsenbord kan worden gepositioneerd (figuur 1). Figuur 1a en b. a. Uitgangshouding. b. De positie van de handpalm bij een pronatie tekort van 20. We zullen nu enige mogelijkheden analyseren van bewegingscombinaties die het effect hebben de handpalm toch horizontaal op het toetsenbord te houden, ondanks de pronatiebeperking. De volgende compensaties voor het pronatie tekort worden beschreven: - door ulnairabductie en palmairflexie in het polsgewricht - door abductie in het glenohumerale gewricht - door elevatie in het sterno-claviculaire gewricht Omwille van de duidelijkheid zijn de benodigde bewegingen na elkaar beschreven, het mag duidelijk zijn dat in werkelijkheid deze gelijktijdig worden uitgevoerd.

3 Compensatie in het polsgewricht: ulnair abductie en palmairflexie Op het eerste gezicht is het aannemelijk dat vanuit de uitgangshouding (figuur 2a) een horizontale positie van de hand weer kan worden ingenomen door vanuit de uitgangshouding een maximale ulnairabductie gecombineerd met een palmairflexie in het polsgewricht te maken, de hand wijst hierdoor echter naar lateraal (figuur 2b), hetgeen weer teniet kan worden gedaan door een endorotatie beweging van de bovenarm te maken (figuur 2c). Figuur 2a t/m c. a. Positie van de handpalm bij neutrale stand in het polsgewricht. b. Positie van de hand na ulnair- en palmairflexie c. Mediaalwaartse verplaatsing van de hand na endorotatie in de schouder. Echter, vanwege de ingenomen eindstand in het polsgewricht (deze kan vanuit de maximale ulnairabductie slechts enige mate palmairflecteren) kan de pols niet meer bijdragen aan het translatoir verplaatsen van de hand over het toetsenbord (figuur 3a). Er zijn hiervoor slechts bewegingen van de elleboog en schoudergewricht voorhanden (de schoudergordel vooralsnog even buiten beschouwing gelaten). Om een translatie van de hand uit te voeren zijn minimaal drie geledingen nodig (2). Om de hand (in maximale ulnair abductie) gedurende de verplaatsing naar het midden van het toetsenbord steeds naar ventraal te laten wijzen volstaat het niet om glenohumeraal te endoroteren en tegelijkertijd te extenderen in het ellebooggewricht. Figuur 3a en b. a. Ruimtelijke stand van de hand na endorotatie van de bovenarm (deze is gelijk aan figuur 2c). b. Stand van de hand wanneer slechts meer wordt geëndoroteerd, de vingers wijzen naar mediaal. De vingers zullen uiteindelijk naar mediaal wijzen (figuur 3b). Het is wel mogelijk om de arm voor het lichaam langs naar mediaal te brengen. Vanuit de uitgangshouding is dit uiteraard niet mogelijk; de bovenarm kan niet de romp binnendringen (figuur 4a). Om deze beweging mogelijk te maken moet in het SC-gewricht een protractie zijn uitgevoerd. De protractiestand van de schouders beperkt echter wel de rompbewegingen van de monitor af en er naartoe. Dit maakt het lezen van het beeldscherm of van tekst naast het toetsenbord lastig.

4 Het naar voren komen met de romp waarbij de armen voor het lichaam zijn gepositioneerd kan slechts zover als de retractiemobiliteit van de schoudergordel dat toelaat (figuur 5a en b). Figuur 4a t/m c. a. In anatomische stand kan de bovenarm niet naar mediaal worden verplaatst. b. Stand van de hand na glenohumerale anteflexie bij een geprotraheerde schouder. c. Compensatie door middel van elevatie in het SC-gewricht. Een voorwaartse verplaatsing van de romp is makkelijker te maken indien de romp als het ware tussen de afhangende armen door naar ventraal kan bewegen, hetgeen geschiedt door een extensie beweging in de schoudergewrichten (figuur 5c en d). De protractiebeweging van de schoudergordel houdt tevens een exorotatiebeweging glenohumeraal in wanneer de bovenarm ruimtelijk niet van positie verandert. Figuur 5a t/m d. a,b. Bewegingsmogelijkheid van de romp hangt af van de mate van retractie in de schoudergordel. c,d. Bewegingsmogelijkheid van de romp hangt af van de extensiemogelijkheid van de bovenarmen in schouder en schoudergordel. Een kanteling van de bovenarm voor de romp langs heeft ook als resultaat dat de handpalm eveneens ruimtelijk een kanteling ondergaat in het frontale vlak, waardoor de handpalm meer naar mediaal wijst (figuur 4b). Deze positie kan niet meer worden genormaliseerd door te proneren in de onderarm of door bewegingen in de pols omdat deze al in een eindstand verkeren. De enige mogelijkheid is om het hele complex te kantelen via een elevatie in het SC-gewricht. De craniaalwaartse verplaatsing van de

5 hand kan vervolgens teniet worden gedaan door te extenderen in de elleboog. Aldus is de uiteindelijke werkhouding er een geworden waarbij er sprake is van een polsgewricht in maximale ulnairabductie en enige palmairflexie, een onderarm in maximale pronatie en een maximaal geprotraheerde schoudergordel in elevatiestand (figuur 4c). Compensatie in het glenohumerale gewricht: abductie Om een voorstelling te maken van het effect van alléén een compensatie door middel van een schouderabductie op de stand van de schoudergordel, wordt in het volgende verondersteld dat er geen bewegingen in het polsgewricht optreden. Om vanuit de eerder beschreven uitgangshouding de handpalm toch in een horizontale stand te krijgen zou 20 abductie van de bovenarm in het glenohumerale gewricht kunnen worden uitgevoerd om het effect van 20 pronatiebeperking op te heffen. Als we te maken hebben met een persoon met een bovenarmlengte van 35 cm dan zal de elleboog ten gevolge van de schouderabductie ongeveer 12 cm naar lateraal uitwijken: (sin(20 ) x 35) (figuur 6a en b). Figuur 6a t/m c.. a. Uitgangshouding. b. Laterale uitwijking na 20 glenohumerale abductie. c. Noodzakelijke stand van de schoudergordel in het frontale vlak om de laterale uitwijking op te heffen. Hierdoor kunnen de vingers niet meer het midden van het toetsenbord bestrijken. Om de lateraalwaartse verplaatsing van de onderarmen te compenseren zal de persoon in kwestie moeten bewegen in de SC-gewrichten. Het SC-gewricht kent twee vrijheidsgraden van beweging namelijk: pro- en retractie en elevatie-depressie. Stel dat er sprake is van een horizontale uitgangspositie van de clavicula in het frontale vlak en de lengte ervan bedraagt 15 cm Dan moet de clavicula in het SC-gewricht ongeveer 80 geëleveerd worden om de elleboog 12.4 cm mediaalwaarts te verplaatsen. (cos(80 ) x 15 = 2.6 ) (figuur 6c). Omdat we uit zijn gegaan van een claviculapositie in het frontale vlak, geldt deze waarde ook voor de pro- en retractie uitslag. In alle richtingen bezit het SC-gewricht echter niet de benodigde mobiliteit (3,4). Vanuit de horizontale stand is elevatie mogelijk over ongeveer 60, vanuit een 20 geretraheerde beginstand van de clavicula is retractie mogelijk over een hoek van 40. Door alleen maximaal te eleveren in het SC-gewricht is 7.5 cm mediaalwaartse verplaatsing van de onderarm te realiseren. Vanuit maximale elevatiestand retraheren levert een extra 4 cm op. (hierbij is rekening gehouden met de 20 geretraheerde stand van de clavicula). Dit is ook de maximale verplaatsing van de elleboog naar mediaal die door middel van bewegingen in het SC-gewricht is te bewerkstelligen. Het zal de oplettende lezer niet zijn ontgaan dat in de analyse geen melding is gemaakt van de bewegingen die de bovenarm ten opzichte van de schoudergordel moet uitvoeren tijdens elevatie in het SCgewricht. Wanneer glenohumeraal niet wordt bewogen tijdens deze elevatie zou de bovenarm ruimtelijk eveneens 60 worden geroteerd om een sagittale as door het SC-gewricht (figuur 7a en b). Het gevolg hiervan zou zijn dat de elleboog zich uiteindelijk ver naar lateraal en craniaal bevindt. Gedurende de elevatie van de gehele schoudergordel over 60 moet hierom de bovenarm over 40 terug worden geadduceerd in het glenohumerale gewricht om de handpalm uiteindelijk weer in een horizontale positie krijgen (figuur 7c). De gemiddelde adductiemogelijkheid glenohumeraal is vanuit de anatomische stand echter maar 10 (4) (figuur 7d).

6 De resterende 30 adductie zal dan ook gehaald moeten worden uit het AC-gewricht, wat gezien de bewegingsmogelijkheid in dit gewricht niet mogelijk is. Het is vanuit de genoemde schouderstand dan ook onmogelijk om de handen nog op het toetsenbord te plaatsen. Deze compensatie-mogelijkheid door een pronatie tekort op te heffen door glenohumeraal te abduceren en hierdoor noodzakelijkerwijs de schoudergordel maximaal te eleveren en retraheren is gezien het voorgaande slechts een theoretische. In de praktijk wordt deze dan ook niet gezien. Figuur 7a t/m d. a. Uitgangshouding. b. Stand van bovenarm en schoudergordel na 60 elevatie wanneer niet glenohumeraal wordt bewogen. c. Benodigde 40 adductie om de bovenarm in de wenselijke stand te krijgen. d. Ruimtelijke stand van de bovenarm na maximale glenohumerale adductie. Schouderelevatie Op het eerste gezicht lijkt het eenvoudig om een pronatie tekort van 20 op te heffen door eenzelfde hoeveelheid graden te eleveren in het SC-gewricht. In de praktijk blijkt echter dat er aanzienlijk meer elevatie nodig is om de 20 schuinstaande handpalm in een horizontale positie te krijgen, wanneer bij een afhangende arm en een 90 gebogen onderarm nauwlettend wordt toegezien dat niet in het polsgewricht wordt bewogen. In veel gevallen is zelfs de maximale elevatie nodig om de genoemde stand te bereiken. Wat opvalt is dat na elevatie van de schoudergordel, de bovenarm contact blijft houden met de romp terwijl er sprake is van een ruimtelijk geabduceerde stand van de arm (figuur 8a en b). Figuur 8a en b. a. Uitgangshouding. b. Ruimtelijk geabduceerde stand van de bovenarm bij maximale adductiestand glenohumeraal en in het AC-gewricht. Dit betekent dat in het AC- en glenohumerale gewricht gelijktijdig een adductie heeft moeten plaatsvinden. Immers, wanneer in deze gewrichten niet wordt bewogen tijdens de schouder-elevatie zou de humerus ruimtelijk deze abductie van de schoudergordel volgen en hierom moeten loskomen van de romp. De abductie die ruimtelijk plaatsvindt vindt, voltrekt zich voor een belangrijk deel om een sagitta-

7 le as door het SC-gewricht. Bij een bovenarmlengte van 35 cm en een claviculalengte van 15 cm bedraagt de afstand tussen het SC-gewricht en elleboog 38 cm. In tegenstelling tot abduceren in het glenohumerale gewricht van de afhangende arm, waarbij de elleboog vooral naar lateraal verplaatst, levert abductie via het SC-gewricht een meer craniaalwaartse verplaatsing op. Bij een elevatie van 20 is dit al gauw 12 cm, bij een laterale uitwijking van 4.5 cm. De totale adductie-mogelijkheid van het AC- en glenohumerale gewricht bedraagt ongeveer 20, waardoor in theorie, bij ontspannen schouderspieren de arm nog steeds kan afhangen, na een elevatie van 20 in het SC-gewricht. De handpalm staat in deze situatie dan nog onveranderd schuin ten opzichte van de tafel. Elevatie voorbij dit punt levert wèl een bijdrage aan een abductie van de bovenarm. Dit ligt niet alleen aan het gegeven dat zowel in het AC- als in het glenohumerale gewricht een eindstand is bereikt voor wat betreft de adductie, maar ook aan de aanwezigheid van de romp zelf. Elke elevatiebeweging in het SC-gewricht heeft als resultaat dat de extremitas acromialis van de clavicula zich naar mediaal verplaatst. In de anatomische houding bevindt het AC-gewricht zich slechts enkele centimeters lateraal van de lateraal gelegen thoraxdelen die contact maken met de bovenarm De clavicula staat hierbij ongeveer 20 geëleveerd. De bijdrage van 20 elevatie in het SC-gewricht levert dan een mediaalwaartse verplaatsing van de schouder op van 3.5 cm. Bij toenemende elevatie zal de vorm van de thorax een limiterende factor vormen om de bovenarm te kunnen laten afhangen. De bovenarm zal hierom niet meer verticaal kunnen afhangen, maar wordt letterlijk over de thoraxwand geschoven. De mate van de ruimtelijk in te nemen abductie stand van de bovenarm hangt dan af van de thoraxvorm. Aldus wordt bij een schouderelevatie in het frontale vlak, ruimtelijk een geabduceerde stand van de bovenarm waargenomen, terwijl er glenohumeraal sprake is van een maximaal geadduceerde stand (figuur 8b). Omdat de onderarmen dan te ver boven het toetsenbord hangen, moet in de ellebooggewrichten weer worden geëxtendeerd. Strekking van de onderarmen geschiedt, door de geabduceerde stand van de armen, om een flexie-extensie-as die ruimtelijk niet meer verloopt als de descriptief anatomische. Vanwege dit nieuwe verloop van deze as zal extenderen gepaard gaan met het naar lateraal uitwijken van de onderarm. Ook in deze situatie blijkt het noodzakelijk om door bijvoorbeeld te endoroteren in het schoudergewricht de handen weer naar mediaal te krijgen. Een betere optie is om de geëleveerde schoudergordel te protraheren. Dit heeft als voordeel dat de thorax verdere mediaalwaartse verplaatsing van de bovenarm tijdens schouder-elevatie niet meer in de weg staat. Doordat de cavitas glenoïdalis dan naar ventraal gericht staat is terugkantelen van de bovenarm mogelijk door middel van een anteflexiebeweging glenohumeraal (in plaats van een glenohumerale adductie bij een geretraheerde schouderstand, waarbij de cavitas naar lateraal wijst). De bovenarm staat hierdoor ruimtelijk minder geabduceerd (de projectie van de elleboog op het frontale vlak bevindt zich dichter bij het SC-gewricht). Ook in deze situatie komt weer de werkhouding voor met maximaal geproneerde onderarmen, een maximale adductie in AC- en glenohumeraalgewrichten en een geëleveerde en geprotraheerde schoudergordel, zoals reeds is weergegeven in figuur 4c). Discussie Uit het voorgaande is hopelijk duidelijk geworden dat voor iets wat ogenschijnlijk eenvoudig is uit te voeren als het werken op de PC, toch veel vraagt van de mobiliteit van de PC-gebruiker. Natuurlijk zal in al de genoemde werkhoudingen gebruik worden gemaakt van de mobiliteit in zoveel geledingen als mogelijk, mits zij bijdragen aan een zo laag mogelijk energieverbruik van de musculatuur. Maar ook in deze, hier niet uitgewerkte, bewegingscombinatie is het zeer waarschijnlijk dat meerdere gewrichten in een eindstand moeten verkeren en betrokken musculatuur over een zeer beperkt traject moet werken. Deze welhaast statische contracties kunnen niet voor langere tijd worden volgehouden. Het is in dit tijdschrift al meerdere malen beschreven, maar de bron van herkenning is herhaling, dus: om deze gedwongen eenzijdige houdingen, die tevens leiden tot bewegingsbeperkingen te vermijden zal moeten worden gezocht naar zodanige aanpassingen van de werkplek (o.a. het toetsenbord en de muis) dat van enige bewegingsvrijheid sprake kan zijn. Zowel de gewrichten als de betrokken musculatuur moeten in staat worden gesteld om in meerdere hoekstanden te kunnen verkeren en werken. Het mag duidelijk zijn dat de myogene nek- en schouderklachten die uit de beschreven situaties kunnen voortvloeien niet verholpen kunnen worden door ontspanningsoefeningen, massage, UGof electrotherapie, houdingsadviezen of oefeningen, maar dat wisten we al. Met dank aan Aad Lagerberg voor het vervaardigen van de illustraties.

8 LITERATUUR 1. Riezebos, C., A. Lagerberg. RSI: een pronatie-probleem. Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie, no. 1 (1997), pp Lagerberg, A. Tillen en dragen: kinematische koppelingen in de bovenste extremiteit. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, no. 5 (1997), pp Kapandji, I.A. Bewegingsleer: deel I, de bovenste extremiteit. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht Lohman, A.H. Vorm en beweging. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht 1986.