Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 10e jrg 1992, no. 4 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg, E.Koes, F. Krijgsman Titel: Gekoppelde bewegingen in de bovenste extremiteit Jaargang: 10 Jaartal: 1992 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Gekoppelde bewegingen in de bovenste extremiteit C.Riezebos A.Lagerberg E.Koes F.Krijgsman In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw antwoorden dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoordformulier. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren op het antwoordformulier. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde antwoorden worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding Gekoppelde bewegingen, zowel binnen een gewricht als tussen gewrichten onderling, zijn in de onderste extremiteit goed bekend. Een voorbeeld van een koppeling binnen een gewricht is de endorotatie van het femur ten opzichte van de tibia bij het strekken van de knie. Een voorbeeld van een koppeling tussen gewrichten is de dwangmatig optredende exorotatie van het femur in het heupgewricht, indien in rechtopstaande stand de belaste voet wordt gesupineerd in het onderste spronggewricht. In de bovenste extremiteit komen dergelijke bewegingskoppelingen in en tussen pols, elleboog en schouder eveneens veelvuldig voor. Bewegingen in verschillende gewrichten kunnen mechanisch aan elkaar gekoppeld zijn, bijvoorbeeld bij het funktioneren in een gesloten kinematische keten zoals bij rolstoelrijden, roeien, fitnessapparaten enz. Maar bewegingen kunnen ook aan elkaar gekoppeld zijn louter en alleen door het doel van de beweging. Een bewegingsketen is dan niet fysiek gesloten maar de bewegingsbaan wordt voorgeschreven door de taak die moet worden uitgevoerd. Hierdoor kan het voorkomen dat bijvoorbeeld een schouderprobleem veroorzaakt wordt door een, met betrekking tot de te verrichten taak, onvoldoende lenigheid in bijvoorbeeld de pols. In dit stuk worden een aantal van deze koppelingen in de bovenste extremiteit nader beschreven, waarbij tevens de relevantie voor de praktijk zal worden aangegeven. Bewegingskoppelingen in relatie tot de pols In figuur 1 worden de begin- en eindstand getoond van een maximale palmairflexie in het polsgewricht, waarbij de onderarm en bovenarm zorgvuldig in dezelfde positie worden gehouden. Om de polsbeweging beter zichtbaar te maken wordt een oefenstok in de hand gehouden. Duidelijk is te zien dat de beweging zich verre van zuiver in het sagittale vlak van het lichaam afspeelt. Er vindt daarentegen een beweging plaats welke is te beschrijven als een kombinatie van: palmairflexie + ulnairabductie + supinatie. Deze kombinatie treedt dwangmatig op en wordt veroorzaakt door de vorm en positie van de gewrichtsvlakken in samenhang met de ligamenten van het polsgewricht. Wanneer de pols, tijdens de palmairflexie, aktief in radiaalabductie zou worden gehouden, dus de ulnairabductiekomponent zou bewust worden tegengegaan, blijkt de pols aanzienlijk minder ver in palmairflexie te kunnen worden gebracht dan in het eerste geval.

3 Figuur 1. a. Uitgangspositie met afhangende bovenarm en rechthoekig gebogen elleboog. De oefenstok dient om de beweging in de pols duidelijker zichtbaar te maken. b. Positie van de hand na maximale palmairflexie in de pols. De beweging speelt zich niet af in het sagittale vlak, te zien aan de scheefstand van de oefenstok. In de pols is sprake van de bewegingskombinatie: palmairflexie + ulnairabductie + supinatie. Indien de palmairflexie met de andere hand wordt uitgevoerd, is er uiteraard sprake van eenzelfde, gedwongen bewegingskombinatie. Een probleem ontstaat nu bij het uitvoeren van deze beweging met twee handen tegelijk, indien daarbij een starre staaf met beide handen wordt vastgehouden. Aangezien de staaf niet kan buigen worden de ulnairabductie- en supinatiekomponenten van de beweging, van de hand ten opzichte van de onderarm, verhinderd. Daardoor zou de maximaal haalbare bewegingsuitslag van de palmairflexie-komponent aanzienlijk geringer zijn dan bij de éénhandig uitgevoerde beweging. Alhoewel een pro- en supinatie als afzonderlijke vrijheidsgraad in de pols niet voorkomt (pro- en supineren gebeurt immers in de elleboog en gelijktijdig in de gewrichten tussen radius en ulna) kan een dergelijke rotatie van de hand ten opzichte van de onderarm dus toch optreden als onderdeel van een beweging in twee andere richtingen: ulnair abductie en palmairflexie. In zo'n geval wordt, in navolging van MacConaill, wel gesproken van een conjunct-rotation ; een gedwongen draaiing (4). Terwijl de beweging zich uitwendig (osteokinematisch) voordoet als een beweging in drie vlakken, blijkt deze zich toch te voltrekken om een as (7). Dit laatste is o- verigens altijd het geval: een beweging van een lichaam kan op ieder moment slechts plaatsvinden om een enkele as. Tegelijkertijd om meerdere assen bewegen kan alleen als het voorwerp dat deze beweging maakt in stukken uiteenvalt. Wel kan op ieder moment van de beweging de "momentane" as van plaats en / of van richting veranderen. Of bij een beweging om een enkele as het lichaam in een of meer vlakken verplaatst hangt uitsluitend af van de keuze van de referentievlakken. Om bij de tweehandige beweging tòch de maximale palmairflexie te kunnen uitvoeren moet een gekoppelde beweging worden uitgevoerd in de schouder. In plaats van de ulnairabductie en supinatiekomponent van de hand ten opzichte van de onderarm uit te voeren, wordt de onderarm juist ten opzichte van de hand in tegengestelde zin bewogen. Omdat de onderarm in de elleboog verbonden is met de bovenarm dwingt dit secundair een beweging op in de schouder: een sterke exorotatie en adductie vindt plaats. Dit is een beweging waarbij men probeert met een zover mogelijk naar buiten gedraaide onderarm de elleboog zo dicht mogelijk voor het midden van de romp te brengen. Figuur 2. Eindpositie na een tweehandig uitgevoerde maximale palmairflexie in de pols. In de schouder moet een dwangmatig gekoppelde exorotatie en adductie worden uitgevoerd. Figuur 2 laat de eindstand zien van deze dubbelhandig uitgevoerde maximale palmairflexie van de pols, wanneer een starre staaf wordt vastgehouden. Over het algemeen is de

4 lenigheid voor deze hierbij optredende schouderbeweging tamelijk gering. Bijvoorbeeld bij krachtsport, bodybuilding en fitnesstraining wordt de beschreven polsbeweging uitgevoerd ter versterking van de palmairflexoren. Ernstige schouderblessures kunnen hiervan het gevolg zijn, indien geoefend wordt in "speciaal hiervoor ontwikkelde apparaten" of wanneer vaste halters ("barbells") worden gebruikt. Het gebruik van losse halters ("dumbells") is dan ook aan te raden. Tevens kan de beschreven polsbeweging vereist zijn in de werksituatie, zoals bij het overhalen van handles aan machines en dergelijke. Niet op de laatste plaats treedt het fenomeen van de gekoppelde pols-schouderbeweging op bij het bespelen van muziekinstrumenten zoals viool en gitaar (linkerhand). Muzikanten in hardrockgroepen hebben hun gitaar meestal zeer laag omhangen. Indien zij de accoorden volgens de klassieke vingerzetting zouden pakken - de zogenaamde barré-accoorden - zou de wijsvinger plat over alle zes de snaren komen te liggen. Hiervoor zou echter een extreme palmairflexie van de pols (en eveneens een geforceerde schouderpositie) nodig zijn. In plaats daarvan kiezen deze gitaristen dan ook meestal voor een variatie van de handgreep, waarbij de duim in plaats van de wijsvinger de (bovenste) snaren indrukt. De hand hoeft dan veel minder ver in palmairflexie te worden gebracht, hetgeen zowel de pols, de schouder als de show ten goede komt. In het algemeen kan in dit verband worden opgemerkt dat er nauwelijks voorbeelden te vinden zijn van slechtere ergonomische ontwerpen dan muziekinstrumenten. Bewegingskoppelingen in relatie tot de elleboog Over het algemeen kunnen mensen in de elleboog zover supineren dat, bij een afhangende arm en rechthoekig gebogen elleboog, de hand in het transversale (= horizontale) vlak ligt. Wanneer vanuit deze positie maximaal wordt geproneerd blijkt het over het algemeen niet mogelijk deze beweging zover uit te voeren dat de hand wederom in het transversale vlak komt te liggen, alhoewel grote interindividuele verschillen bestaan. In figuur 3a wordt dit getoond. Figuur 3. a. Maximale pronatiemogelijkheid van de onderarm bij een afhangende bovenarm en rechthoekig gebogen elleboog. Het vlak van de handpalm maakt een hoek H met het horizontale vlak. De oefenstok dient om de positie duidelijker zichtbaar te maken. b. Na een abductie in de schouder over hoek H loopt het vlak van de handpalm evenwijdig met het horizontale vlak. c. Bij een beweging in de pols bestaande uit een maximale ulnairabductie en een lichte palmairflexie treedt een gekoppelde pronatie op. Het vlak van de handpalm loopt hierdoor eveneens meer evenwijdig met de horizontaal. Na maximale pronatie, waarbij de elleboog tegen het lichaam wordt gehouden, blijkt de hand een hoek H te maken met het horizontale vlak. (Om de beweging duidelijk weer te geven wordt wederom een oefenstok vastgehouden). In een door ons verricht onderzoek naar het ziekteverzuim van jonge vrouwen die met de rechterhand een toetsenbordje van een calculator moesten bedienen bleek het volgende. Zeventien vrouwen hadden geen klachten, vierenveertig hadden met name problemen van nek en schouders, overwegend rechts. Tevens kwamen, al of niet gekombineerd, klachten voor in het polsgewricht. Met een elektronische goniometer (Cybex, nauwkeurigheid 1 ) werd de minimale hoek bepaald tussen het vlak van de handpalm en de horizontaal die bij maximale pronatie, met rechthoekig gebogen elleboog en loodrecht afhangende onderarm, mogelijk was. Bij een hoekstand van 0 ligt de handpalm in het horizontale vlak en bij 90 staat de hand loodrecht op het horizontale vlak. (Bij een negatieve waarde kan de hand zelfs "voorbij" het horizontale vlak geproneerd worden). Voor het bedienen van toetsenborden, zoals van computers en typemachines, of voor het bespelen van de piano, is een kleine hoek - een grote pronatiemogelijkheid - gunstig. De vingers kunnen de toetsen dan loodrecht raken. In figuur 4 worden de pronatieuitslagen getoond van de rechter onderarm van vrouwen met en zonder klachten.

5 Figuur 4. Verklaring in de tekst. Ten eerste valt op dat slechts een zeer gering percentage in beide groepen inderdaad een hoek van 0 bereikt (of negatieve waarden scoort). Met andere woorden: vrijwel niemand is in staat vanuit de beschreven uitgangspositie (elleboog rechthoekig gebogen en loodrecht afhangende bovenarm) de onderarm zover te proneren dat de handpalm in het horizontale vlak ligt. Ook andere observaties, bijvoorbeeld bij studenten fysiotherapie, laten dit zien. Tevens valt op dat de curve van de groep mèt klachten links ligt van die van de groep zonder klachten. In de groep mèt klachten bevinden zich dus procentueel meer vrouwen met een relatief kleine pronatiemogelijkheid dan in de groep zonder klachten. Indien iemand de handpalm in het horizontale vlak wil plaatsen, doch hiervoor onvoldoende pronatiemogelijkheid bezit in de onderarm, kan op de volgende wijzen gekompenseerd worden: a. abductie van de bovenarm; b. lateraalflexie van de romp; c. ulnairabductie + palmair flexie in de pols. ad. a. abductie van de bovenarm Stel dat iemand de rechthoekig gebogen onderarm bij afhangende arm maximaal slechts zover kan proneren dat de handpalm een hoek maakt met het horizontale vlak van 35. Om de handpalm in het horizontale vlak te brengen, moet in dat geval de bovenarm over eveneens 35 geabduceerd worden. In figuur 3b wordt deze kompensatie getoond. Wanneer deze persoon, bij afhangende arm, de elleboog juist zou kunnen laten rusten op de leuning van een stoel, is dat na de kompenserende abductie van de bovenarm uiteraard niet meer mogelijk. De elleboog verplaatst bij een bovenarmlengte van 32 cm ongeveer 18 cm naar lateraal en ongeveer 6 cm naar boven, wanneer de bovenarm 35 geabduceerd wordt in de schouder. In plaats van de elleboog op de stoelleuning te kunnen laten rusten moet dus de arm voortdurend in een abductiestand worden gehouden. Dit kan, behalve tot vermoeidheid, tevens leiden tot een adductiebeperking in de schouder. Bij de groep vrouwen met klachten, zoals hiervoor beschreven, was inderdaad in een groot aantal gevallen een aanzienlijke adductievermindering te meten. Alhoewel de vermoeidheid te voorkomen zou zijn door een zeer brede en gemakkelijk in hoogte verstelbare armleuning op de stoel te monteren, wordt hiermee de dwangmatige positie in abductie en dus de mogelijke adductiebeperking niet voorkomen. De problemen die hiervan het gevolg kunnen zijn werden eerder in dit tijdschrift beschreven (3). Allerlei schema's en gemiddelde maten van mensen, zoals veelvuldig in de ergonomie gebruikt worden, ter bepaling van de "juiste" zithouding hebben dan ook geen enkele waarde. De "juiste" maten bestaan niet, evenmin als de "goede" zithouding. Welke maten gekozen moeten worden en in welke houding iemand gaat zitten hangt af van de individuele bouw en de van nature bestaande lenigheid in allerlei gewrichten in relatie tot de te verrichten taak.

6 ad. b. lateraalflexie van de romp; In plaats van een abductie in de schouder uit te voeren kan ook gekozen worden voor een lateraalflexie van de romp naar de contralaterale zijde: naar links indien de rechter hand in het horizontale vlak moet worden gebracht. In dat geval "hangt" men in de stoel naar links, steunend op de linker stoelleuning. Het gevolg hiervan is dat, indien niet gekompenseerd zou worden, het hoofd "scheef" staat ten opzichte van de horizontaal. Om het hoofd rechtop te zetten is een lateraalflexie naar rechts in de nek nodig. Ook dit kan leiden tot vermoeidheid en bewegingsbeperking: een beperking van de lateraalflexie van de nek naar links. We moeten ons hierbij bedenken dat de hier beschreven werkhouding, door bijvoorbeeld de hierboven genoemde groep werkneemsters, vaak uren achtereen wordt ingenomen. Naar onze mening is het langdurig innemen van een bepaalde houding, zelfs bij een minimale belasting, zeer veel schadelijker dan welke fysieke belasting dan ook. Niets is zo "overbelastend" als het niet van houding (kunnen) veranderen. ad. c. ulnairabductie + palmairflexie in de pols. In figuur 3c wordt de positie van de hand getoond na een kompenserende beweging in de pols. Deze beweging bestaat uit een maximale ulnairabductie, samen met enige palmairflexie. Hierdoor draait de handpalm meer naar het horizontale vlak toe: deze beweging gaat gepaard met een osteokinematische pronatiekomponent van de hand. Dit is niet in tegenspraak met de bewegingskombinatie zoals besproken in het eerste deel van dit artikel. In figuur 1 is immers sprake van een supinatiestand van de onderarm, terwijl in dìt geval sprake is van een pronatiestand. Behalve tot vermoeidheid leidt deze kompensatie gemakkelijk tot bewegingsbeperkingen van bijvoorbeeld het os pisiformis ten opzichte van het os triquetrum en in ieder geval tot voortdurende trek - via de keten: m.flexor carpi ulnaris os pisiformis lig. pisohamatum os hamatum - aan het retinaculum flexorum. De hierdoor opgewekte adaptatieve verdikking van dit ligament kan leiden tot een carpaal tunnel syndroom. Dit laatste beeld hebben wij nogal eens horen aanduiden als een "tik-arm". Twee pronatiemogelijkheden Over het algemeen worden aan het ellebooggewricht twee graden van bewegingsvrijheid toegekend: één voor flexie-extensie en één voor pronatie-supinatie. Toch werd in 1951 al door Ray, Johnson en Jameson in The Journal of Bone and Joint Surgery (5) een experiment beschreven waarin werd aangetoond dat op twee verschillende wijzen pronatie kan worden uitgevoerd. De eerste is een beweging om een (kompromis) "as", lopend van de elleboog door de pink. De tweede is een beweging om een as vanuit de elleboog door de wijsvinger. Bij dit experiment werd de humerus volledig gefixeerd door pennen welke onder lokaal anaesthesie in het bot werden gefixeerd. Het onderzoek werd verricht bij twee van de auteurs en vijf medische studenten. Hierbij werden dubbelopnamen gemaakt met zowel röntgenapparatuur als conventionele fototoestellen. Figuur 5. R = Radius U = Ulna a. Skeletmodel van de linkerarm in supinatie, van boven gezien. b. Situatie na pronatie om een as van de elleboog door de pink (5). De ulna is ten opzichte van de witte referentieband niet van positie veranderd. In de figuren 5 en 6 worden beide bewegingsmogelijkheden gedemonstreerd aan een skeletmodel van de linker arm. Duidelijk is te zien dat in het eerste geval de ulna niet van positie verandert ten opzichte

7 van de witte referentieband. De "as" van de beweging loopt door het ellebooggewricht en de pink en wordt aangegeven door een stippellijn (figuur 5a en 5b). U kunt beide bewegingen zelf als volgt maken: -- I -- -Uitgangshouding: handrug op de tafel, onderarm in supinatie; -Beweging: kantel de hand over de ulnaire zijde zodat de handpalm op de tafel komt te liggen, naast de uitgangspositie; - As : van de elleboog door de pink. --II -Uitgangshouding: handrug op de tafel, onderarm in supinatie; -Beweging: til de hand iets op van de tafel, draai de hand om en leg de handpalm weer op dezelfde plaats op tafel; - As : van de elleboog door de wijsvinger. In de tweede situatie ligt de ulna in de uitgangspositie aan de rechterzijde van de witte referentieband en na de pronatie juist aan de linkerzijde hiervan. Met andere woorden: de ulna is naar lateraal uitgeweken en heeft dus een abductie ondergaan ten opzichte van de humerus, zoals in figuur 6 te zien is. De "as" van de beweging loopt door het ellebooggewricht en de wijsvinger (figuur 6a en 6b). De humerus is in beide gevallen niet van positie veranderd. De vraag is nu hoe de abductie van de ulna tot stand wordt gebracht. Het antwoord op deze vraag werd in het hierboven beschreven onderzoek al beantwoord (5) en later bevestigd door Gleason et al. (1). Bij de beweging om de as door de wijsvinger spant de m. anconeus aan. Figuur 6. R = Radius U = Ulna a. Skeletmodel van de linkerarm in supinatie, van boven gezien. b. Situatie na pronatie om een as van de elleboog door de wijsvinger (2). De ulna is ten opzichte van de witte referentieband, vergeleken met de uitgangspositie in a., van rechts naar links verplaatst. Ten opzichte van de humerus heeft de ulna een abductie uitgevoerd. De EMG-resultaten van dit onderzoek worden hieronder weergegeven (figuur 7).

8 Figuur 7. EMG-aktiviteit van de m.anconeus met de elleboog in flexie en extensie bij pronatie om een as door de pink en de wijsvinger. Bij pronatie om een as door de wijsvinger is de spier zeer aktief. De buig- of strekstand in de elleboog heeft nauwelijks invloed op het aktiviteitspatroon. (Naar Gleason et al. (1) ). Een belangrijke funktie van de m.anconeus is dus: "abductie van de ulna tijdens pronatie om een as door elleboog en wijsvinger". De kwalificatie "kapselspanner" die vaak aan de m.anconeus (en aan andere kleine spieren in de buurt van een gewricht) wordt gegeven is dan ook onjuist. (Ter zijde zij overigens opgemerkt dat er nergens in het lichaam spieren voorkomen met een "kapselspannende" funktie). Volkomen onduidelijk blijft hierbij welke spier de ulna adduceert indien uit de geproneerde stand terug wordt gesupineerd om dezelfde as. Met andere woorden: welke spier is de antagonist van de m.anconeus? (Zie de vragenlijst aan het eind van dit artikel). Armpositie en schouderabductie Het bekende probleem van de abductie van de arm met en zonder rotatie om zijn lengte-as berust eveneens op een bewegingskoppeling. In eerste instantie wordt hieronder ingegaan op de verklaring van deze gedwongen rotatie van de arm. Vervolgens wordt een voorbeeld besproken waarin de door de taak voorgeschreven positie van de hand bewegingen in het ellebooggewricht opdringt, tijdens het heffen van de arm. De noodzaak van de rotatie van de arm tijdens de abductie wordt met het onderstaande bewegingsexperiment geïllustreerd. Uitgangshouding: De bovenarm hangt langs het lichaam, de elleboog is 90 gebogen en wordt in het frontale vlak gehouden. De onderarm ligt dus op de buik. Bewegingsbeschrijving: De arm wordt vanuit de beschreven uitgangspositie geabduceerd, waarbij de onderarm steeds zuiver in het frontale vlak blijft. Op deze wijze blijkt het niet mogelijk verder dan ongeveer 90 te abduceren (figuur 8a). Indien vervolgens de arm om de lengte-as van de bovenarm 180 achterover wordt gedraaid (figuur 8b) is volledige abductie mogelijk (figuur 8c). Het hier beschreven fenomeen is alom bekend en wordt toegeschreven aan de passage van het tuberculum majus van de humerus onder het schouderdak (= de fornix humeri = het lig. coracoacromiale). Hierbij gaat men er van uit dat de abductie wordt verhinderd door het stoten van het tuberculum majus tegen de onderzijde van deze struktuur. De rotatie om de lengte-as van de humerus zou er dan toe leiden dat dit tuberculum naar dorsaal wegdraait en verdere abductie mogelijk maakt. In een eerder artikel is deze verklaringswijze al eens ontzenuwd (7). Een eenvoudig experiment met behulp van een proefpersoon toont de onjuistheid van deze theorie direkt aan.

9 Figuur 8. a. Maximale abductie zonder rotatie om de lengte-as van de arm. b. De arm wordt 180 graden achterover gedraaid om een frontale as. c. Na deze rotatie van de arm is de volledige abductie mogelijk. De arm van de proefpersoon hangt af langs het lichaam. De onderzoeker fixeert zeer zorgvuldig manueel het scapula van de proefpersoon op de thorax. Vervolgens abduceert hij de arm van de proefpersoon op de bovenbeschreven wijze, tot het moment waarop het scapula mee in beweging dreigt te komen. De maximale - glenohumerale - abductie is nu bereikt. Gemiddeld is er op deze wijze ongeveer 90 abductie mogelijk. Na deze test wordt de arm terug in de uitgangspositie gebracht en wordt opnieuw een abductie uitgevoerd, waarbij het roteren van de bovenarm nu wel wordt toegelaten. De fixatie van het scapula blijft bestaan! Uit de vergelijking van de beide testen blijkt dat er in dit tweede geval nauwelijks verder geabduceerd kan worden in het glenohumerale gewricht: wel of niet roteren doet er, glenohumeraal althans, niet zo veel toe. Het verschil is in ieder geval niet zodanig dat het een bevredigende ondersteuning voor de beschreven "tuberculum-theorie" vormt. Hetzelfde geldt overigens voor de alternatieve verklaring van het opspannen (bij abductie zonder rotatie) en ontspannen (bij abductie met rotatie) van het spiraalvormig verlopende lig. glenohumerale inferius (2). Hierna zal een verklaring voor het beschreven fenomeen gepresenteerd worden, waarbij de beweging van de schoudergordel mede in de beschouwing zal worden betrokken. Zoals bleek uit het eerder genoemde experiment is de glenohumerale abductiemobiliteit voor of na de rotatie van de bovenarm vrijwel gelijk. Het abduceren van de arm vindt echter niet geïsoleerd in het glenohumerale gewricht plaats. Ook de bewegingen in de schoudergordel dragen bij aan de abductiemogelijkheid van de arm. De verklaring voor het "abductieprobleem" ligt opgesloten in de bewegingsmogelijkheden van de schoudergordel en niet in die van het glenohumerale gewricht. De rotatie om de lengte-as van de bovenarm leidt niet tot een toename van de abductiemobiliteit in het glenohumerale gewricht maar schept voorwaarden voor de beweging van het scapula langs de thorax. Zoals reeds eerder werd opgemerkt is een volledige abductie slechts mogelijk indien het scapula langs de thoraxwand verplaatsen kan. De verplaatsing die het scapula maakt ten opzichte van de thorax is te beschrijven als een abductie (om een sagittale as) met een endorotatie (om een longitudinale as) en een achteroverkanteling (om een frontale as). Het scapula draait als het ware om de thorax heen naar ventraal. De cavitas glenoidalis die aanvankelijk naar lateraal, ventraal en iets naar craniaal is gericht bij een afhangende arm, wijst bij een volledige verplaatsing van het scapula vrijwel zuiver naar craniaal. De bewegingsbaan die het scapula daarbij doorloopt is volledig voorgeschreven door de bewegingsmogelijkheid van het acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht. Het AC gewricht heeft slechts één vrijheidsgraad, de gehele schoudergordel bezit twee vrijheidsgraden (7). De eindpositie van het scapula ten opzichte van de thorax, en daarmee de maximale abductie van de arm, kan slechts bereikt kan worden

10 indien het scapula op de beschreven specifieke wijze bewegen kan. Hierin ligt de verklaring voor het "abductieprobleem" besloten. Het abduceren van de arm zonder een achteroverkanteling om de lengte-as van de bovenarm ontneemt het scapula de mogelijkheid zijn baan langs de thorax te maken en kan daarom nooit een volledige abductie van de arm ten opzichte van de romp opleveren. Beschouwen we nogmaals de situatie van de armpositie van figuur 8a. Er is niet alleen sprake van een maximale abductie, maar tevens van een maximale vooroverkanteling (om een frontale as) van de arm in het glenohumerale gewricht. Indien getracht wordt toch verder voorover te kantelen (om een frontale as) in deze positie wordt direkt het scapula meegenomen in de vooroverkanteling. De verplaatsing van het scapula over de thoraxwand, die de verdere abductie van de arm mogelijk zou maken, vereist echter dat het scapula kan abduceren, endoroteren en achteroverkantelen. (Indien één van deze komponenten van de beweging wordt verhinderd is daarmee de beweging van het scapula in het AC gewricht volledig gefixeerd, analoog aan de eerder beschreven polsbewegingen). Het scapula verplaatst hierbij van de dorsale naar de laterale thoraxwand, dus naar ventraal. Aangezien het bij deze bewegingsuitvoering de opdracht is de arm zuiver in het frontale vlak te houden wordt de verplaatsing van het scapula over de thoraxwand naar voren verhinderd. Ter verduidelijking wordt het probleem geïllustreerd in figuur 9, met behulp van een bout en een moer. Figuur 9. a. Modelmatige voorstelling van de armpositie van figuur 8a. De rechter schouder in vooraanzicht voorgesteld als een aangedraaide bout H, voorstellende de humerus, in een moer S, voorstellende het scapula. Voor verdere verklaring zie tekst. b. De situatie na een achteroverkanteling van 180 graden om een frontale as. Verdere verklaring in de tekst. Situatie a stelt de 90 geabduceerde arm voor die maximaal voorover gekanteld en geabduceerd is in het glenohumerale gewricht, de bovenarm wordt voorgesteld door de bout, de moer stelt het scapula voor. De bout zit vastgedraaid op de moer. Verdere abductie vanuit deze positie is slechts mogelijk door de kanteling van het scapula (de moer) die daarbij ondermeer moet kunnen achteroverkantelen. Dit achteroverkantelen is echter onmogelijk aangezien de bout (bovenarm) reeds maximaal voorovergekanteld is en het de opdracht is de arm in die positie te houden. Het achteroverkantelen van de moer is slechts mogelijk indien ook de bout (de bovenarm) meegenomen wordt in deze bewegingsrichting, maar dat is in strijd met de opdracht. Indien de bovenarm achterover wordt gedraaid (figuur 9b) draait de bout los van de moer, en kan de positieverandering van het scapula plaatsvinden op de noodzakelijke wijze. Het noodzakelijke achteroverkantelen van het scapula (de moer) wordt niet langer verhinderd. Het scapula kan zijn bijdrage aan de abductie leveren hetgeen betekent dat de arm ten opzichte van de romp de totale abductie maken kan. Zoals uit bovenstaande verklaring blijkt komt het "abductieprobleem" neer op een belemmering van de bijdrage van de scapulakanteling aan de abductie, die het gevolg is van de eis de arm in het frontale vlak te houden. Met nadruk moet worden opgemerkt dat hier niet beweerd wordt dat de positie van de arm in het glenohumerale gewricht van invloed is op de bewegingsvrijheid van het scapula. In een open keten is het onmogelijk dat de positie van het eindelement van invloed is op de bewegingsmogelijkheden van de andere elementen. Het is namelijk goed mogelijk om zonder wijziging van de positie van de arm ten opzichte van het scapula het complex van arm en scapula samen de baan langs de thorax te laten beschrij-

11 ven. In figuur 10 worden enkele posities van de arm getoond die daarbij optreden. Aangezien de arm en het scapula nu "en block" bewegen is de baan van het scapula af te leiden uit de standsveranderingen van de arm. Met andere woorden: in het glenohumerale gewricht is de positie van figuur 10a, 10b en 10c steeds identiek aan die in figuur 8a. Het is de bewegingsopdracht, de wens de bovenarm in het frontale vlak te houden, die verhindert dat het scapula kan bijdragen aan de abductie van de arm. Figuur 10. a t/m c. Enkele posities van de arm die optreden indien de arm en het scapula en block geheven worden vanuit de positie van figuur 8a. De posities in het glenohumerale gewricht in de figuren 8a, 10a, 10b en 10c zijn dus identiek! De beschreven dwangmatige rotatie van de bovenarm tijdens het abduceren heeft konsekwenties voor bewegingen in het ellebooggewricht indien de hand een voorgeschreven baan moet volgen. Om dit laatste te illustreren kiezen we het volgende voorbeeld. Een docent veegt met een bordenwisser het bord schoon. Alhoewel er geen mechanische verbinding bestaat tussen de bordenwisser en het bord is het voor het doel van de beweging toch nodig dat de handpalm steeds naar het bord gericht staat. Er treedt hierbij een koppeling op tussen de beweging in de schouder en de elleboog. Om het principe te demonstreren is zelfs geen bord nodig. De koppeling treedt ook op indien de arm in het frontale vlak geabduceerd wordt en de handpalm tijdens de gehele beweging naar voren wordt gericht. We bezien hiertoe figuur 11. In de uitgangshouding (fig. 11a) staat de proefpersoon met afhangende arm. De onderarm is maximaal gesupineerd en de handpalm wijst naar voren. De zwarte plakker (marker) is over de ventrale zijde van het ellebooggewricht geplaatst. Bij maximale abductie blijkt deze marker niet of nauwelijks meer zichtbaar (fig. 11b). Dit komt doordat de bovenarm een rotatie van ongeveer 90 om zijn lengte-as heeft ondergaan. Deze beweging wordt veelal aangeduid als exorotatie. Op de problematiek met betrekking tot de naamgeving van deze beweging gaan we hier niet in. We zien echter tevens dat de handpalm nog steeds naar ventraal staat gericht. Dit kan alleen indien tijdens de abductie een pronatie wordt uitgevoerd in het ellebooggewricht. Het merkwaardige en verwarrende hierbij is dat nu niet de onderarm/hand draait ten opzichte van de bovenarm doch juist de bovenarm ten opzichte van de onderarm/hand, welke ten opzichte van de omgeving in dezelfde oriëntatie gehouden wordt. Dit mechanisme blijkt uit het feit dat nu bij een ongewijzigde stand van de bovenarm ten opzichte van het lichaam de onderarm wel in supinatie kan worden gebracht (fig. 11c); dit in tegenstelling tot de uitgangspositie. Wanneer deze pronatie niet zou kunnen optreden (door een bewegingsbeperking in het ellebooggewricht bijvoorbeeld), dan kan de hiervoor beschreven abductie met voortdurend naar voren gehouden handpalm niet optreden. In dat geval draait de onderarm en dus de hand mee met de bovenarm en zou in meer of mindere mate, afhankelijk van de ernst van de beperking, uitkomen zoals in figuur 11c. Om nu toch de handpalm naar voren te draaien moet in de schouder een rotatie om de lengte-as van de humerus worden uitgevoerd tegengesteld aan die welke van nature optreedt bij het abduceren van de arm. Dit leidt tot een zeer geforceerd bewegingspatroon in met name de schoudergordel, met eventueel klachten in de gewrichten van de gordel (SC gewricht, AC gewricht) als gevolg. Tevens is duidelijk de geforceerde positie van de welvelkolom zichtbaar (figuur 11 d). Op deze manier kunnen beperkingen in de elleboog leiden tot klachten in geheel andere gebieden.

12 Figuur 11. a. Uitgangspositie. De zwarte marker (M) dient om de rotatie van de bovenarm duidelijker zichtbaar te maken. De onderarm staat maximaal gesupineerd. b. Situatie na maximale elevatie, waarbij de handpalm in het frontale vlak moest worden gehouden! De bovenarm heeft ten opzichte van de onderarm een pronatiebeweging in de elleboog uitgevoerd. De zwarte marker (M) is niet meer zichtbaar omdat de bovenarm ten opzichte van de romp tegelijkertijd een zodanige rotatie heeft ondergaan dat de marker naar mediaal is gedraaid. c. De in figuur b. uitgevoerde dwangmatige pronatie in de elleboog kan gedemonstreerd worden doordat nu wel een supinatie van de onderarm kan worden uitgevoerd, in tegenstelling tot de situatie in figuur a. d. Geforceerde positie van schouder en wervelkolom indien bij de elevatie de handpalm naar ventraal moet worden gehouden, doch er is geen of onvoldoende pronatiemogelijkheid in de elleboog. Een gelijksoortige bewegingskoppeling tussen elleboog en schouder, die eveneens het gevolg is van de vastliggende bewegingsbaan van de hand, treedt op gedurende abductie van een in de elleboog geflecteerde arm, indien ook nu de eis wordt gesteld dat de oriëntatie van de hand en onderarm ten opzichte van de lichaamsvlakken niet verandert. Dit is bijvoorbeeld het geval tijdens het (van klein naar groot) aangeven van de verschillende lichaamslengten van drie kinderen ("Jaapje is pas zo groot, Joopje zo en Joepje is al zo lang"). Gedurende de abductie van de bovenarm blijft de handpalm naar beneden wijzen. Dit kan alleen geschieden indien in het ellebooggewricht een supinatiebeweging wordt uitgevoerd. Wanneer de positie van de onderarm ten opzichte van de bovenarm, gedurende de abductie niet verandert, dan zou aan het einde van de beweging de handpalm naar lateraal wijzen in plaats van naar beneden. Deze bewegingskoppeling is ook te demonstreren via het omgekeerde fenomeen. Buig hiertoe de afhangende arm 90 in de elleboog en supineer de onderarm vervolgens maximaal (de handpalm wijst naar boven). Nu plaatst U een gevuld glas met water in de hand. Vanuit deze uitgangspositie wordt de arm geabduceerd. U zult bemerken dat dit slechts in geringe mate is te realiseren zonder nat te worden: verdere supinatie, nodig om het glas rechtop te houden, is gekoppeld aan de abductie in de schouder, doch in de elleboog niet verder mogelijk.

13 Diskussie Uit het voorgaande moge blijken dat een al of niet van nature bestaand tekort aan lenigheid in een gewricht van de bovenste extremiteit, gerelateerd aan het gewenste doel van de beweging, via min of meer dwangmatige koppelingen, kan leiden tot klachten elders in de keten. Het fysiotherapeutisch onderzoek is meestal gericht op het lokaal vinden van een "de klachten veroorzakende" struktuur. Is de pijnlijke struktuur eenmaal gevonden dan is het onderzoek veelal afgerond. Naar onze mening moet de analyse dan echter nog beginnen. De analyse is pas kompleet indien inzicht bestaat in de onderliggende funktieproblematiek die er toe heeft geleid dat een bepaalde struktuur is aangedaan. Deze funktieproblematiek dient vervolgens het uitgangspunt voor de behandeling te zijn: niet de struktuur. Het concept van evenwicht tussen belasting en belastbaarheid als voorwaarde voor het klachtenvrij funktioneren is wijd verbreid in de fysiotherapie. Als het gaat om het beschrijven van faktoren die als een potentiële bedreiging (belasting) kunnen worden gezien voor het ongestoord funktioneren van het bewegingsapparaat wordt over het algemeen met name gekeken naar een toename van de mechanische belasting. Bijvoorbeeld de "enorme druk" in een discus intervertebralis bij bepaalde handelingen of de "onvoorstelbaar hoge trekkrachten" die de achillespees te verwerken krijgt. Het is de lokale mechanische belasting die als belastend wordt gezien. Dit komt met name tot uiting in het zeer veelvuldig gebruik van de term "overbelasting" als "oorzaak" van klachten van het bewegingsapparaat. Een dergelijke term zegt echter niet veel meer dan "het gaat stuk omdat het kapot gaat". Merkwaardigerwijs wordt tegelijkertijd een belangrijk deel van de fysiotherapie ingenomen door spierversterkende oefeningen om deze overbelastingsklachten te bestrijden. Deze oefeningen worden nu juist gekenmerkt door overvraag van funktie. Hoe deze tegenstelling moet worden ingepast in het concept van de balans tussen belasting en belastbaarheid blijft ons geheel onduidelijk. De in dit artikel beschreven koppelingen in en tussen de gewrichten van de bovenste extremiteit zijn in de praktijk vaak zeer veel subtieler en komplexer dan de schematische voorstelling zoals wij hiervoor gaven. Een voorbeeld moge dit verduidelijken. Iemand speelt piano. Bij afhangende arm en rechthoekig gebogen elleboog kan deze persoon slechts zover proneren dat de hand nog 30 scheef staat ten opzichte van de toetsen (vergelijk figuur 3a). Om de vingers toch loodrecht boven de toetsen te plaatsen abduceert de pianist de bovenarmen eveneens 30. Deze kompensatoire koppeling is zeer goed zichtbaar. Stel nu echter dat deze muzikant kiest voor een andere oplossing. De pianokruk wordt naar achteren geschoven. De pianist moet nu beide armen naar voren heffen en de ellebogen strekken om bij de toetsen te komen. Omdat de onderarm nog steeds onvoldoende geproneerd kan worden om de vingers loodrecht boven de toetsen te plaatsen wordt in plaats daarvan een rotatie uitgevoerd om de lengte-as van de arm in de schouder. Deze beweging in het glenohumerale gewricht wordt meestal aangeduid als endorotatie. Deze kompensatoire koppeling is, in tegenstelling tot de eerste oplossing, nauwelijks waarneembaar. Tevens moet bedacht worden dat de reden waarom iemand een bepaalde houding kiest niet altijd veroorzaakt hoeft te worden door een beperking. De hiervoor beschreven pianist kan naar achteren gaan zitten omdat hij een onvoldoende pronatiemogelijkheid van de onderarm bezit, maar ook omdat hij, evenals de eerder beschreven gitarist, denkt dat het de show ten goede komt. De fysiotherapeut zal zich met name moeten realiseren dat de patiënt zich presenteert met tegelijkertijd zijn bewegingsprobleem en zijn individuele kompensatie daarvan. Bij het bewegingsonderzoek moet dan ook de gehele bewegingsketen worden betrokken in relatie tot de bewegingsvoorkeuren van de patiënt en de uit de anamnese verkregen gegevens over hobby's, sport en werk. Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk het hieronderstaande antwoordformulier voor 31 oktober 1992 aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking.

14 Vragenlijst In dit artikel werd beschreven welke rol de m.anconeus speelt bij het proneren van de onderarm om een as door elleboog en wijsvinger. Heeft U een idee welke spier de ulna adduceert indien vanuit deze pronatiestand om deze as weer wordt gesupineerd? U wordt van harte uitgenodigd Uw antwoord in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB DEN HAAG (Een postzegel plakken is dus niet nodig). Wilt U Uw antwoord toelichten of anderszins reageren op dit artikel? Graag! Literatuur 1. Gleason T., Goldstein W., Ray D. The function of the anconeus muscle Clinical Orthopeadics and Related Research (p ). 2. Huson A. T.v. demonstratie: Het schoudergewricht Vakgroep Funktionele Anatomie Rijks Universiteit Leiden 3. Lagerberg A., Koes E. De adduktiebeperking in het glenohumerale gewricht. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 8e jaargang (1990), no.3, p MacConaill M., Basmajian J. Muscles and Movements The Williams & Wilkins Company, Baltimore (1969). 5. Ray R., Johnson R., Jameson R. Rotation of the forearm, an experimental study of pronation and supination. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 33-A, no. 4, 1951 (p ). 6. Riezebos C. Het funktie-gestoorde glenohumerale gewricht: een twee dimensionaal kinematisch model. Haags tijdschrift voor fysiotherapie 1984 nr.1. p Riezebos C., Lagerberg A., Krijgsman F., Koes E. De gekoppelde schouder. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie 1990 nr.6. p