Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Transcriptie

1

2 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

3 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit I.A. Kapandji Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

4 Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 874 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijekampen Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Eerste druk 1980 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

5 Inhoud Voorwoord 7 1 De schouder Bewegingsleer van de schouder Bewegingen van de schoudergordel Het mechanisme van de abductie De drie fasen van de abductiebeweging De drie fasen van de anteflexie De rotatoren van de arm De adductie De retroflexie 73 2 De elleboog: flexie-extensie De articulerende vlakken, naar Rouvière Het distale uiteinde van de humerus De ligamenten van het elleboogsgewricht Het kopje van de radius De trochlea humeri, anatomische variaties Beperkingen in extensie en flexie De flexiemusculatuur van het elleboogsgewricht De extensiemusculatuur van het elleboogsgewricht Mechanismen ter handhaving van de stabiliteit De bewegingsuitslag van de elleboog Oriëntatiepunten van de elleboog Functionele stand en immobilisatiestand De kracht van de flexoren en de extensoren 99 3 Pronatie en supinatie Algemene opmerkingen Algemene verhoudingen Functionele anatomie van het proximale radio-ulnaire gewricht Functionele anatomie van het distale radio-ulnaire gewricht De bewegingen in het proximale radio-ulnaire gewricht De bewegingen in het distale radio-ulnaire gewricht De spieren voor de supinatie- en de pronatiebeweging Mechanische verstoringen van de pronatie- en supinatiebeweging 1 1 7

6 6 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit 4 De pols De bewegingen van de pols Bewegingsuitslagen van de pols De circumductiebeweging Het gewrichtscomplex van de pols Het radiocarpale gewricht Het mediocarpale gewricht Functionele anatomie van de adductie en de abductie Functionele anatomie van de flexie en de extensie De spieren die het polsgewricht bewegen De werking van de spieren die de pols bewegen De hand De bouw van de hand De handwortel De kromming van de handpalm De metacarpofalangeale gewrichten De interfalangeale gewrichten De fibreuze en synoviale peesscheden van de flexoren De pezen van de lange buigers van de vingers De pezen van de strekspieren van de vingers De mm. interossei en mm. lumbricales Extensie van de vingers Abnormale stand van hand en vingers De pinkmuis Het CMC-gewricht van de duim Bewegingen van het CMC-gewricht van de duim Het MCP-gewricht van de duim De spieren voor de duim De functies van de extrinsieke spieren van de duim De functies van de intrinsieke duimspieren De oppositie van de duim De grijpfuncties van de hand De functionele stand van de hand 2 1 7

7 Voorwoord Dit boek is de eerste van een serie van drie en heeft een nieuwe en zeer ongebruikelijke benadering: de schrijver stelt zich ten doel om de lezerdewerkingvandegewrichtentelaten begrijpen door middel van figuren in plaats van door tekst. Het commentaar is kort; de kwaliteit, de duidelijkheid en de eenvoud van de tekeningen en de schema s zijn zodanig dat ze zonder enige verbale verklaring begrepen kunnen worden. Hoewel dr. Kapandji ons eerst tekeningen geeft uit klassieke verhandelingen over de anatomie, voegt hij er tekeningen aan toe die geheel van hemzelf zijn. Met zijn zeer grote anatomische kennis en zijn gave om te vereenvoudigen, waarbij de realiteit niet uit het oog verloren wordt, is hij in staat door deze tekeningen de werking van de bestudeerde gewrichten te laten zien. Dr. Kapandji denkt met dit boek fysiotherapeuten te kunnen helpen; ook voor de geneeskundestudent zal dit boek echter een nuttige en zeer bruikbare aanvulling zijn op de universitaire colleges over de bewegingsleer. Chirurgen zullen interessante ideeën op kunnen doen voor operaties, die tot doel hebben de normale werking in beschadigde gewrichten te herstellen. De tekeningen zijn ongewoon duidelijk: alles wat moeilijkheden zou kunnen veroorzaken is vermeden. Men voelt dat de schrijver de moeilijkheden heeft voorzien die de student zou kunnen tegenkomen. Steeds als er een probleem ontstaat, wordt het uitgelegd door middel van een tekening, die ondanks de vereenvoudiging toch uiterst duidelijk is. De begeleidende tekst, die er slechts voor beschrijvende doeleinden aan toegevoegd is, is beknopt en goed aangepast aan het doel van de schrijver: het visuele geheugen zoveel mogelijk gebruiken. Professor Felix Poilleux

8 Voorwoord bij de tweede druk In deze nieuwe editie van Bewegingsleer deel I is veel aandacht besteed aan een nieuwe, aantrekkelijke vormgeving. Hiervoor is de lay-out geheel vernieuwd en zijn alle illustraties opnieuw getekend. Met dank aan fysio- en manueel therapeut Ruud Schuitemaker is ook een aantal tekstuele wijzigingen doorgevoerd, zodat de wisselwerking tussen beeld en tekst nog duidelijker is geworden. Met deze aanpassingen en een vernieuwde vormgeving past dit boek prima in het moderne (para)medische onderwijs. De uitgever

9 10 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit jfiguur 1.1 jfiguur 1.2

10 1 De schouder 1.1 Bewegingsleer van de schouder De schouder, het proximale gewricht van de bovenste extremiteit, is het meest beweeglijk van alle gewrichten in het menselijk lichaam (figuur 1.1). De schouder heeft drie vrijheidsgraden, waardoor de bovenste extremiteiten ten opzichte van de drie vlakken in de ruimte kunnen bewegen (figuur 1.2). a De transversale as (1), gelegen in een frontaal vlak. Om deze as zijn anteflexie- en retroflexiebewegingen mogelijk, uitgevoerd in een sagittaal vlak (vergelijk figuur 1.3 en in figuur 1.13, vlak A). b De sagittale as (2), gelegen in een sagittaal vlak. Om deze as zijn abductie- (de arm beweegt van het lichaam af) en adductiebewegingen mogelijk (de arm beweegt naar het lichaam toe), uitgevoerd in een frontaal vlak (vergelijk figuur 1.4 en 1.5 en in figuur 1.13, vlak B). c De verticale as (3), die de snijlijn is van het sagittale en het frontale vlak. Deze as correspondeert met de derde as in de ruimte. Om deze frontosagittale as zijn anteflexie- en retroflexiebewegingen mogelijk, uitgevoerd in een horizontaal vlak, als de arm 908 geabduceerd is (zie ook figuur 1.8 en figuur 1.13, vlak C). d De longitudinale as (4) van de humerus. Hieromheen zijn exorotatie- en endorotatiebewegingen van de arm mogelijk (zie ook figuur 1.6). De rotatie om deze as is de resultante van bewegingen, uitgevoerd om twee van de drie assen tegelijkertijd. Als de arm 908 geabduceerd is (vergelijk figuur 1.8, a), is de rotatie van de humerus de resultante van de beweging om as 2 (abductie) en de beweging om as 1 (figuur 1.2). Bij deze stand van 908 abductie valt delongitudinale as van de humerus (4) samen met as 1. Referentiestand De referentiestand is als volgt bepaald: die stand waarbij de arm verticaal langs de romp hangt. In deze referentiestand valt as 4 (rotatieas van de humerus) samen met de verticale as 3. Daarom heeft dit gewricht mechanisch gezien slechts drie assen en niet vier; de vierde as is slechts de resultantevandedriereële assen.

11 12 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit a b jfiguur a jfiguur 1.4 b

12 1 De schouder 13 anteflexie- en retroflexiebewegingen (figuur 1.3) De figuur toont retroflexie- en anteflexiebewegingen uitgevoerd in een sagittaal vlak (figuur 1.13, vlak A) om een transversale as (figuur 1.2, as 1): retroflexie tot 458 à 508 (a); anteflexie tot 1808 (b) (let op: de stand van 1808 anteflexie kan ook gedefinieerd worden als 1808 abductie). adductie (figuur 1.4) Adductie in het frontale vlak vanuit de referentiestand (dat wil zeggen absolute adductie) is mechanisch onmogelijk vanwege de aanwezigheid van de romp. Vanuit de referentiestand is adductie slechts mogelijk in combinatie met: retroflexie (a); dit laat een geringe adductie toe; anteflexie (b); in dit geval is er 308 tot 458 adductie mogelijk. Vanuit iedere abductiestand is altijd adductie mogelijk, dan relatieve adductie genoemd; in het frontale vlak tot aan de referentiestand.

13 14 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit 60 a b c jfiguur 1.5 d

14 1 De schouder 15 abductie (figuur 1.5) Abductie, de beweging van de bovenste extremiteit van de romp af, vindt plaats in een frontaal vlak (figuur 1.13, vlak B) om een sagittale as (figuur 1.2, as 2). Bij 1808 abductie bevindt de arm zich verticaal boven de romp (d). Het volgende dient opgemerkt te worden: Vanaf 908 abductie wordt de arm dichter bij het mediane vlak van het lichaam gebracht. De uiterste abductiestand van 1808 kan ook bereikt worden door 1808 anteflexie. Bij abductie vanuit de referentiestand (a) kunnen, vanuit het oogpunt van de werkingen van de spieren en de bewegingen in de gewrichten, de volgende fasen onderscheiden worden: abductie tot 608 (b); abductie tot 1208 (c); abductie tot 1808 (d) (vergelijk figuur 1.57 t/m 1.59).

15 16 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit 0 a 80 x x 95 jfiguur 1.6 b c a c jfiguur 1.7 b

16 1 De schouder 17 rotatie van de arm (figuur 1.6) In dit bovenaanzicht is te zien hoe rotatie van de arm plaatsvindt om de longitudinale as van de humerus (figuur 1.2, as 4). De figuur toont: de referentiestand (rotatie 08) (a):om de omvang van de rotatiebewegingen te meten, dient de elleboog 908 gebogen te zijn, zodat de onderarm zich in een sagittaal vlak bevindt; anders zou bij de omvang van de rotatiebewegingen eveneens die van pronatie en supinatie van de onderarm gerekend worden; exorotatie: tot 808 (b) (dat wil zeggen minder dan 908); endorotatie: tot 958 (c) (dat wil zeggen iets meer dan 908). Om deze omvang te bereiken, dient de onderarm achter de romp langs te gaan, waardoor de rotatiebeweging samengaat met een zekere mate van retroflexie. bewegingen van de schoudergordel in het horizontale vlak (figuur 1.7) Bij deze bewegingen zijn ook de bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax betrokken. De figuur toont: de referentiestand (a); de retractie van de schoudergordel (b); de protractie van de schoudergordel (c). De omvang van protractie is groter dan die van retractie. De volgende spieren zijn bij deze bewegingen betrokken: bij retractie: de musculus (m.) rhomboideus, m. trapezius (pars transversa) en de m. latissimus dorsi; bij protractie: de m. pectoralis major, m. pectoralis minor en de m. serratus anterior.

17 18 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit 140 b 0 a 30 c jfiguur 1.8

18 1 De schouder 19 bewegingen van de arm in het horizontale vlak (figuur 1.8) Bewegingen van de arm in het horizontale vlak vinden plaats om een verticale as. Hierbij zijn niet alleen de bewegingen in het schoudergewricht betrokken (figuur 1.2, as 3), maar ook de bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax (vergelijk figuur 1.29). De figuur toont: de referentiestand (a): 908 abductie in het frontale vlak, met als betrokken spieren de m. deltoideus (pars acromialis), m. supraspinatus en de m. trapezius (pars descendens en pars transversa); anteflexie en adductie naar voren (b): omvang 1408, met als betrokken spieren de m. deltoideus (pars clavicularis), m. subscapularis, m. pectoralis major, m. pectoralis minor en de m. serratus anterior; retroflexie en adductie naar achteren (c): omvang 308, met als betrokken spieren de m. deltoideus (pars spinata), m. infraspinatus, m. teres major, m. teres minor, m. rhomboideus, m. trapezius (pars transversa) en de m. latissimus dorsi (zijn adductiecomponent wordt uitgeschakeld door de werking van de m. deltoideus). Zie ook figuur 1.13, vlak C.

19 20 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit +180 a b c -180 d jfiguur 1.9 e

20 1 De schouder 21 de paradox van codman (figuur 1.9) De figuur toont: de uitgangshouding: de referentiestand (a en b) met de arm verticaal hangend langs de romp, met de handpalm naar mediaal gericht en de duim naar ventraal (a); 1808 abductie van de arm in een frontaal vlak (c) en vervolgens 1808 retroflexie in een sagittaal vlak. Begin bijvoorbeeld met een arm in endorotatie met de handpalm naar lateraal gericht en probeer tot 1808 te abduceren. Na 908 abductie is beweging onmogelijk, tenzij de arm geëxoroteerd wordt, omdat in deze fase verdere endorotatie op anatomische gronden onmogelijk is. De arm hangt weer langs het lichaam, maar nu met de handpalm naar lateraal gericht en de duim naar dorsaal (e). Het is goed te zien dat de handpalm van richting verandert tijdens de abductie, en dat de arm roteert. In deze dubbele abductiebeweging, gevolgd door retroflexie, vindt automatisch 1808 endorotatie plaats. Gedurende opeenvolgende bewegingen om twee assen van de schouder vindt er mechanisch eveneens beweging om de derde as plaats. Deze derde beweging is een zuiver mechanische resultante, omdat deze manoeuvre niet in omgekeerde volgorde herhaald kan worden.

21 22 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit jfiguur 1.10 a b jfiguur 1.11 jfiguur 1.12

22 1 De schouder 23 totale beweeglijkheid van de schoudergordel Beweging I (figuur 1.10) Voor sommige bewegingen, die worden uitgevoerd met gebogen elleboog, is tegelijkertijd abductie (1208) enexorotatie(908) nodig. Denk aan: het haar kammen (a); de hand in de nek brengen (b). Beweging II (figuur 1.11) Bij het aantrekken van een vest of jas is de arm die in de eerste mouw gaat (de linkerarm in de figuur) in anteflexie- en abductiestand, terwijl de arm die in de tweede mouw gaat, in retroflexie- en endorotatiestand is, zodat de hand zich ter hoogte van het lumbale gebied bevindt. functionele stand van de schouder (figuur 1.12) In de functionele stand is de arm 458 in anteflexie en 608 in abductie, zonder endorotatie of exorotatie. Deze stand correspondeert met het evenwicht van de spieren die rond het schoudergewricht lopen. Daarom wordt deze stand wel gebruikt bij het immobiliseren van breuken van de humerusschacht. In deze stand valt het onderste fragment, dat het enige is waarmee gemanipuleerd kan worden, in één lijn met het bovenste fragment, dat beïnvloed wordt door de spiermanchet.

23 24 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit VI I A II B C V IV III jfiguur 1.13

24 1 De schouder 25 de circumductiebeweging (figuur 1.13) Circumductie is een combinatie van de elementaire bewegingen om de drie assen. Als circumductie maximaal uitgevoerd wordt, beschrijft de arm een onregelmatige kegel in de ruimte, de circumductiekegel. In deze figuur stelt de kromme de basis van de circumductiekegel voor (de baan van de vingertoppen), die de verschillende ruimtesectoren doorloopt, die op hun beurt bepaald worden door de referentievlakken van het gewricht: het sagittale vlak (anteflexie en retroflexie) (A); het frontale vlak (adductie en abductie) (B); het horizontale vlak (anteflexie en retroflexie, als de arm 908 geabduceerd is) (C). Vanuit de referentiestand, in de figuur aangegeven met een zwarte stip, doorloopt de kromme (voor de rechterarm) achtereenvolgens de volgende sectoren: onder, voor en links (III); boven, voor en links (II); boven, achter en rechts (VI); onder, achter en rechts (V). De pijl, die in het verlengde ligt van de as van de arm, stelt de as van de circumductiekegel voor. Deze as komt ook overeen met de as van de functionele stand (vergelijk figuur 1.12), met als verschil dat de elleboog in dit geval gestrekt is.

25 26 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit jfiguur 1.14

26 1 De schouder 27 het schouder-armcomplex (figuur 1.14) De schoudergordel bestaat uit vijf gewrichten, waarvan de bewegingen reeds beschreven zijn, gezien vanuit de arm. De vijf gewrichten zijn in twee groepen te verdelen. De eerste groep bestaat uit twee gewrichten: Het schoudergewricht of articulatio (art.) humeri (1). Dit is een echt anatomisch gewricht, wat wil zeggen dat de gewrichtsvlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen. Het is het belangrijkste gewricht van deze groep. Het subdeltoideus- gewricht (2). Dit is geen anatomisch gewricht, maar een gewricht in functioneel opzicht, omdat het bestaat uit twee vlakken die ten opzichte van elkaar bewegen. Het subdeltoideusgewricht is mechanisch met het schoudergewricht verbonden, omdat elke beweging in de laatste een beweging in de eerste met zich meebrengt. Twee groepen gewrichten Over het geheel genomen kan men de gewrichten van de schoudergordel schematisch weergeven: De eerste groep gewrichten bestaat uit een anatomisch hoofdgewricht, namelijk het schoudergewricht, en een oneigenlijk (functioneel) gewricht, het subdeltoideus- gewricht. De tweede groep gewrichten bestaande uit een oneigenlijk (functioneel) hoofdgewricht, namelijk het scapulothoracale gewricht, en twee echte anatomische gewrichten, namelijk het acromioclaviculaire gewricht en het sternoclaviculaire gewricht. De tweede groep bestaat uit drie gewrichten: Het scapulothoracale gewricht (3). Ook dit is geen anatomisch, maar een fysiologisch gewricht. Het is het belangrijkste gewricht van deze groep, hoewel het niet kan functioneren zonder de andere twee, die er mechanisch mee zijn verbonden. Het acromioclaviculaire gewricht (4). Dit is een echt gewricht aan het acromiale uiteinde van de clavicula. Het sternoclaviculaire gewricht (5). Ook dit is een echt gewricht aan het sternale uiteinde van de clavicula.

27 28 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit 30 mm 1/ c a b jfiguur 1.15

28 1 De schouder 29 de gewrichtsvlakken van het schoudergewricht (figuur 1.15) De gewrichtsvlakken zijn bolvormig, wat karakteristiek is voor een art. spheroidea met drie assen en drie vrijheidsgraden. Caput humeri (a) Het caput humeri stelt een derde deel van een bol voor met een diameter van 3 centimeter, die naar craniaal, mediaal en dorsaal gericht is. De as ervan maakt een hoek van 1358 met de as van de schacht en een hoek van 308 met het frontale vlak. Het caput humeri wordt van de rest van de humerus gescheiden door het collum anatomicum, dat een hoek van 458 maakt met het horizontale vlak. Het caput humeri heeft twee tubercula, die als insertie dienen voor de spieren die rond het gewricht lopen: het tuberculum majus, dat naar lateraal gericht is; het tuberculum minus, dat naar ventraal gericht is. Labrum glenoidale (c) De labrum glenoidale is een ring van vezelig kraakbeen, die vastzit aan de rand van de cavitas glenoidalis, waarbij de groeve aan de ventrale craniale kant overbrugd wordt. Deze maakt de kom slechts iets wijder, maar wel aanmerkelijk dieper, zodat de gewrichtsvlakken congruent worden. De labrum glenoidale is in doorsnede driehoekig en heeft drie vlakken: een basaal vlak, dat is vastgehecht aan de rand van de cavitas glenoidalis; een buiten- (perifeer) vlak, waaraan ligamenten vastzitten; een binnenvlak, dat bedekt is met kraakbeen, en dat verbonden is met het kraakbeen van de cavitas glenoidalis. Dit vlak staat in contact met het caput humeri. Tuberculum majus en minus worden gescheiden door de sulcus intertubercularis. Cavitas glenoidalis van de scapula (b) De cavitas glenoidalis bevindt zich bij de angulus lateralis van de scapula en is gericht naar lateraal, ventraal en iets naar craniaal. De kom is biconcaaf (verticaal en transversaal), maar wel onregelmatig concaaf en minder diep dan het convexe caput humeri. De rand ervan staat iets op en heeft een groeve aan de ventrale craniale kant. De cavitas glenoidalis is veel kleiner dan het caput humeri.

29 30 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit jfiguur 1.16 a b jfiguur 1.17

30 1 De schouder 31 de gewrichtsvlakken en het kapselmanchet (figuur 1.16), naar rouvière Caput humeri (mediaal gezien) (a) Het caput humeri is omgeven door een kapsel (1), waarbij men kan onderscheiden: de plooien van de membrana synovialis caudaal van het caput (2), die weer omhoog worden geleid door de vezels van het kapsel die teruglopen; het ligamentum (lig.) glenohumerale superius (3), dat het kapsel versterkt. Binnen het kapsel bevindt zich de pees (doorgesneden) van het caput longum van de m. biceps (4). Buiten het kapsel is de m. subscapularis (5) zichtbaar doorgesneden dicht bij zijn insertie. Cavitas glenoidalis (lateraal gezien) (b) Het labrum glenoidale (1) overbrugt de groeve in de rand van de cavitas glenoidalis (2). In het craniale deel bevindt zich de origo van het caput longum van de m. biceps, die dus intracapsulair ligt (3). In de figuur zijn eveneens te zien: het gewrichtskapsel (4); de ligamenten die het kapsel versterken, namelijk het lig. coracohumerale (5) en de ligg. glenohumeralia superius (6), medium (7) en inferius (8); de processus coracoideus (9); de (doorgesneden) spina scapulae (10); het tuberculum infraglenoidale (11) waar zich de origo van het caput longum van de m. triceps bevindt, die extracapsulair ligt. de ligamenten van de schouder (figuur 1.17), naar rouvière In dit ventraal aanzicht is te zien hoe het lig. coracohumerale (1) vanaf de processus coracoideus (2) naar het tuberculum majus (3) loopt, waar de pees van de m. supraspinatus (4) insereert, en naar het tuberculum minus (5), waar de m. subscapularis (6) insereert. De twee delen van het ligament divergeren ter hoogte van de sulcus intertubercularis, waar de pees van het caput longum van de m. biceps uit het gewricht komt en door de sulcus gaat, die nu een tunnel (7) geworden is, omdat het lig. transversum humeri (8) eroverheen loopt. Het lig. glenohumerale superius (9) loopt vanaf de bovenrand van de cavitas glenoidalis craniaal van het caput humeri; het lig. glenohumerale medium (10) loopt vanaf de bovenrand van de cavitas glenoidalis ventraal van het caput humeri en het lig. glenohumerale inferius (11) loopt over de voorrand van de cavitas glenoidalis caudaal van het caput humeri. Deze drie ligamenten vormen een Z aan de voorkant van het gewrichtskapsel. Tussen deze ligamenten liggen twee zwakke plekken: het foramen van Weitbrecht (12), dat de opening vormt naar de fossa subscapularis; het foramen van Rouvière (13), waardoor de cavitas synovialis een verbinding kan hebben met de bursa subcoracoidea. In de figuur is verder het caput longum van de m. triceps te zien (14).

31 32 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit jfiguur K S K S K S S jfiguur 1.19

32 1 De schouder 33 achteraanzicht van de schouder (figuur 1.18), naar rouvière Het dorsale deel van het kapsel is geopend en het caput humeri is weggesneden (1). De gewrichtsvlakken kunnen, bij een geheel verslapt kapsel, zoals bij een kadaver het geval is, 3 centimeter uit elkaar worden getrokken. De figuur toont: de diep gelegen ligg. glenohumeralia medium (2) en inferius (3); het lig. coracohumerale (4), waaraan het lig. coracoglenoidale (5) gehecht is, dat geen mechanische betekenis heeft; het intra-articulaire deel van de pees van het caput longum van de m. biceps (6); de cavitas glenoidalis (7) en het labrum glenoidale (8); twee ligamenten zonder mechanische betekenis, namelijk het lig. transversum scapulae superius (9) en het lig. transversum scapulae inferius (10); de inserties van drie spieren die rond het gewricht lopen: de m. supraspinatus (11), de m. infraspinatus (12) en de m. teres minor (13). een frontale doorsnede door de schouder (figuur 1.19), naar rouvière De onregelmatigheden van de benige cavitas glenoidalis worden vereffend door het gewrichtskraakbeen (1). Het labrum glenoidale (2) maakt de cavitas glenoidalis dieper. De gewrichtsvlakken vallen echter slechts in geringe mate over elkaar heen, waardoor luxaties frequent optreden. In het craniale deel (3) zit het labrum glenoidale niet geheel vast aan het bot en ligt de binnenrand vrij in de holte, als een meniscus. In de referentiestand van het gewricht is het craniale deel van het kapsel (4) gespannen, terwijl het caudale deel slap is. Door dit slap hangende deel van het kapsel (5) en de plooien van de membrana synovialis (6) is abductie mogelijk. De pees van het caput longum van de m. biceps (7) heeft zijn origo aan het tuberculum supraglenoidale en de craniale rand van het labrum glenoidale. De pees loopt onder het kapsel door (4) en verlaat de gewrichtsholte via de sulcus intertubercularis. Relatie tussen de pees van de m. biceps en de membrana synovialis (zie inzet) De doorsneden tonen de relaties tussen de pees van de m. biceps en de membrana synovialis. Binnen de gewrichtsholte is de pees van het caput longum van de m. biceps in drie verschillende posities in contact met de membrana synovialis: De pees wordt tegen de diepe laag van het kapsel (K) gedrukt door de membrana synovialis (S) (1). De pees nestelt zich in de membrana synovialis, die een extra lus maakt onder het kapsel (2); dit wordt het mesotendineum genoemd. De pees ligt vrij, maar is geheel omgeven door de membrana synovialis (3). In het algemeen komen deze peesposities achter elkaar voor. NB De pees blijft steeds extrasynoviaal, terwijl ze toch intracapsulair verloopt.

33 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit a b jfiguur a 90 b jfiguur b c jfiguur 1.22 a

34 1 De schouder 35 de spanning van de ligg. glenohumeralia gedurende abductie (figuur 1.20) In de referentiestand geven de streepjes de ligg. glenohumeralia medium en inferius aan (a). Gedurende abductie komen de ligg. glenohumeralia medium en inferius op spanning (b), terwijl het lig. glenohumerale superius ontspant (dit is in de figuur niet aangegeven). Abductie wordt ook beperkt indien het tuberculum majus in contact komt met het bovenste deel van de cavitas glenoidalis en het labrum glenoidale. de spanning van de ligg. glenohumeralia gedurende rotatie (figuur 1.21) Bij exorotatie worden de drie ligamenten gespannen (a), bij endorotatie ontspannen ze (b). spanning op het lig. coracohumerale gedurende anteflexie en retroflexie (figuur 1.22) In dit laterale aanzicht zijn beide delen van het lig. coracohumerale te zien in de referentiestand (a); het achterste deel van dit ligament heeft zijn aanhechting aan het tuberculum majus; het voorste deel aan het tuberculum minus. Bij retroflexie (b) komt voornamelijk het voorste deel van het lig. coracohumerale op spanning te staan. Bij anteflexie (c) voornamelijk het achterste deel van dit ligament.

35 36 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit a 5 2 b jfiguur 1.23 c ' jfiguur 1.24 a b

36 1 De schouder 37 het bij elkaar houden van de gewrichtsvlakken Door de spieren rond het gewricht (figuur 1.23) De spieren die transversaal langs het gewricht lopen, werken als actieve ligamenten en houden het caput humeri tegen de cavitas glenoidalis gedrukt. De figuur toont dit: vanaf de achterzijde (a); vanaf de voorzijde (b); van bovenaf (c). De volgende spieren zijn te zien: de m. supraspinatus (1); de m. subscapularis (2); de m. infraspinatus (3); de m. teres minor (4); de pees van het caput longum van de m. biceps (5); als deze spier contraheert, drukt de pees die vastzit aan het tuberculum supraglenoidale, het caput humeri naar mediaal. Door de spieren van de arm (figuur 1.24) De lange spieren van de arm en van de schoudergordel hebben een verhoogde tonus en voorkómen dat er luxatie van het caput humeri optreedt naar caudaal door een gewicht dat in de hand gedragen wordt of door het gewicht van de arm zelf. Deze luxatie naar caudaal wordt gezien bij het syndroom van de hangende arm, wanneer om een of andere reden de spieren van de schouder en van de arm verlamd zijn. Luxatie naar craniaal daarentegen, die veroorzaakt kan worden door een uitzonderlijk sterke contractie van de lange spieren, wordt voorkomen en beperkt door de coracoacromiale boog en door contractie van de m. supraspinatus. De figuur toont dit: vanaf de achterzijde (a); vanaf de voorzijde (b). De volgende spieren zijn te zien: het caput breve van de m. biceps (5); de m. coracobrachialis (6); het caput longum van de m. triceps (7); de m. deltoideus pars clavicularis en de pars spinata (8 en 8 ); de m. pectoralis major pars clavicularis (9). (De zwarte pijl geeft tractie naar beneden aan.)

37 38 Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit jfiguur a b jfiguur 1.26

38 1 De schouder 39 het geopende schoudergewricht (figuur 1.25), naar rouvière In deze figuur is de m. deltoideus dwars doorgesneden en naar boven en beneden teruggeklapt (1), waardoor aangekeken wordt tegen de diepste van de twee lagen, die in dit gebied ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Deze diepste laag bestaat uit: de bovenzijde van de humerus (2); het spiermanchet rond het schoudergewricht, dat bestaat uit: de m. supraspinatus (3), de m. infraspinatus (4) en de m. teres minor (5). De m. subscapularis is in de figuur niet zichtbaar. De pees van de lange kop van de m. biceps (6) is daarentegen juist goed waarneembaar en wel vanaf het punt waarop hij de groeve tussen de beide tubercula verlaat. Tussen deze laag en de onderzijde van de m. deltoideus bevindt zich, in het vethoudende glijvlak, een sereuze bursa, de bursa subdeltoidea (7), in figuur 1.25 geopend getekend. Daarnaast zijn in de figuur nog zichtbaar: de m. teres major (8), de lange kop van de m. triceps (9), de m. brachialis (10), de m. coracobrachialis (11), de korte kop van de m. biceps (12), de m. pectoralis minor (13) en de m. pectoralis major (14). frontale doorsnede door de schoudergordel (figuur 1.26) In deze figuur hangt de arm langs het lichaam naar beneden (a). De m. supraspinatus (1) loopt onder het acromioclaviculaire gewricht (2) door. De spier hecht aan op het tuberculum majus (3). Onder de m. deltoideus (4) bevindt zich de bursa subdeltoidea (5). Bij abductie van de arm (b) wordt het tuberculum majus (3) naar boven en naar mediaal getrokken door de m. supraspinatus (1), zodat de recessus superior van de bursa onder het acromioclaviculaire gewricht (2) wordt getrokken en het diep gelegen blad van de bursa ten opzichte van het oppervlakkig gelegen blad (6) naar mediaal glijdt. Het oppervlakkig gelegen blad plooit zich, zodat de humeruskop tot diep onder het schoudergewelf kan komen. De recessus inferior van de schoudergewrichtsholte (7) wordt strakgetrokken. In de figuur is eveneens het caput longum van de m. triceps (8) te zien. Adhesie bij periarthritis humeroscapularis (zie inzet) De doorsnede toont de adhesie tussen de twee bladen van de bursa subdeltoidea in geval van een periarthritis humeroscapularis. Deze adhesie verhindert het glijden van de lagen ten opzichte van elkaar en reduceert de bewegingsuitslag bij abductie van de arm.