Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 17e jrg 1999, no. 2 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): H. Faber, B. van der Zwaard Titel: Osteokinematica van het schoudercomplex bij elevatie van de arm Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 OSTEOKINEMATICA VAN HET SCHOUDERCOMPLEX BIJ ELEVATIE VAN DE ARM H. Faber B. van der Zwaard Herre Faber, Vakgroep Informatica, Opleiding Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool Babette van der Zwaard, Studente Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool Inleiding ewegingen en aandoeningen van de schoudergordel hebben vaak een nauwe relatie met elkaar. BIn de bewegingstherapie wordt getracht een functiestoring in het bewegen op te heffen zodat de klachten (hopelijk) verdwijnen. Om een functiestoring op te kunnen heffen is kennis van het normale bewegingspatroon noodzakelijk. Bij het heffen van de arm zijn vier verbindingen betrokken: de art. sternoclavicularis, de art. acromioclavicularis, de scapulothoracale verbinding en de art. humeri. Met name de drie-dimensionale bewegingen van de clavicula en de scapula onttrekken zich enigszins aan de directe waarneming, vanwege het ontbreken van een vaste verbinding met de huid. Deze botstukken bewegen als het ware onder de huid door. Dit is een belangrijke reden dat er onduidelijkheid en discussie bestaat over de bewegingen van de schoudergordel in vivo. In dit artikel wordt een poging gedaan een beeld te geven van de bewegingsmogelijkheden van de individuele gewrichten en de totale schoudergordel. Er wordt gestart met een analyse van de bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax en de gelijktijdig daarbij optredende bewegingen van de humerus ten opzichte van de scapula tijdens anteflexie. Vervolgens wordt het aantal vrijheidsgraden van zowel de verschillende gewrichten van de schoudergordel als de schoudergordel als geheel bepaald. Als laatste volgt een analyse van de beweging van de clavicula tijdens anteflexie van de arm vanuit verschillende standpunten bezien. De consequenties van deze analyses voor de mobilisaties van de artt. sternoclavicularis en humeri worden besproken. De scapula en humerus tijdens anteflexie De bewegingen van de humerus ten opzichte van de scapula zijn al meerdere malen besproken (6,7). In deze publicaties wordt de anteflexie van de humerus ten opzichte van de scapula nader bekeken. Een anteflexie is in deze artikelen een beweging van de humerus om een transversale (frontale) as. Deze descriptief anatomische as wordt ontbonden in osteokinematische bewegingsassen op de cavitas glenoidalis. Wanneer een transversale as osteokinematisch bekeken wordt, is het volgende te zien. De as wordt ontbonden in een osteokinematische abductie, een osteokinematische exorotatie en een osteokinematische anteflexie (zie figuur 1). Figuur 1. Indien de scapula niet zou bewegen, zou de rotatievector van het art. humeri volgens osteokinematisch ontbonden kunnen worden in een anteflexie, abductie en exorotatie. Een volledige anteflexie kan nooit plaatsvinden zonder beweging van de scapula. Zowel de humerus als de scapula bewegen. Beweging van de humerus ten opzichte van de romp is dus niet hetzelfde als ten opzichte van de scapula. De auteurs van voornoemde artikelen (6,7) nemen echter impliciet aan dat de scapula stil staat tijdens elevatie. De invloed van de beweging van de scapula wordt niet meegenomen in hun analyse.

3 Intermezzo U kunt zelf met een klein onderzoekje nagaan dat volledige anteflexie zonder bewegingen van de scapula niet mogelijk is. Daarbij is het van groot belang dat de scapula goed gefixeerd wordt. Als voorbeeld wordt de anteflexie van de rechterarm genomen. Wanneer u achter uw proefpersoon plaats neemt, kunt u met de linkerhand de scapula fixeren. De passieve anteflexie van de arm wordt nu uitgevoerd met uw rechterhand. Bij het fixeren van de scapula met de linkerhand is een goede handgreep belangrijk. Om goed grip te krijgen is het aan te bevelen de arm van de proefpersoon eerst iets te abduceren. Op deze manier kunt u met de duim van uw linker hand beter bij de margo lateralis van de scapula. Plaats de vingers op de bovenkant van de spina scapulae. De duim wordt langs de margo lateralis van de scapula in de okselholte geplaatst. Op deze wijze is de scapula goed te fixeren (figuur 2). Vervolgens wordt de arm geanteflecteerd terwijl de scapula goed wordt gefixeerd. De arm komt op deze manier over het algemeen niet verder dan 60 in anteflexie (figuur 3). Dit is aanzienlijk minder dan de 90 die wel eens wordt aangenomen (9). Figuur 2. De uitgangshouding bij het onderzoek van de art. humeri. Het is van groot belang dat de scapula daarbij goed wordt gefixeerd. Zoals u nu zelf heeft kunnen voelen is de beweging van de scapula noodzakelijk om een acceptabele bewegingsuitslag te creëren. Om te weten hoe de humerus ten opzichte van de scapula beweegt is het eerst nodig de bewegingen van de scapula ten opzichte van de ruimte (de romp) te kennen. Deze zullen als eerste besproken worden. Later worden de bewegingen van de humerus ten opzichte van de scapula besproken. Voor de bewegingen van de scapula worden meestal termen als protractie, retractie, elevatie, depressie, medio- en laterorotatie gebruikt. Om echter de link te kunnen leggen naar de bewegingen van de humerus, worden in dit artikel afwijkende termen gebruikt. Figuur 3. De eindstand van de anteflexie. Veel meer dan 60 graden wordt over het algemeen niet gehaald bij een goed gefixeerd scapula. Er worden termen gebruikt die ook gehanteerd worden bij het bespreken van de bewegingen van de humerus. Dit zijn endorotatie en exorotatie om een longitudinale as, abductie en adductie om een sagittale as en anteflexie en retroflexie om een frontale as. Vanaf nu zullen wij deze termen hanteren voor alle botstukken van de schoudergordel. Als neutrale stand van de scapula nemen we de stand welke deze inneemt in de anatomische positie van het lichaam. In deze positie is de cavitas ten opzichte van een sagittaal vlak geëndoroteerd en geabduceerd. Met andere woorden: van een ventraal aanzicht kan men de cavitas een beetje inkijken. Verder is de opening van de cavitas enigszins naar craniaal gericht (figuur 4a). Wanneer de arm een anteflexie maakt, verandert de scapula van positie. De eindstand van de anteflexie is ongeveer 180 ten opzichte van de beginstand. In deze positie van de arm heeft de cavitas een geheel andere stand dan bij een afhangende arm.

4 Figuur 4 a. De beginstand van de scapula. De cavitas wijst naar lateraal, ventraal en craniaal. b. De eindstand van de scapula bij anteflexie. De scapula heeft een achteroverkanteling, abductie en endorotatie gemaakt. De cavitas staat ten opzichte van een frontaal vlak iets achterover gekanteld en geëndoroteerd. Met andere woorden; met een ventraal aanzicht kan men bijna de gehele opening van de cavitas zien. Hij is echter nog iets naar lateraal gedraaid en wijst naar craniaal (figuur 4b). Om deze eindstand van de scapula te bereiken moet de scapula de volgende bewegingen ten opzichte van de romp maken: endorotatie, abductie en anteflexie. Wanneer de drie genoemde bewegingen gecombineerd worden, kan een bewegingsas geconstrueerd worden (figuur 5). Figuur 5. De rotatieas van de scapula tijdens anteflexie, beschreven ten opzichte van de romp. De component voor abductie wijst naar dorsaal (het papier in). Rotatie om deze as is ook werkelijk gemeten. Koh (3), een Amerikaans onderzoeker, implanteerde bij een drietal (levende) vrijwilligers metalen pinnen in de scapula en de humerus. Vervolgens liet hij ze de arm heffen in het frontale vlak, het sagittale vlak en een vlak daar tussenin. Om de exacte driedimensionale posities van de pinnen te bepalen werden vanuit twee richtingen röntgenfoto s gemaakt. Op basis van deze posities was Koh in staat de driedimensionale richting van de rotatieas van de scapula ten opzichte van de romp te bepalen. Het bleek dat deze tijdens de heffing in het sagittale vlak niet steeds dezelfde kant op bleef wijzen, maar enigszins van richting veranderde. De anteflexie en de abductie van de scapula bleven bijna constant, maar de endorotatie nam af tegen het einde van de beweging. De anteflexiecomponent was verreweg het grootst. De endorotatiecomponent was het kleinst en de abductiecomponent zat er tussenin. Om de invloed van de beweging van de scapula op de beweging van de humerus duidelijk te maken, wordt in het volgende voorbeeld de humerus gefixeerd verondersteld aan de scapula. Dit heeft tot gevolg dat de bewegingen die de scapula maakt ook gemaakt worden door de humerus. De stand van de humerus in de eindstand van de scapula, na rotatie om de rotatie-as in figuur 5, is in figuur 6 weergegeven. De humerus wijst als gevolg van de gecombineerde anteflexie/abductie/endorotatie naar ventraal en mediaal. Figuur 6. De eindstand van de humerus indien er geen beweging mogelijk zou zijn in het art. humeri.

5 De opdracht was echter dat de humerus een volledige descriptief anatomische anteflexie zou maken. Dit betekent dat de bewegingen die de scapula maakt welke afwijken van de descriptief anatomische anteflexie geneutraliseerd moeten worden. De te neutraliseren componenten zijn de endorotatie en de abductie. De anteflexie van de scapula vindt plaats om dezelfde as als de anteflexie van de humerus: een transversale as. Deze is echter te gering om de gehele anteflexie te maken. De humerus zal nog extra moeten anteflecteren om de gewenste eindpositie te behalen. Om een zuivere descriptief anatomische anteflexie te kunnen maken, moet de humerus ten opzichte van de scapula exoroteren en adduceren om in het sagittale vlak te blijven. Tevens moet de humerus anteflecteren ten opzichte van de scapula om de totale bewegingsuitslag van 180 te halen. Deze drie gecombineerde bewegingen leveren een nieuwe rotatievector op (figuur 7a). Deze rotatievector heeft een andere richting dan de eerder voorgestelde rotatievector in figuur 1. De osteokinematische ontbinding van deze vector op de cavitas is eveneens weergegeven. Figuur 7. De rotatievector van het art. humeri wijst naar lateraal, dorsaal en caudaal. a. Osteokinematische ontbinding van de rotatievector op de cavitas glenoidalis in de beginstand. b. Osteokinematische ontbinding van de rotatievector op de cavitas glenoidalis halverwege de anteflexie. c. Osteokinematische ontbinding van de rotatievector op de cavitas glenoidalis in de eindstand. De richting van de rotatievector ten opzichte van de romp is niet afhankelijk van de stand van de scapula. De ontbinding in osteokinematische vectoren ten opzichte van de scapula is wel afhankelijk van de stand van de scapula. Halverwege de beweging heeft de cavitas een andere ruimtelijke positie. De stand van de scapula en daarmee de nieuwe osteokinematische vectoren worden weergegeven in figuur 7b. In deze figuur is te zien dat de osteokinematische adductie vermindert en zelfs verandert in een abductie naarmate de beweging van de scapula vordert. De osteokinematische anteflexie en exorotatie nemen toe naarmate de beweging van de scapula vordert. Op een voor iedereen uniek punt is er geen osteokinematische adductie meer aanwezig. Na dit punt ontstaat er een osteokinematische abductie. In de eindstand van de scapula (figuur 7c) bestaat de rotatievector uit een osteokinematische abductie, een anteflexie en een exorotatie. Samenvattend: De hiervoor genoemde rotatievector wijkt af van de eerder genoemde publicaties (6,7). In deze artikelen wordt een zuiver transversale as voor de anteflexie van de humerus ten opzichte van de scapula genomen. Zoals hiervoor besproken wordt daarmee impliciet de beweging van de scapula genegeerd. Toevoegen van de beweging van de scapula betekent dat de rotatievector anders gericht staat. Aan het einde van dit artikel wordt ingegaan op de klinische relevantie hiervan. Vrijheidsgraden van de schoudergordel Hoeveel onafhankelijke bewegingsmogelijkheid heeft een botstuk? Dat is natuurlijk afhankelijk van de gewrichten waarmee het verbonden is aan andere botstukken. Een enkel botstuk heeft, als het vrij in de ruimte hangt, maximaal zes vrijheidsgraden: drie translaties en drie rotaties. Gewrichten zorgen ervoor dat het aantal vrijheidsgraden wordt terug gebracht. De tibia bijvoorbeeld kan alleen flexie/extensie en exo-/endorotatie maken ten opzichte van het femur. Dit zijn twee vrijheidsgraden. Ondanks het feit dat een beweging zowel heen als terug kan worden gemaakt (flexie + extensie) wordt dit één vrij-

6 heidsgraad genoemd, omdat de beweging om één as plaats vindt. In de schoudergordel bevinden zich twee bewegende botstukken: de clavicula en de scapula. De humerus wordt niet in de analyse betrokken. Deze twee botstukken zouden, als zij geen verbindingen met aanliggende botstukken hebben, 2*6=12 vrijheidsgraden bezitten. Zij worden echter beperkt in hun bewegingsmogelijkheden door de sternoclaviculaire, de acromio-claviculaire en de scapulothoracale verbindingen. Ondanks deze beperkingen zijn wij toch nog in staat de schoudergordel te bewegen. De vraag die wij ons hier stellen is: hoeveel vrijheidsgraden hebben de drie voorgenoemde verbindingen apart en hoeveel vrijheidsgraden heeft de schoudergordel in zijn totaliteit? De art. sternoclavicularis Over de bewegingsmogelijkheden van de clavicula ten opzichte van het sternum zijn de meningen verdeeld. Voor wat betreft de protractie/retractie en elevatie/depressie bestaat er geen twijfel. Deze bewegingen kunnen ook in vivo eenvoudig worden vastgesteld. Er wordt echter regelmatig nog een vrijheidsgraad genoemd: (dwang)rotatie van de clavicula om zijn lengte-as. Kapandji (2) en Zatsiorsky (11) beschrijven deze beweging als een aparte vrijheidsgraad. Volgens deze auteurs gedraagt de art. sternoclavicularis zich als een kogelgewricht. Rozendal (9) schrijft echter: Het sternoclaviculaire gewricht is dus op te vatten als een gewricht met twee vrijheidsgraden. Uitgebreide observaties door Riezebos (8) aan de art. sternoclavicularis lieten zien dat er geen sprake is van een derde bewegingsmogelijkheid of vrijheidsgraad. Het is niet mogelijk de clavicula om zijn lengte-as te kantelen zonder dat daarbij het lig. costoclaviculare wordt gekliefd. Op basis van de observaties van Riezebos gaan wij er hier vanuit dat de art. sternoclavicularis twee vrijheidsgraden bezit: elevatie/depressie en protractie/retractie. Clemente (1) deelt de mening van Riezebos. De art. acromioclavicularis Over de vrijheidsgraden van de art. acromioclavicularis is de literatuur vaag. Dit is niet onbegrijpelijk. De bewegingen van de scapula ten opzichte van de clavicula zijn moeilijk te meten, de scapula beweegt immers onder de huid door. Bovendien beweegt de scapula ten opzichte van de clavicula terwijl de clavicula op zijn beurt ten opzichte van de romp beweegt. Kapandji (2) en Clemente (1) beschrijven twee vrijheidsgraden in de art. acromioclavicularis: een endo-/exorotatie en een ante-/retroflexie van de scapula ten opzichte van de clavicula. Riezebos (8) meent dat de art. acromioclavicularis slechts één vrijheidsgraad bezit, waarbij de ligg. conoideum en trapezoideum bij beweging van de art. acromioclavicularis strak gespannen moeten blijven staan. Uit Lohman (4) kan opgemaakt worden dat de art. acromioclavicularis een kogelgewricht is en derhalve drie vrijheidsgraden bezit. Rozendal (9) waagt zich in het geheel niet aan een vrijheidsgradenanalyse van de art. acromioclavicularis. Een bezoek aan de snijzaal leverde bijval op voor Kapandji en Clemente. Alle onderzochte preparaten konden een endo-/exorotatie en een ante-/retro van de scapula ten opzichte van de clavicula maken. Ab-/adductie was echter uitgesloten. Figuur 8 en 9 tonen de begin- en eindstand van de exo-/endorotatie. Figuur 10 en 11 tonen de begin- en eindstand van de ante-/retroflexie. Figuur 8. Bovenaanzicht van de scapula. Hier wordt de eindstand van de exorotatie getoond.

7 Figuur 9. Bovenaanzicht van de scapula. Hier wordt de eindstand van de endorotatie getoond.

8 Figuur 10. Aanzicht vanaf lateraal. De scapula is maximaal voorover gekanteld. De aanname van Riezebos dat de ligg. conoideum en trapezoideum te allen tijde strak gespannen moeten blijven staan bij beweging van de art. acromioclavicularis kunnen wij niet ondersteunen. Indien puur naar het aantal vrijheidsgraden van dit gewricht wordt gekeken zijn dat er twee. Wij kunnen ons geen dwingende eis voorstellen die ervoor zorgt dat slechts één van die twee vrijheidsgraden gebruikt wordt. Samenvattend gaan wij er vanuit dat de art. acromioclavicularis twee vrijheidsgraden bezit. Figuur 11. Aanzicht vanaf lateraal. De scapula is maximaal achterover gekanteld. De scapulo-thoracale verbinding De scapulo-thoracale verbinding is geen synoviaal gewricht. De verbinding tussen de scapula en de thorax wordt gevormd door spieren. Wij gaan ervan uit dat de enige beperking van de scapula ten opzichte van de romp gevormd wordt door de onmogelijkheid om door de romp heen te bewegen. De omgekeerde richting is totaal verlies van contact van de scapula met de romp. Ook dat is naar onze mening onder fysiologische omstandigheden niet mogelijk. Het door de romp heen en van de romp af bewegen is één vrijheidsgraad, zodat er vijf vrijheidsgraden overblijven voor de scapulothoracale verbinding: 2 translaties en 3 rotaties. De totale schoudergordel Met deze informatie kan het aantal vrijheidsgraden van de totale schoudergordel worden bepaald. Er zijn drie elementen bij de beweging betrokken: de romp, de clavicula en de scapula. De romp wordt hierbij als vast element verondersteld. Er zijn dus twee bewegende elementen: de clavicula en de scapula. Tesamen hebben deze twee botstukken in principe 2*6 = 12 vrijheidsgraden. De art. sternoclavicularis heeft twee vrijheidsgraden, oftewel 6-2 = 4 beperkingen. De art. acromioclavicularis heeft eveneens vier beperkingen. De scapulothoracale verbinding heeft vijf vrijheidsgraden, oftewel 6-5 = 1 beperking. Het totaal aantal vrijheidsgraden van de schoudergordel is te bepalen door de som van de beperkingen af te trekken van het principieel mogelijke aantal vrijheidsgraden. De totale schoudergordel heeft volgens deze berekening = 3 vrijheidsgraden. Twee hiervan zijn makkelijk te detecteren. Elevatie/depressie en pro-/retractie zijn zonder enige twijfel uit te voeren door een intacte schoudergordel. De derde vrijheidsgraad is wellicht wat moeilijker in te zien. Stelt u zich voor dat de arm volledig wordt geheven. In de eindstand bevindt de clavicula zich in een geabduceerde stand, waarbij de scapula een bepaalde positie inneemt. Nu herhaalt u het experiment: u brengt de clavicula naar dezelfde geabduceerde stand, maar heft de arm niet. De scapula be-

9 vindt zich nu in een andere positie dan bij het eerste experiment. Dit betekent de scapula nog met ten minste 1 vrijheidsgraad kan bewegen bij een vaste stand van de clavicula. De vaste stand van de clavicula betekent dat de schoudergordel 2 vrijheidsgraden wordt ontnomen. Indien de scapula dan nog steeds van stand kan veranderen, zoals het experiment suggereert, betekent dat ten minste 1 extra vrijheidsgraad. Bewegingen van de clavicula Zoals hiervoor betoogd gaan wij ervan uit dat de clavicula in de art. sternoclavicularis twee vrijheidsgraden heeft. Een geïsoleerde anteflexie om de lengte-as van de clavicula achten wij niet mogelijk. Toch blijkt uit alle literatuur dat de clavicula tijdens het heffen van de arm anteflecteert. Met name Lopes Cardozo (5) heeft met behulp van röntgen de bewegingen van de clavicula in vivo onderzocht. De beweging van de clavicula zoals Lopes Cardozo deze heeft gemeten wordt getoond in figuur 12. Figuur 12. De verschillende standen van het acromiale uiteinde van de clavicula tijdens anteflexie. De clavicula maakt een combinatie van achteroverkanteling, elevatie en retractie. SCG=SternoClaviculair Gewricht, WK=Wervelkolom (Vrij naar Lopes Cardozo (5) ). De clavicula maakt een elevatie terwijl tegelijkertijd een retractie optreedt. Tijdens deze beweging lijkt de clavicula tevens om zijn lengte-as te anteflecteren. Eerder in dit tijdschrift is aan de hand van een fysisch model een verklaring geopperd voor deze anteflexie door Ruys en Sombekke (10). In hun model maakten Ruys en Sombekke voor de art. sternoclavicularis gebruik van een cardan-as. Dit is een constructie waarin twee rotatieassen zijn opgenomen. Deze rotatieassen staan loodrecht op elkaar (figuur 13). Figuur 13. Een cardan-verbinding: het model van Sombekke en Ruys (10) voor het sterno-claviculair gewricht. R1 en R2 zijn de rotatieassen. Rotatie om R1 betekent dat de richting van R2 verandert. Beweging om rotatieas R1 zorgt ervoor dat de richting van rotatieas R2 verandert. Beide assen blijven daarbij overigens wel loodrecht op elkaar staan. De redenering is nu dat door de elevatie niet alleen de clavicula eleveert, maar ook de pro-/retractie-as. Deze staat bij een afhangende arm van craniaal naar caudaal gericht. Naarmate de clavicula eleveert komt de as voor pro-/retractie steeds meer frontaal te staan: gericht van mediaal/craniaal naar lateraal/caudaal (figuur 14). Figuur 14. Het verklaringsmodel voor de lengte-as rotatie van de clavicula. Door de rotatie om as R1 verandert de orientatie van as R2 naar R2'. Daardoor krijgt deze laatste een component naar lateraal welke zorgt voor de rotatie om de lengte-as van de clavicula. Deze as bezit dus een component welke van mediaal naar lateraal is gericht. Een beweging om deze as is een combinatie van retractie en anteflexie, waarmee de anteflexie verklaard zou zijn als een on-

10 derdeel van de retractie. Hoewel wij dit een originele en prijzenswaardige verklaring vinden, willen wij hier toch een alternatieve (en simpeler) verklaring voorstellen. Bij een nadere beschouwing van het proefschrift van Lopes Cardozo blijkt dat deze onderzoeker geen zuiver laterale opnames heeft gemaakt. In plaats daarvan stond de camera onder een hoek van ongeveer 30 graden (in het verlengde van de clavicula). De kijkrichting van de camera was dus van lateraal/dorsaal naar mediaal/ventraal (figuur 15). Stel nu eens dat de clavicula roteert om een as welke is gericht van dorsaal/caudaal naar ventraal/craniaal. In een zuiver lateraal aanzicht zou deze as ontbonden kunnen worden in een component van dorsaal naar ventraal (de elevatie) en een component van caudaal naar craniaal (de retractie). Het standpunt van waaruit nu echter gekeken wordt, wordt zodanig gekozen dat er een aanzicht in het verlengde van de clavicula ontstaat: van lateraal/dorsaal naar mediaal/ventraal. Dit is conform het onderzoek van Lopes Cardozo (zie ook figuur 15). Figuur 15. De richting waarin de rontgenfoto s werden genomen in het onderzoek van Lopes Cardozo (5). Hoek β is zo gekozen dat het verlengde van de clavicula en de kijkrichting samenvallen. Ten opzichte van deze kijkrichting staat de eerder genoemde as anders gericht (figuur 16). Deze kan nu ontbonden worden in een component van dorsaal naar ventraal (de elevatie), een component van caudaal naar craniaal (de retractie) en een component in de lengterichting van de clavicula (de anteflexie). Figuur 16. In het scheve aanzicht is de bewegingsas te ontbinden in een component naar voren, omhoog en het papier uit. De component naar voren (ELV) veroorzaakt de elevatie. De component omhoog (RET) veroorzaakt de retractie. De component van de rotatievector die het papier uitsteekt is in dit aanzicht niet te zien. Deze laatste zorgt voor de achteroverkanteling (AOK) van de clavicula. In het scheve aanzicht is de abductiecomponent nu plotseling te zien als een abductie plus een anteflexie. Twee dingen worden door de voorgaande analyse duidelijk: 1) Het is uiterst onverstandig 3-D bewegingen in een plat vlak te bekijken. 2) Het beschrijven van een beweging is sterk afhankelijk van de positie en kijkrichting van de waarnemer. Klinische relevantie De voorgaande bespreking van de beweging van de art. sternoclavicularis heeft gevolgen voor de richting van de schuifdruk bij mobilisatie van dit gewricht tijdens anteflexie van de arm. Indien wordt aangenomen dat de bewegingsas van richting verandert tijdens de anteflexie moet de schuifdruk gedurende de beweging ook van richting van veranderen. Volgens bovenstaande analyse wordt echter bewogen om een as welke niet van richting verandert. De schuif/glijdruk voor de elevatie wordt op het sternale uiteinde van de clavicula aangebracht en is gericht naar caudaal en dorsaal. Bij de mobilisatie van de art. humeri kan men als volgt te werk gaan. Allereerst moet een ruimtelijk beeld gevormd worden van de rotatie-as van de humerus tijdens anteflexie. Deze is voor een rechter-

11 arm gericht van mediaal/craniaal/dorsaal naar lateraal/caudaal/ventraal (figuur 17). Figuur 17. De rotatievector wijst naar lateraal, caudaal en dorsaal. Het rotatievlak staat loodrecht op deze vector. Het rotatievlak en de cavitas glenoidalis snijden elkaar door een snijlijn. De mobilisatie dient tangentieel aan deze snijlijn plaats te vinden. Vervolgens wordt in gedachten een vlak geplaatst loodrecht op deze as dat de cavitas glenoidalis snijdt. De resulterende snijlijn is het traject waarin de mobilisatie plaatsvindt. De mobiliserende schuifdruk moet zo dicht mogelijk bij het contactpunt worden uitgeoefend tangentieel aan het gewrichtsoppervlak. De schuifdruk is gericht naar ventraal/mediaal/craniaal. Uit de vrijheidsgradenanalyse van de art. acromioclavicularis bleek dat dit gewricht twee vrijheidsgraden bezit. Dit resulteerde in drie vrijheidsgraden voor de totale schoudergordel. Men is dus in staat de arm op drie principieel verschillende manieren te heffen. Bij het onderzoek en de behandeling van de schoudergordel dient men alle vrijheidsgraden op hun beweeglijkheid te testen. Tevens dienen alle vrijheidsgraden in de mobilisatie betrokken te worden. LITERATUUR 1. Clemente, C.D. Grays anatomy. Dertigste Amerikaanse druk. Lea & Febiger, Philadelphia, Kapandji, I.A. Bewegingsleer, deel 1, de bovenste extremiteit. Eerste druk. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, Koh, T.J., Grabiner, M.D., Brems, J.J. Three-dimensional in vivo kinematics of the shoulder during humeral elevation. Journal of Applied Biomechanics, Vol. 14, 1998: Lohman, A.H.M. Vorm en beweging. Zesde druk. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, Lopes Cardozo, M. De behandeling van het costoclaviculaire compressie syndroom. Proefschrift, Groningen, Meer van der, P. Mobilisatie van het art. humeri: een praktische tip. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, Vol. 12, no. 1, 1994: Oonk, H.H.N. Osteo- en arthrokinematika. Eerste druk. Uitgeverij Henric Graaff van IJssel, Weert, Riezebos, C., Lagerberg, A., Krijgsman, F., Koes, E. De gekoppelde schoudergordel. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, Vol. 8, no. 6, 1990: Rozendal, R.H., Huijing, P.A.B.J.M. Inleiding in de kinesiologie van de mens. Zesde druk. Robijns, Houten, 1996.

12 10. Ruys, C., Sombekke C. Roteert de clavicula? Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, Vol. 13, no. 1, 1995: Zatsiorsky, V.M. Kinematics of human motion. Eerste druk. Human Kinetics, Leeds, 1998.