Verdiepingsmodule. Eerst anatomie kennen, dan injecteren. Eerst anatomie kennen, dan injecteren. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur

Transcriptie

1 1. Toelichting Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG Standaard M08 Schouderklachten van oktober 2008 (tweede herziening). De anatomie van de schouder is globaal wel bekend bij de huisarts. Veelal ontbreken echter het ruimtelijk inzicht en de kennis van de functionele anatomie. Vooral voor een verantwoorde toepassing van injectietechnieken is specifieke anatomische kennis noodzakelijk. In de NHG-Standaard Schouderklachten wordt een duidelijk stappenplan uiteengezet. Indien de schouderklachten, ondanks adviezen en analgetica, onvoldoende zijn verminderd, én de pijn op de voorgrond staat, kan de huisarts een lokale injectie met corticosteroïden geven. De klachten kunnen hierdoor enkele weken verminderen. Bij (dreigend) disfunctioneren of schouderklachten in combinatie met nekklachten is een verwijzing naar respectievelijk de fysiotherapeut en de manueel therapeut aan de orde en niet de injectie. In deze verdiepingsmodule wordt geleerd hoe de huisarts subacromiale en hoe intra-articulaire injecties kan geven. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De deelnemer kan de volgens de NHG-Standaard Schouderklachten relevante structuren van de schouder benoemen en aangeven. Tevens kan de deelnemer het toedienen van een injectie in de subacromiale ruimte en in het glenohumerale gewricht demonstreren. Doelgroep WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding Tijdsduur 60 minuten Groepsgrootte Tot 12 deelnemers 3. Uitvoering Leid het programmaonderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Vraag één van de deelnemers als proefpersoon op te treden. Vraag de (huisarts)deskundige om de relevante structuren en oriëntatiepunten aan de proefpersoon te demonstreren aan de hand van Docentmateriaal 1 (10 min.). In de powerpointpresentatie zijn enige relevante structuren aangegeven. Projecteer deze dia s tijdens deze werkvorm. Deel Werkblad 1 uit. Vraag de deelnemers vervolgens om de genoemde structuren bij elkaar te palperen en af te tekenen met huidpotlood of waterafwasbare viltstift (20 min.). Vraag plenair naar leerpunten. Leid het volgende onderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst in Docentmateriaal 2 (15 min.). Vraag de huisarts met ervaring met injectietechnieken in de schouder om de juiste techniek te demonstreren (Docentmateriaal 3). Maak hierbij gebruik van de film op de powerpointpresentatie, van de toelichting (Docentmateriaal 4) en van een proefpersoon. 1 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

2 Door de consulent worden de oriëntatiepunten en de juiste injectieplaats en -richting gedemonstreerd met behulp van een spuit zonder naald (10 min.). De desbetreffende dia en de fim wordt gebruikt om de instructie extra te verduidelijken. Vraag de deelnemers te oefenen in tweetallen. 1 De deelnemers oefenen bij elkaar in tweetallen. De oriëntatiepunten en de injectieplaats worden afgetekend. Met behulp van een spuit zonder naald wordt de juiste injectierichting aan de consulent gedemonstreerd. De consulent rouleert tussen de tweetallen (15 min.). Sluit af met een demonstratie van de beschikbare materialen en middelen. 4. Organisatie Vraag ruim van tevoren een deskundige huisarts of fysiotherapeut om als consulent op te treden om de anatomie in vivo te demonstreren. Zorg voor voldoende huidpotloden of afwasbare viltstiften. Zorg voor een flap-over waarop de af te tekenen en te palperen structuren van tevoren als leidraad kunnen worden genoteerd (zie Werkblad 1). Vraag de deelnemers van tevoren of ze een anatomische atlas mee willen nemen naar de cursus. Informeer de deelnemers tevoren over het feit dat bij dit cursusonderdeel anatomie in vivo op elkaar wordt geoefend. Zorg ervoor een projectiemogelijkheid van de powerpointpresentatie. Zorg ook voor een verbinding met internet. Spreek de onderlinge taakverdeling met de deskundige van tevoren goed door. Kopieer Docentmateriaal 2 en 3 en stel dit van tevoren ter beschikking van de consulent. Zorg dat er enkele oefenspuiten en waterafwasbare viltstiften of huidpotloden beschikbaar zijn. (Zorg voor demonstratieschouders als u gebruikt maakt van de demonstratiemodellen van een Skillslaboratorium.) Zorg, eventueel in samenwerking met een apotheker, voor een overzichtelijke opstelling van het beschikbare materiaal: - naalden van 5 cm lang; - diverse corticosteroïden bevattende suspensies; - anaesthetica. 1 Droog oefenen kan een nadeel zijn. U kunt ook met behulp van demonstratiemodellen oefenen. Deze zijn te verkrijgen op een skillslaboratorium (Zie Organisatie.) 2 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

3 Werkblad 1 Anatomie in vivo Hieronder vindt u de structuren die u in vivo gaat lokaliseren. Teken met het huidpotlood de genoemde onderdelen op de deelnemer met wie u oefent Gebied van de basis van de nek tot aan de elleboog Clavicula (laterale deel) Acromion Acromioclaviculair gewricht (Subacromiale ruimte) Processus coracoideus - voorzijde - achterzijde - dorsaal: spina scapulae, dorsale hoek - laterale begrenzing - ventraal: ventrale hoek, begrenzin AC-gewricht lokalisatie van de pijn bij schouderklachten lokalisatie van het AC -gewricht oriëntatiepunt voor intra-articulaire injectie oriëntatiepunt voor subacromiale injectie lokalisatie van het AC-gewricht oriëntatiepunt voor intra-articulaire injectie 3

4 Docentmatreiaal 1 Anatomie in vivo Beschrijving van dia s (a-serie) 1. Dia 1: Gebied van de basis van de nek tot aan de elleboog Dia 2 en 3: - voorzijde Clavicula - achterzijde Acromion - dorsaal: spina scapulae, dorsale hoek - laterale begrenzing - ventraal: ventrale hoek, begrenzing AC-gewricht Acromioclaviculair gewricht Subacromiale ruimte Processus coracoideus Geef het gebied aan van de basis van de nek tot aan de elleboog. Schouderklachten worden vaak in (een deel van) dit gebied aangegeven. In de eerste versie van de standaard werd nog uitgegaan van de dermatomen C4 en C5. Palpeer en teken het verloop van het laterale deel van de clavicula af. Eerst de voorzijde, daarna de achterzijde tot aan het AC-gewricht. Merk op dat het bij het aftekenen gaat om een projectie van de benige structuren op de huid. De aftekening zal dus altijd groter zijn dan dit gebied in werkelijkheid is, afhankelijk van de omvang van het tussenliggende weefsel. De laterale zijde van de clavicula is in het algemeen groter en breder dan men denkt. Het is aan te raden van zacht naar hard te palperen, loodrecht op de te palperen structuur. Palpeer en teken het verloop van de acromion af. De spina scapulae gaat lateraal over in het acromion. Het acromion maakt dorsolateraal vrijwel een rechte hoek en ventrolateraal een min of meer ronde bocht. Teken het acromiclaviculair gewricht af. Zowel aan de voorzijde als aan de achterzijde is op de overgang tussen acromion en clavicula een V-vormige uitsparing te palperen die de begrenzing van het AC-gewricht vormt. Palpeer en teken de processus coracoideus af. De processus coracoideus is aan de voorzijde onder de clavicula te palperen. Ter onderscheid van het tuberculum minus kan de arm worden geroteerd, de processus coracoideus beweegt dan niet mee. Het schouderdak wordt gevormd door processus coracoideus, ligamentum coracoacromiale en acromion. Hieronder bevindt zich de subacromiale ruimte. De processus coracoideus dient als oriëntatiepunt bij de injectie in het glenohumerale gewricht. 4

5 Docentmatreiaal 2 Injectietechnieken Inleiding De behandeling van schouderklachten geschiedt stapsgewijs. Dit betekent dat de huisarts eerst volstaat met het geven van voorlichting en adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica. Als deze maatregelen na twee weken geen of onvoldoende verbetering geven, én de pijnklachten op de voorgrond staan, kan de huisarts een lokale injectie met corticosteroïden geven. De klachten kunnen hierdoor enkele weken verminderen. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking. Subacromiaal of intra-articulair? Afhankelijk van de op basis van het bewegingsonderzoek gemaakte indeling kiest de huisarts voor een injectie in de subacromiale ruimte of in het glenohumerale gewricht (intra-articulair): - bij pijn in (een deel van) het abductietraject : in de subacromiale ruimte; - bij bewegingsbeperking van in hoofdzaak de abductie: in de subacromiale ruimte; - bij bewegingsbeperking van in hoofdzaak de exorotatie: in het glenohumerale gewricht (intra-articulair). Start bij mengbeelden waarbij niet goed is te beoordelen welke bewegingsbeperking op de voorgrond staat, met een injectie in de subacromiale ruimte. Bijwerkingen van injecties met corticosteroïden Publicaties over ongewenste systemische of lokale bijwerkingen op de korte of lange termijn van injecties met corticosteroïden zijn schaars. Napijn gedurende enkele dagen en facial flushes ( opvliegers ) worden het meest genoemd. Incidenteel wordt melding gemaakt van menstruatiestoornissen en postmenopauzaal bloedverlies. Het mechanisme dat deze bijwerkingen veroorzaakt is niet duidelijk. Diabetespatiënten moeten rekening houden met een (tijdelijke) verhoging van de bloedsuikerspiegel. Andere veronderstelde bijwerkingen zijn zeldzaam: roodheid op de injectieplaats, atrofie van de (sub)cutis, hyper- of hypopigmentatie, steriel abces, kristalsynoviïtis, subcutane necrose, urticaria, bacteriële artritis, artrose, acute synovitis en peesrupturen. Keagy en Keim vonden in een vier jaar durend follow-uponderzoek bij 53 patiënten die 1 tot 34 (!) injecties in diverse gewrichten kregen, geen aanwijzingen voor schadelijke bijwerkingen. Zij concluderen dat er geen bezwaren zijn aan te voeren tegen het (herhaaldelijk) toedienen van injecties met corticosteroïden. Wanneer op een injectie een verbetering van de aandoening volgt, maar nog geen volledige genezing, dan is het de moeite waard om een volgende injectie te geven. Een exacte richtlijn over het meest wenselijke interval is niet te geven. De adviezen variëren van enkele tot twaalf weken. De leden van de standaardwerkgroep hebben op pragmatische gronden gekozen voor een interval van twee tot vier weken. Bij uitblijven van effect lijkt het weinig zinvol meer dan twee injecties in dezelfde structuur te geven. Geef, bij goed resultaat, maximaal drie injecties met een tussenpoos van twee tot vier weken. 5

6 Docentmatreiaal 2 Lidocaïne? Toevoegen van een lokaal anaestheticum aan een corticosteroïden bevattende suspensie is mogelijk. Het levert een extra controle op of al het aangedane weefsel is ingespoten; wellicht kan de volumevergroting een voordeel zijn. Of er ook een therapeutisch effect aan vastzit is niet bewezen. Welke sterkte en hoeveel spuiten? Neem voor zowel de subacromiale als voor de intra-articulaire injectie 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-9 ml lidocaïne 20 mg/ml (het totaal is dan 2-10 ml). Er is door de standaardwerkgroep gekozen voor triamcinolonacetonide omdat hiermee reeds lang ervaring is opgedaan en omdat dit middel in de meest succesvolle trials is toegepast. Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen. In de dagen na de injectie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt de arm te blijven bewegen. 6

7 Docentmatreiaal 3 Injectietechnieken 1. De (intra-articulaire) injectie in het glenohumerale gewricht Deze injectietechniek wordt toegepast als er bij het bewegingsonderzoek van de schouder een passieve bewegingsbeperking is van in hoofdzaak de exorotatie. Teken aan de achterzijde de dorsolaterale rand van het acromion en aan de voorzijde de processus coracoideus af. De patiënt zit rechtop in een stoel met de rug tegen de rugleuning. De arm hangt los naar beneden, de hand en de onderarm rusten op het bovenbeen. Ga achter de patiënt staan of zitten. Desinfecteer de huid. U zet de duim van uw linkerhand als u rechts bent (van uw linkerhand als u links bent) op de dorsale hoek van het acromion en de wijsvinger op het processus coracoideus. Met de andere hand wordt de 5 cm lange, dunne naald horizontaal ingebracht (1-2 cm mediaal en 1-2 cm caudaal) onder de duim in de richting van de processus coracoideus. Na het overwinnen van een lichte weerstand (kapsel) gaat de naald langs het caput humeri en u kunt zonder tegendruk infiltreren. Mogelijke problemen Probleem kan zijn dat u tegen een harde weerstand aan komt. Dat is dan de kop van de humerus. Trek de naald iets terug en richt iets meer naar mediaal. 2. De injectie in de subacromiale ruimte Als er sprake is van schouderklachten met pijn in (een deel van) het abductietraject of met een passieve bewegingsbeperking van in hoofdzaak de abductie, geef dan een injectie in de subacromiale ruimte. Start bij mengbeelden waarbij niet goed is te beoordelen welke bewegingsbeperking op de voorgrond staat, eveneens met een injectie in de subacromiale ruimte. Laat de patiënt zitten, de arm hangt min of meer losjes naar beneden of ligt op het bovenbeen. Hoe meer de patiënt ontspant, hoe ruimer de subacromiale ruimte is en hoe gemakkelijker het inbrengen van de naald gaat. Teken de laterale rand van het acromion af. De juiste injectieplaats bevindt zich ongeveer 2 cm onder de laterale rand van het acromion in de mediaanlijn. Desinfecteer de huid en breng een dunne, 5 cm lange naald in ongeveer 2 cm onder de laterale rand. Bij het inbrengen richt u de naald iets naar boven. De punt van de naald brengt u in tot ongeveer ter hoogte van het acromioclaviculair gewricht. U kunt nu zonder tegendruk infiltreren. Mogelijke problemen Het lukt niet om de naald horizontaal naar binnen te brengen. De patiënt spant soms zo krachtig zijn musculus deltoideus aan, dat subacromiaal geen ruimte meer is voor de naald. Als de patiënt niet kan ontspannen, lukt de injectie meestal wel als een helper de arm naar beneden trekt, terwijl hij/zij het acromion tegenhoudt. 7

8 Docentmatreiaal 3 De naald ontmoet een taaie, gevoelige weerstand (cuff-pezen). De steekrichting wordt (na enig terugtrekken) wat meer omhoog gericht, ongeveer evenwijdig aan de craniale rand van het acromion. De naald tikt tegen bot. Meestal gaat het om het acromion. Dit betekent dat de steekrichting te hoog was en juist wat lager moet worden gericht. Het is ook mogelijk dat de naald tegen de humeruskop aantikt. In dat geval moet dus juist wat meer omhóóg worden gericht. 8

9 Docentmatreiaal 4 Injectietechnieken Beschrijving van de powerpointpresentatie Schouder, anatomische structuren Schouder, anatomische structuren (vervolg) Film injectie subacromiaal (materialen, uitgangspositie, injectie subacromiaal) Film injectie intra-articulair (uitgangspositie, injectie intra-articulair) De beide films staan op internet. Op de powerpointpresentatie staat de link. Zorg dat u een verbinding met internet hebt voor deze presentatie. 9