J.D. Stenvers~ fysiotherapeut W.J. Overbeek~ neuro-radioloog Groningen~ 20 januari 1977.

Transcriptie

1

2 Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met: De Neurochirurgische Universiteitskliniek te Groningen Hoofd: Prof. Dr. J.W.F. Beks. De afdeling Revalidatie van het Academisch Ziekenhuis te Groningen Hoofd: Drs. W.H. Eisma De afdeling fysische therapie Hoofd: J.M. v. Erp. Het Radiologisch Instituut te Groningen Hoofden: Prof. Dr. J.R. Blickman; Prof. Dr. L. Penning~ Dr. C.J.P. Thijn. Dank zijn we verschuldigd aan: D.J. Buiter~ grafisch vormgever H. Flanderijn~ research assistent G.L. Krol-Kuipers~ secretaresse M. Hartel~ secretaresse C. Minnes~ röntgenfotografie B.G.M. de Valk~ fysiotherapeut J.D. Stenvers~ fysiotherapeut W.J. Overbeek~ neuro-radioloog Groningen~ 20 januari 1977.

3 1 5 testen ter controle van de mobiliteit van de schoudergordel Reeds lange tijd zijn vele onderzoekers bezig geweest met het bestuderen van het mechanisme van de schoudergordel en naar aanleiding hiervan zijn er talrijke functie-analyses van dat gebied vervaardigd. Gaarne zou ik tijdens dit referaat aandacht willen besteden aan de relatie tussen humerus, scapula, clavicula, thorax en thoracale wervelkolom tijdens anteflexiebeweging van de arm en tevens enige opmerkingen willen maken omtrent de normale en gestoorde mobiliteit van de schoudergordel. 1 Opgevallen is het namelijk dat onder de diverse onderzoekers geen meningsverschil bestaat over de grote beperkingen in de mobiliteit van de schoudergordel. Hierbij meet men bijvoorbeeld bij de anteflexie, het verschil in graden tussen de arm in ruststand en de maximale anteflexie. Omtrent de geringe bewegingsbeperking bestaat echter een grote mate van verwarring, enerzijds omdat in graden uitgedrukt er individuele verschillen aanwezig kunnen zijn, anderzijds omdat er geen uniform onderzoektechniek wordt gehanteerd. Op twee manieren kan men de functie van de schoudergordel vastleggen: a. het meten van bewegingsuitslagen, b. het vastleggen van vaste bewegingspatronen Men kan zeggen dat het gebied wat onderzocht is betreffende de mobiliteit van de schoudergordel onder te verdelen is in: a. de beweeglijkheid van elk gewricht apart, b. de musculatuur en hun functie, c. de bewegingen van de scapula onder de invloed van humerusbewegingen. anatomie De vijf gewrichten die bij het functioneren van de schoudergordel zijn betrokken, zijn, zie fig. 1. a. sterno-claviculair gewricht, b. acromio-claviculair gewricht, c. scapulo-humeraal gewricht, d. scapulo-thoracaal glijvlak, e. de wervels die betrokken zijn bij de cervico-thoracale overgang.

4 lig. sternoclavicularis lig. interclavicularis discus articularis lig. costoclavicularis 2 2 sternoclaviculair gewricht Het sterno-claviculair gewricht is een zadelgewricht met incongruente gewrichtsvlakken dat door een discus articularis in twee kamers wordt verdeeld. Vanwege de slappe kapsel en de vervormbaarheid van de discus is het gewricht functioneel een kogelgewricht, zie fig. 2 De beweeglijkheid van de clavicula in het sterno-claviculair gewricht is vanuit de ruststelling gezien als volgt, zie fig. 3. naar craniaal 55 naar caudaal 5 naar ventraal 30 naar dorsaal 30 exorotatie 10 endorotatie 10 30

5 3 fix 4a 4b Zoals zal zijn opgevallen wordt hier alleen de component van de beweging aangegeven, waarbij de hoek verandert, ook wel de angulaire component genoemd. Zoals in ieder gewricht zijn de begeleidende glijbewegingen, of translaties ook in dit gewricht van het grootste belang. Deze glijbewegingen komen tot stand volgens het convexiteitsprincipe, zoals dit o.a. door Kaltenborn (1973)beschreven is. Van twee botstukken die samen een gewricht vormen bekijkt men de gewrichtsvlakken. Zoals beschreven wordt op fig. 4a is het Li botstuk gefixeerd (fix) en is het Re botstuk het botstuk dat beweegt. (mobiel) Nu is het gefixeerde botstuk concaaf en het bewegende botstuk convex. Gaat men het mobiele botstuk onhoog bewegen, dan zal de begeleidende glijbeweging naar beneden zijn gericht. Is de situatie echter zoals in fig. 4 beschreven, waarbij het gefixeerde botstuk convex en het bewegende botstuk concaaf is, dan zal bij het omhoog bewegen van het mobiele botstuk, de begeleidende glijbeweging omhoog gericht zijn. Bij de opsomming van de mogelijkheden die de clavicula in het sternoclaviculaire gewricht heeft moet een kanttekening worden gemaakt bij de rotatiecomponent. Het is namelijk de vraag of deze rotatiecomponent wel tot een hoofdbeweging mag worden gerekend Er zijn een aantal feiten die hiertegen pleitten: a. de bouw van het gewricht veronderstelt geen rotatiecomponent (zadelgewricht), b. de rotatie is selectief, actief niet uitvoerbaar, doch dit is een passief gebeuren. Vergeleken mag hier worden met het proximale interfalangeale gewricht van de vinger. Indien dit gewricht 900 geflecteerd is, is er passief een behoorlijke rotatie component aanwezig. Actief kan deze rotatie echter niet worden uitgevoerd en wordt als zodanig dan ook niet bij de bewegingsmogelijkheid van dit gewricht genoemd, c. de ligging van de ligamenten is dusdanig dat een grote rotatiecomponent niet mag worden verwacht, zie lig. interclavicularis en lig. costoclavicularis.

6 4 10 acromioclaviculair gewricht Het acromioclaviculair gewricht is een eivormig glijgewricht, waarbij de gewrichtsvlakken schuin ten opzichte van elkaar staan, zoals op bijgaande tekening is vermeld. De bewegingen die gemaakt kunnen worden in het acromioclaviculair gewricht zijn, zie fig. 5. Om de verticale as een abductie en adductie 10 Een endorotatie en een exorotatie van beide 25 Om de sagittale as een abductie en adductie

7 lig. coraco-acromiale a 6b het scapulo-humeraal gewricht Het scapulo-humeraal gewricht is een kogelgewricht, waarbij de kop van de humerus zich voor minder dan -1/3 in de kom van de scapula bevindt. Het is een gewricht waarin grote bewegingen mogelijk zijn, vandaar ook dat hier een ruim en slap kapsel aanwezig is. Zoals tekening 6b laat zien loopt het lig. coraco-acromiale van de proc. coracoideus naar het acromion en vergroot hiermee het dak van de gewrichtspan. De bewegingen zoals die zijn, beschreven, zijn: abductie 90, abductie met exorotatie 120, adductie 8, anteflexie 65 retroflexie 35 endorotatie 85 exorotatie 60 Aangezien het scapulo-humerale gewricht een gewricht is waarbij het gefixeerde botstuk, de scapula, concaaf is en het mobiele botstuk, de humerus, convex is, zal men hier zien dat de begeleidende glijbeweging tegengesteld is aan de angulaire beweging

8 6 het scapulothoracale glijvlak Het scapulo-thoracale glijvlak is samengesteld uit enerzijds de thorax, anderzijds de scapula, waartussen zich de M. subscapularis en de M. serratus anterior bevinden, zie fig. 7. Aangezien de functie van de scapula is, het aanbieden van een gewrichtsoppervlak aan de humerus, is het van bijzonder groot belang dat de scapula nauwkeurig bestudeerd kan worden over de thorax. De vorm van de thorax staat er garant voor dat de scapula om 3 assen bewogen kan worden, namelijk: a. de sagittale as van de scapula, waardoor de rotatie van de scapula ontstaat, b. de horizontale as van de scapula, waardoor het glijden over de thorax mogelijk wordt in voor-achterwaartse richting, c. een verticale as van de scapula, waardoor een beweging in craniocaudaalwaartse richting ontstaat.

9 7 de wervels die betrokken zijn bij de cervico-thoracale overgang Vele auteurs (Kaltenborn & Kapandji, 1973) beschrijven alleen de vier bovengenoemde gewrichten omdat men zegt dat een beweging die in de schoudergordel plaats had moeten vinden niet gecompenseerd mag worden door de wervelkolom. Gebleken is echter, dat indien men de arm totaal wil anteflecteren, men dat niet kan doen zonder een beweging in de cervico-thoracale overgang. 8 Hierbij gaat het niet om een compensatoire beweging, doch om een normaal fysiologisch gebeuren. De beweging in de cervico-thoracale overgang is een voorwaarde voor het totaal kunnen uitvoeren van een anteflexie. De beweging waar het hier om gaat is een extenderende beweging van de wervelkolom met een rotatiecomponent, in de richting van de geheven arm. De proc. spinosi bewegen zich van de te onderzoeken arm af, zie fig. 8. Hierbij gaat het om de wervels C6,C7 en Thl tlm Th4

10 Aanvankelijk dacht men dat een aantal bewegingen in het scapulo-humeraal gewricht mogelijk waren zonder meebewegen van de scapula. Zo zou de abductie van de schouder tot 90 plaatsvinden zonder scapulabeweging. Later vond men dat de scapula direct begon te bewegen zodra de arm een beweging wilde uitvoeren. De laatste meningen omtrent de bewegingen van het scapulo-humerale glijvlak, gaan in de richting van een vaste relatie tussen de bewegingen van de humerus en die van de scapula. Dit is ook door onderzoekers in graden uitgedrukt, (Kapandji). Klinisch is dit laatste echter van weinig belang omdat, de individuele verschillen erg groot kunnen zijn en er ook geen conclusies uit kunnen worden getrokken. Bij een beperking gemeten in het scapulo-humeraal gewricht, is het niet vanzelfsprekend dat de oorzaak van die beperking bij dit gewricht zelf ligt. Deze beperking kan wel worden veroorzaakt in het scapulo-thoracale glijvlak. Nergens zijn de uitwendige parameters beschreven, die aangeven hoever de scapula mee moet draaien over de thorax, wanneer de arm totaal geanteflecteerd wordt. Mogelijk is dit een van de oorzaken dat men moeilijk kan vaststellen of de schoudergordelbeweeglijkheid normaal is of niet. De reden dat alleen de anteflexie van de arm tijdens dit onderzoek wordt getest, is de volgende: elke beperking in de schoudergordel, of deze nu arthrogeen, myogeen, ligamentair of kapsulair wordt bepaald, komt tot uiting bij die beweging waarbij alle deelnemende gewrichten in een eindstand zijn. Hierbij gaat het om de gewrichten die eerder besproken zijn. De enige beweging die hiervoor in aanmerking komt is de anteflexiebeweging van de arm. Men kan ook stellen dat, indien men de schoudergordel totaal kan anteflecteren, elk onderdeel van de schoudergordel dan als normaal te beschouwen is. Om de kinesiologie van de schoudergordel te analyseren is het van belang dat één botstuk, namelijk de scapula, als centraal punt wordt aangenomen. Is een van de deelnemende gewrichten verminderd mobiel, dan zal dit tot uiting komen bij de eindstandige anteflexie, met name in de bewegingsexcursie van de scapula. Gezocht is daarom naar een uitwendige parameter, die aan moest geven de normaalwaarde van de beweeglijkheid van de scapula. Zoals in de inleiding is genoemd zijn er twee manieren, waarop men waarnemingen kan doen omtrent de functie van de schoudergordel. Dit waren: a. het meten van uitslagen, b. het vastleggen van de vaste bewegingspatronen. Om de mobiliteit van de schoudergordel te testen kan in vele gevallen voor de laatste methode worden gekozen 8

11 9 de vijf testen zijn: 1. de okselhaargrensbepaling, 2. de claviculabeweging tijdens de eerste 450 van de anteflexie, 3. het eindstandig caudaalwaarts glijden van de scapula, 4. de cervico-thoracale rotatie bij eindstandige anteflexie van de schoudergordel, 5. het aantonen van een verkorting aan de dorsale zijde van het scapulohumerale gewricht aan te tonen. Bij de eerste vier testen is het van belang dat de te onderzoeken beweging steeds op dezelfde wijze wordt uitgevoerd. De beweging die wordt getest is de anteflexiebeweging. Deze anteflexie dient steeds op dezelfde wijze te worden uitgevoerd en wel: a. in stand, b. met de palmaire zijde van de hand naar het laterale deel van het bovenbeen gekeerd, c. de onderzoeker begeleidt met een hand altijd de arm van de patiënt.

12 test a 9a Toevalligerwijs is gevonden dat indien de schouder eindstandig wordt geanteflecteerd, men een lijn trekt vanuit het meest laterale punt op de margo lateralis van de scapula, deze lijn omhoog getrokken moet eindigen aan de achterrand van de okselhaargrens. Is men aangekomen ter hoogte van de okselhaargrens dan kan men nagaan in hoeverre de lijn zich achter de haargrens bevindt (9b). Zelfs één vingerbreedte achter de haargrens kan als afwijkend worden beschouwd en heeft de volgende consequenties. Een verminderde beweeglijkheid van de scapula moet namelijk ook een veranderde beweeglijkheid van de clavicula tot gevolg hebben. Als men de claviculaire beweging bekijkt tijdens anteflexie, valt op dat de clavicula een half elipsvormige beweging maakt, dusdanig dat tijdens het eerste traject van de anteflexie de clavicula zich in het sagittale vlak naar voren beweegt. Hierna volgt de clavicula een elipsvormige baan zoals in onderstaande tekening is aangegeven (9a). De vorm van de clavicula en bovengeschreven elipsvormige beweging die de clavicula tijdens de anteflexie maakt, zijn de voorwaarden dat de clavicula tijdens anteflexie geen comprimerende invloed zal uitoefenen op de halsmusculatuur en de vaatzenuwstreng, die zich in dit gebied bevinden. Men zou kunnen zeggen dat normaal de claviculaire beweging tijdens anteflexie geen verkleining van de bovenste thoraxapertuur tot gevolg heeft. Is het nu echter zo dat op welke wijze dan ook een scapulaire beperking optreedt, dan zal de clavicula hierop reageren met een veranderd bewegingspatroon, zoals in fig. lob is aangegeven. Zowel klinisch als röntgenologisch (Lopez Cordozo 1975) is opgevallen dat dit veranderde bewegingspatroon stereotype is. De veranderingen die we waarnemen zijn: 1. in de eerste fase van de anteflexie een niet of zeer gering naar voren bewegen van de clavicula. 2. de half elipsvormige beweging van de clavicula die normaal tijdens anteflexie naar voren wordt uitgevoerd zal tegengesteld verlopen.

13 test 2 11 De wijze waarop men de claviculaire beweeglijkheid onderzoekt is de volgende: Men staat naast de patiënt en bekijkt deze en profil. Indien de onderzoeker de Li schouder onderzoekt wordt de Li hand de pols van de patiënt vast gepakt. De pols van de patiënt is met de palmaire zijde naar het bovenbeen gekeerd. De pink van de Re hand legt men parallel aan de clavicula, achter de clavicula, dusdanig dat het topje van de pink bij het sternoclaviculaire gewricht ligt, zie fig. 11 Gaat men nu de arm voorwaarts bewegen dan zal men zien dat de clavicula zich in het begin als het ware om de pink heen zou rollen. Daarna zal de clavicula met als draaipunt het sternoclaviculaire gewricht zich schuin omhoog bewegen en in de eindfase, zoals beschreven in fig. loa naar achteren en naar beneden bewegen. Essentieel bij deze proef is het feit dat de clavicula zich om de pink rolt, of anders gezegd de pink krijgt ruimte in de fossa supraclavicularis. Bij bewegingsbeperkingen in het schoudergordelgebied ziet men dit fenomeen niet optreden. Hetgeen hierbij optreedt is dat de clavicula zich onder de pink doorbeweegt en deze als het ware uit de fossa supraclavicularis omhoog wordt geduwd. 11 Zoals bij de beweeglijkheid van de clavicula reeds besproken is en waarbij werd gesteld dat deze een beweging maakte, welke half ellipsvormig naar voren was en eindstandig gaat dalen, is dit laatste beter aan de scapula waar te nemen dan aan de clavicula. Opmerkelijk is dat men voor een eindstandige anteflexie een caudaalwaarts glijden van de scapula over de thoraxwand nodig heeft.

14 test 3 12 De wijze waarop men het caudaalwaarts glijden van de scapula onderzoekt is als volgt: Men gebruikt dezelfde uitgangshouding als bij test 2, doch pakt de patiënt niet bij de pols beet, maar steunt de elleboog. De wijsvinger van de andere hand laat men de angulus inferior van de scapula volgen. De patiënt voert actief een anteflexiebeweging uit en de onderzoeker begeleidt de arm gedurende de laatste 10 graden van de anteflexie. Men ziet dat de scapula caudaalwaarts glijdt. Er van uitgaande dat de beweging in de schoudergordel niet alleen een zaak is tussen het sternoclaviculair, acromioclaviculair, scapulohumeraal en scapulothoracaal gewricht, is men verplicht het onderzoek van de schoudergordel ook de cervicale en thoracale wervelkolom hierbij te betrekken. Hierbij gaat het niet om een compensatie van hetgeen de schoudergordel niet uit kan voeren, maar om een normaal fysiologisch onderdeel tijdens de anteflexie in de schoudergordel. 12 De beweging die hoort bij de fysiologische anteflexie vindt plaats cervico-thoracaal. Bij een eindstandige anteflexie ziet men fysiologisch dat de cervico-thoracale wervelkolom een rotatie zal maken, naar de geanteflecteerde arm toe. Ter verduidelijking: bijvoorbeeld, indien men Re arm totaal anteflecteert zal men aan het einde van de beweging een rotatie van de cervicothoracale wervelkolom naar Re krijgen (de proc. spinosus draaien naar Li). De wervels waaraan dit duidelijk waar te nemen is, zijn: C7, Thl, Th2, Th3 en Th4

15 test 4 13 De rotatie van de cervico-thoracale overgang wordt op de volgende wijze getest. De uitgangshouding is als bij de vorige test;de onderzoeker steunt weer de elleboog van de patiënt. De wijsvinger van de andere hand legt men aan de contralaterale zijde van de proc. spin. van C7. Nu wordt de te onderzoeken arm passief geanteflecteerd tot 160. Wordt de beweging verder doorgevoerd dan zal een toename van de druk tegen de wijsvinger worden waargenomen, als gevolg van de rotatie van de cervico-thoracale overgang, zie fig. 13. Heeft men een rotatie van C7 kunnen constateren, dan wordt de arm weer in positie van 160 anteflexie gebracht. De wijsvinger van de te onderzoeken hand wordt geplaatst van C7 naar Thl. Op deze wijze worden de segmenten C7 tlm Th4 onderzocht. 13 Het compensatiemechanisme bij een gestoorde ante flexie van de schouder speelt zich af op thoracolumbaal niveau.

16 test 5 14 Test om verkorting aan de dorsale zijde van het scapulo-humerale gewricht aan te tonen. Deze test is toegevoegd aan dit referaat omdat er mogelijk een relatie bestaat tussen een verkorting aan de dorsale zijde van het scapulo-humeraal gewricht en de aanwezigheid van nachtelijke paraesthesieên in de arm. Zoals bekend komen vele patienten met de klacht dat zij 's ochtends wakker worden met paraesthesieên in de hand. Nadat zij enige tijd in 90 anteflexie aan de arm wat tractie hebben gegeven of de arm wat rustig heen en weer hebben bewogen, verdwijnen deze paraesthesieên. Anamnaestisch blijkt dat de klacht op twee manieren kan optreden: 14 a. Als men op de rug gelegen heeft met de armen boven het hoofd. b. In zijligging, waarbij men op de arm ligt De wijze waarop dit mechanisme verklaard zou kunnen worden is als volgt: Indien men in stand de arm ondersteunt 900 geabduceerd houdt en vanuit deze stand in het horizontale vlak naar voren gaat bewegen komt men in een stand die overeenkomt met de 900 anteflexie, zie fig. 14. Volgens Kapandji kan vanuit deze stand in hetzelfde vlak nog 50 verder bewogen worden. Bekijkt men tijdens dit traject het gedrag van de scapula, dan valt op dat tijdens de eerste 900 van dit traject, de scapula niet noemenswaardig van stand verandert. Het laatste gedeelte van de beweging komt tot stand doordat de scapula over een grote afstand over de thorax naar voren beweegt, zie fig. 14

17 15 Ziet men de clavicula tijdens het eerste gedeelte van de beweging dan valt op dat ook deze niet noemenswaardig van stand verandert. Pas als de stand van 90 anteflexie wordt overschreden gaat de clavicula in het horizontale vlak naar achteren bewegen. Bekijkt men nu de schouder waarbij een beperking aan de achterkant van het scapulo-humerale gewricht aanwezig is en gaat men dezelfde beweging uitvoeren zoals boven beschreven, dan valt op dat de scapula voordat de stand van 90 anteflexie is bereikt reeds over de thorax naar voren gaat bewegen. Op het moment dat de scapula over de thorax naar voren gaat bewegen zal de clavicula weer in het horizontale vlak naar achteren gaan bewegen. Dit is dus dezelfde beweging, doch in een vroeger stadium, zie fig. 15. Bovengenoemde tests waren genomen in stand. Gaat men de situatie bekijken in zijligging, dan blijkt dat de onderliggende arm niet meer zoals in bovengenoemde tests het bewegende botstuk is, doch het gefixeerde botstuk, waarbij de romp beweegt. Tijdens de situatie zoals bij de gestoorde schouder geschetst is, waarbij de romp een stand inneemt van 900 ten opzichte van de arm blijkt de clavicula reeds een eindstand te hebben ingenomen. Gaat op dit moment de romp de hoek tussen romp en arm verkleinen,zal de clavicula nog verder naar achteren bewogen worden, waardoor het een comprimerende invloed op de vaatzenuw plexus zal uitoefenen,zie fig

18 16 scapula als centraal punt voor de schouderfunctie Van welk belang is het de schouderfunctie te bekijken vanuit de scapula als centraal punt. Het vinden van bewegingsbeperkingen in het scapulo-humerale gewricht heeft niet tot gevolg dat, indien men de schoudergordel mobiliseert in de richting van zijn beperking, dit automatisch ook de beperking opheft. Een tijdlang heeft in fysiotherapeutische kringen de mening geheerst, dat indien men een beperking vond in het schoudergewricht, deze kon worden verholpen door in de richting van de beperking te mobiliseren. Zo kreeg men bijvoorbeeld oefeningen ter bevordering van de exorotatie en oefeningen ter bevordering van de endorotatie. De nadelen die aan dit systeem verbonden zijn, zijn de volgende: a. Men gaat in een gecompliceerd gewricht té gelocaliseerd aan het werk. b. Voordat men in het scapulo-humerale gewricht locaal gaat bewegen moet men eerst zorgen dat de voorwaarden tot goed bewegen geschapen zijn, m.a.w. voordat de humerus een beweging kan maken, moet men zorgen dat de humerus ook een goed gewrichtsoppervlak krijgt aangeboden. Tijdens bewegen van de humerus moet de scapula continue een andere stand innemen, om een ander gewrichtsoppervlak te kunnen aanbieden aan de humeruskop. c. De ervaring leert dat indien men niet voldoet aan bovengestelde eisen, deze bewegingen vaak pijnlijk zijn. Zo is het heel goed mogelijk dat indien men een anteflexiebeperking heeft in de schoudergordel, men deze voor een groot deel kan opheffen door gedurende enige tijd de scapula te mobiliseren. Door deze methodiek te gebruiken is de scapula beter in staat zijn gewrichtsoppervlak aan te bieden aan de humeruskop. Dit geldt niet alleen voor de anteflexie, doch ook voor de overige bewegingen. Een voorbeeld hiervan is dat de pijn bij patiënten met schouderklachten, die subacromiaal wordt aangegeven te wijten is aan een functievermindering van de scapula en niet zoals regelmatig wordt gesteld een primaire aandoening van het weefsel tussen humeruskop en acromion.

19 17 röntgencinematografie op 35 mm film van de schouder tijdens anteflexie in voor-achterwaartse richting De uitgangshouding van de patiënt tijdens opname is rugligging, met de arm langs het lichaam, waarbij de palmaire zijde van de hand naar het bovenbeen gekeerd is. De uitvoering van de beweging is passief, dusdanig dat de onderzoeker de pols van de patiënt omvat en een anteflexie-beweging van de schouder uitvoert. Van belang is het dat er een normale lordose van de cervicale wervelkolom aanwezig is en dat deze niet naar voren geflecteerd is, zoals men ziet bij een patiënt die een te dik kussen onder het hoofd heeft. Bij de beoordeling van de opname is gelet op een aantal punten: (zie fig. 17) a. de beweging van de clavicula, b. het acromio-claviculaire gewricht, c. de beweging van de proc. coracoideus, d. de beweging van de scapula, e. de beweging van de cavitas glenoïdalis.

20 18 18 a. De beweging van de clavicula. Bij anteflexie van de arm, passief en ontspannen uitgevoerd, gaat het laterale uiteinde van de clavicula in het frontale vlak eerst omhoog totdat de arm in een positie is gekomen die overeenkomt met 1600 anteflexie. Tijdens het traject van 1600 tot 1800 anteflexie, treedt een gecombineerde beweging van de clavicula op, die bestaat uit: 1. een rotatie om de lengteas 2. een elipsvormige beweging naar achteren Op deze wijze wordt de S-vormige bocht van de clavicula pas goed zichtbaar, zie fig. 18. b. De beweging van het acromioclaviculaire gewricht. Tijdens de hele beweging blijft de acromio-claviculaire gewrichtsspleet voortdurend zichtbaar en constant van wijdte. c. De beweging van de processus coracoïdeus. De afstand tussen proc. coracoideus en clavicula blijft tijdens het traject van 00 tot ongeveer 1600 constant. Op het moment dat de rotatie van de clavicula begint wordt de afstand tussen proc. coracoideus en clavicula kleiner, waarna een projectie" van de proc. coracoideus over de clavicula zichtbaar wordt. Tijdens het traject van 00 tot 1800 graden, blijft de proc. coracoideus zich bewegen in het sagittale vlak. d. De beweging van de scapula. Bij het begin van de ante flexie beweegt de scapula alleen omhoog, zonder rotatie. Wanneer de arm 700 à 800 is geanteflecteerd, treedt ook rotatie van de scapula op, zodanig dat de angulus inferior naar lateraal beweegt. Bij de laatste 150 van de anteflexie, zien we de laterale scapularand langs de thoraxwand naar voren bewegen. e. De beweging van de cavitas glenoïdalis. De beweging van de scapula is ook goed te vervolgen aan de projectie van de cavitas glenoïdalis. Bij het begin van de anteflexie is de cavitas glenoïdalis steeds zichtbaar als een ovaal, waarbij de achterrand iets hoger is gelegen dan de voorrand. Tijdens de rotatie van de scapula in het frontale vlak blijft deze cavitas steeds op de zelfde wijze zichtbaar. De ligging van de ovaal verandert van vrijwel verticaal naar bijna horizontaal. Pas wanneer de humerus de stand van 1700 anteflexie heeft bereikt, verandert de projectie van de cavitas glenoïdalis dusdanig, dat de beide begrenzingen vrijwel op elkaar geprojecteerd worden. Dit wordt veroorzaakt doordat de achterzijde van de cavitas glenoïdalis een rotatie caudaalwaarts maakt. De cavitas glenoïdalis is dan niet meer als een ellips zichtbaar, maar als een kom met vrijwel op elkaar liggende voor en achter begrenzing. Dit bevestigt de rotatie van de scapula naar voren pas op het allerlaatste gedeelte van de beweging.

21 19 Literatuur: Kaltenborn, F.M. - Manuele Therapie der Extremitätengelenke. Oslo, Stichting Manuele Geneeskunde Eindhoven. Kapandji, J.A. - The Physiology of the joints Churchill Livingstone Edinburgh and London, Lopez Cardozo, M. - De behandeling van het costoclaciculaire compressiesyndroom. Proefschrift, Groningen Romanes, G.J. - Cunningham's Textbook of Anatomy Oxford University Press, 1972.