L i t e ra t u u rstudie branden in publieks g e b o u wen ve rgelijkbaar met de brand in t Hemeltje op 1 januari 2001

Transcriptie

1 L i t e ra t u u rstudie branden in publieks g e b o u wen ve rgelijkbaar met de brand in t Hemeltje op 1 januari 2001 T NO - ra p p o r t 145 Au t e u rs I r. P.H.E. van de Leur I r. L. Tw i l t D r. F. Paap I r. M. Öhlin I r. K. Ilje

2 146 L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

3 1 I n l e i d i n g De Commissie Onderzoek Cafébra nd Nie u w j a a r s na c ht (commissie - A l ders) heeft TNO Cent r u m voor Bra nd v e i l ig he id ge v ra a gd een litera t u u ro nderzoek uit te voeren, ge r ic ht op verge l i j k b a re b ra nden in het verleden. Als specifie ke aanda c ht s p u nten zijn aangewezen : a) de bepalende fa c t o ren voor het verloop van het inc ide nt en de ernst van de afloop, en b) de wijze waarop in het betre f f e nde land de re ge l ge v i ng en/of de hand h a v i ng daarvan zijn ge w i j z igd als dire c t gevolg van het inc ide nt. De Commissie heeft de pro b l e e ms t e l l i ng na der vastge l e gd door verge l i j k b a a r he id van de b ra nden met die in Vo l e ndam te de f i n i ë ren via snelle bra nd v o o r t p l a nt i ng en/of veel do de l i j ke s l a c ht of f e r s. 147 I n l e id i ng

4 2 We r k w i j z e Voor de uitvoering van het litera t u u ro nderzoek is de volge nde werkwijze ge h a nt e e rd. 148 a) opstellen van een overzic ht van mo gelijk re l e v a nte bra nd i nc ide nten: de gro s l i j s t b) v o o r s e l e c t ie van een tie ntal bra nden, die voor na de re analyse in aanme r k i ng ko me n ; c) in overleg met de Commissie vaststellen van een de f i n i t ieve selectie van een vijftal bra nde n ; d) na de re ge ge v e ns v e rg a r i ng van de ge s e l e c t e e rde bra nde n ; e) a nalyse van de ge s e l e c t e e rde bra nden, op aspecten als ge no e md in de inleid i ng ; f) a nalyse van overe e n ko msten en verschillen tussen de bestude e rde bra nden; tre k ken van c o nc l u s ie s, doen van aanbevelinge n. L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

5 3 U i t voering van de litera t u u rs t u d i e 3.1 Bro n n e n De na v o l ge nde bro n nen zijn ge ra a d p l e e gd : - B i b l io t heek TNO CvB - D o c u me nt a t ie c e ntrum NIBRA - Ne de r l a nds Bra ndweer Docume nt a t ie c e nt r u m - Na v raag bij bra nd v e i l ig he id s i ns t e l l i ngen in Zweden, België, Frankrijk, No o r w e gen, Duitsland, S p a n j e, Po r t u g a l - B ra nd v e i l ig he idstijdschriften : Bra nd & Bra ndw e e r, Fire Safety Jo u r nal, NFPA Jo u r nal, Fire E ng i ne e r i ng, Fire - B i b l io t heek TU Delft - D o c u me nt a t ie s e r v ice NIST (USA ) - O n - l i ne arc h ieven van NIST en NFPA (USA ) - I nt e r net : zoekma c h i ne s, bra nd v e i l ig he id s - ge re l a t e e rde pagina s Criteria voor opstellen gro s l i j s t Voor de eerste stap, het invent a r i s e ren van bra nden in publie k s gebouwen, is op de volge nde c r i t e r ia ge s e l e c t e e rd : 1. B i j e e n ko ms t ge b o u w ; 2. veel (potentiële) do den & ge w o nde n. Ho t e l b ra nden zijn niet op de lijst toegelaten als gelijk du idelijk was dat het me re ndeel van de s l a c ht offers van de bra nd in hun slaap verrast zijn; in dat geval spelen de r mate verschillende aspecten dan in Vo l e ndam, dat verge l i j k i ng da a r mee niet voor de hand lig t. Het aspect van de snelle bra ndu i t b re id i ng is in de voorselectie niet ge h a nt e e rd. De ge ge v e ns d ie in dit stadium over de verschillende inc ide nten vrijkwam, was te summier om op dit aspect al ing r i j p e nde beslissingen te ne me n. 3.3 De gro s l i j s t De "groslijst" van aange t roffen bra nden is weerge geven in bijlage A. Een globale bespre k i ng van de in de groslijst opge no men bra nden voor zover beschikbaar- is in bijlage B te vinde n. U i t v o e r i ng van de litera t u u r s t ud ie

6 3.4 Selectiecriteria voor te analys e ren bra n d e n Ten behoeve van de eerste selectie van een tie ntal bra nden uit de groslijst is onde r - s t a a nde lijst met criteria opge s t e l d : 1. B e s c h i k b a a r he id do c u me nt a t ie m. b.t. technische aspecten m. b.t. re ge l ge v i ng s a s p e c t e n 2. R e ge l ge v i ngsniveau vergelijkbaar met NL (leide nd tot beperking tot W-Europa, VS, Ja p a n ) 3. Vo o r keur voor re c e nte bra nde n 4. Vo l do e nde varia t ie over verschillende lande n 5. G rof geweld als bra ndoorzaak uitsluiten 150 Dit heeft ge l e id tot de kwalific a t ies die in bijlage A in de kolom "Catego r ie" aan de versch i l l e nde b ra nden zijn toege ke nd. In catego r ie A vallen de meest re l e v a nte gevallen, waaruit de de f i n it ie v e s e l e c t ie is ge maakt. Catego r ie B vormde een reservelijst, waaruit kon worden geput als o n v o l do e nde A- b ra nden ge ge v e ns opleveren. Catego r ie B bra nden hebben die kwalific a t ie ge k re gen vanw e ge ofwel - ge b rek aan de t a i l ge ge v e ns die een ho ge re waarde r i ng van de re l e v a nt ie mo ge-lijk ma ke n - v a r ia t ie : bij me e rde re "soortge l i j ke" bra nden in he t z e l fde land is alleen de meest re l e v a nt e op de "A-lijst" ge z e t. C a t e go r ie C bra nden vallen direct af. Het belangrijkste mo t ief voor het laten afvallen is o p ge geven in de kolom da a r naast, met codes die hie ro nder zijn toege l ic ht. a t v d r o R e ge l ge v i ngsniveau te zeer afwijke nd van dat in Ne de r l a nd Type gebouw te afwijke nd van dat in Vo l e nda m Va r ia t ie Datum : onvoldo e nde re c e nt R e l e v a nt ie ondu idelijk (onvoldo e nde beke nd). In combina t ie met catego r ie B: evt. naar de A-lijst ind ien re l e v a nte ge ge v e ns verkrijgbaar Oorzaak = grof ge w e l d 3.5 Definitieve selectie Uit de A- b ra nden zijn in overleg met het NIBRA de volge nde bra nden ge s e l e c t e e rd voor na de re a na l y s e. 1. Ma ke do n i s ka före n i ngen, GÖTEBORG, Boeddha, HILVERSUM, Stardust, DUBLIN, Beverly Hills Supper Club, SOUTHGATE, Cinq-Sept, SAINT LAURENT DU PONT, Jo y, BAD GOISBERG (6a) en To b a ko, OBERNDORF (6b), Switel, ANTWERPEN, 1994 De twee Oostenrijkse bra nden lijken in me e rde re opzic hten zo op elka a r, dat zij in de ana l y s e s s a men worden bespro ke n. Van elk van de ge s e l e c t e e rde bra nden is een de t a i l a nalyse ge maakt in een ge me e ns c h a p p e l i j k fo r mat. Om aan de no d ige ge ge v e ns te ko men is ge t ra c ht toegang te krijgen tot ra p p o r t e n, L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

7 o p gesteld in het ka der van justitieel of ona f h a n kelijk onderzoek; dat is om uiteenlopende re de nen maar zeer ten dele ge l u k t : - Van de bra nden in Southgate en Dublin zijn technische rapporten beschikbaar, opgesteld in het ka der van breed onderzoek naar aanleid i ng van het inc ide nt. - De onde r z o e ken naar aanleid i ng van de bra nden in Göteborg en Antwerpen zijn nog nie t a fge ro nd, en de ra p p o r t a ges zijn voor zover beschikbaar- derhalve nog niet toeganke l i j k voor de rden; in beide gevallen zijn wel via bra nd v e i l ig he id s - i nstituten in de de s b e t re f f e nde l a nden do c u me nten verkre gen die uitge b re ide analyse mo gelijk ma ke n ; - De rapporten n.a.v. de bra nd in Saint Laure nt du Po nt zijn in rijksarc h ieven onde rge b ra c ht, en alleen toegankelijk ter plaatse, na schriftelijke toestemming ; - De bra nd in Hilversum en de beide bra nden in Oostenrijk hebben niet ge l e id tot specifie k technisch onderzoek; geen ande re ge ge v e ns zijn beschikbaar dan kra nten- en tijdschrifta r t i ke l e n ; Voor het achterhalen van de cons e q u e nt ie s, die de in de na t io nale re ge l ge v i ngen zijn get ro k ke n naar aanleid i ng van de bra nden, is contact opge no men met vertege nw o o r - d igers in na t io na l e b ra nd v e i l ig he id s p l a t fo r ms en voor zover mo gelijk c.q. re l e v a nt - met vera nt w o o rde l i j ke o v e r he id s d ie nsten ter plaatse. Dat heeft voor de volge nde landen tot resultaat ge l e id : F rankrijk, Ie r l a nd, Oostenrijk, België, Ne de r l a nd. In de VS kon een de rgelijk contact niet worden o p ge s p o o rd; in Zweden zijn eventuele cons e q u e nt ies voor de re ge l ge v i ng nog niet ge p u b l ic e e rd. De de t a i l a nalyses zijn, inc l u s ief bro n v e r me l d i ng in bijlage C onde rge b ra c ht. Van twee discothe e k b ra nden in Spanje (Alcala 20 in Ma dr id en Flying in Za ra goza) zijn i nt e re s s a nte ge ge v e ns verkre gen en is meer info r ma t ie toege z e gd; die kon echter - onder me e r do o rdat een groot deel ervan Spaans t a l ig is - niet meer binnen de looptijd van de opdra c ht van de Commissie worden verwerkt. 151 U i t v o e r i ng van de litera t u u r s t ud ie

8 4 B e s p reking van de bra n d e n 4.1 Algemeen Ten behoeve van de na de re analyse zijn in de tabel in bijlage D enkele essentiële aspecten van de ge s e l e c t e e rde bra nden weerge geven. Ter re f e re nt ie zijn ook de overe e n ko ms t ige ke n me r ke n van de bra nd in t He meltje in Vo l e ndam in deze tabel opge no me n Primaire bra n d o o r z a ke n O p v a l l e nd is dat in 6 van de 8 gevallen me nselijk handelen aan de basis ligt van de bra nd. He t gaat in het me re ndeel van de gevallen om onzorg v u l d ig he id of onw e t e nd he id. In slechts twee van de gevallen moeten technische ge b re ken als prima i re bra ndoorzaak worden aange me l d. 4.3 Ongeva l l e n Het aantal slacht offers (do den en ge w o nden samen) vormt in veel gevallen een sig n i f ic a nt hoog perc e nt a ge van het totaal aantal aanw e z igen, tot vrijwel 100% in het geval van Saint L a u re nt du Po nt. L a ng niet altijd is spra ke van een aantal aanw e z igen dat groter is dan het ma x i mum toege s t a ne a a nt a l. 4.4 Mechanismen bra n d u i t b re i d i n g G rote oppervlakken bedekt met zeer bra nd b a re ma t e r ialen spelen in veel gevallen een belang r i j ke rol. In de meeste gevallen betreft dat wanden en plafo nd s, maar in meer dan één geval gaat het om het vloeroppervlak; dan echter alleen in combina t ie met ande re fa c t o ren. In verge l ij k i ng met uitbre id i ng langs een vloeroppervlak is bra ndo nt w i k ke l i ng langs wanden en plafo nd s zoveel kritische r, dat die factor zelfstand ig in staat is een grote calamiteit te vero o r z a ke n. In het me re ndeel van de onde r z o c hte gevallen ge l dt dat, zodra een groot oppervlak van een p ro duct bij de bra nd betro k ken raakt, verde re uitbre id i ng binnen één tot enkele minuten tot o n ho ud b a re oms t a nd ig he den kan leiden. In Göteborg en Southgate was dat ook het ge v a l, maar daar werd de ont s t e k i ng van het "grote oppervlak" voora fgegaan door een re l a t ief lange p e r io de waarin de bra nd zich ont w i k ke l de buiten de betre f f e nde ruimte. Daardoor bestond in p r i ncipe tijd voor ont v l uc hten, maar die is niet benut omdat geen de t e c t iesysteem in de ruimte van ontstaan aanw e z ig was (Göteborg) of omdat de bedr i j f hu l p v e r l e n i ng niet ade q ua a t L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

9 was ge o rg a n i s e e rd (Southgate). Wat opvalt is dat, hoewel in enkele gevallen spra ke is van pro ducten waarvan experts pro b le e m - loos de ge v a ren in de specifie ke toepassing- kunnen inzien (polyurethaan de c o ra t ie, ho u t, tapijt als wand b e k l e d i ng), in ande re gevallen de ge v a ren zelfs voor experts niet eenvoud ig i n z ic htelijk zouden zijn geweest. Vinyl gecoat tex t ie l b e h a ng (Switel) en linoleum vloerbe de k k i ng ( Ma ke do n i s ka före n i ngen) zijn niet direct verda c hte pro ducten; PVC spanplafo nd (Boeddha) en zelfs polystyreen bolletjes kunnen, ind ien bra nd v e r t ra ge nd ge mo d i f ic e e rd en voorzien van een go e de klassering voor de bra nd v o o r t p l a nt i ng, ook door experts worden beoordeeld als a c c e p t a b e l in de ge geven toepassing. Uit het ge geven dat, zodra grote ho e v e e l he den van een in bra ndtechnisch opzic ht "slecht " p ro duct bij de bra nd betro k ken raakt, de bra ndo nt w i k ke l i ng zo snel kan verlopen dat binne n één tot enkele minuten de oms t a nd ig he den in de betre f f e nde ruimte onho udbaar worden, zijn de volge nde conc l u s ies te tre k ke n : - o nder de ge s c hetste oms t a nd ig he den kunnen ook goed ge d i me ns io ne e rde en inge r ic ht e v l uc ht w e gen niet voorko men dat slacht offers vallen. - meer aanda c ht is no d ig voor de toepassing van bra ndge v a a r l i j ke pro ducten, met na me waar het mo gelijk snelle bra ndu i t b re id i ng over grote oppervlakken betreft. Dit ge l dt aant o o n b a a r voor zowel vaste inventaris (Southgate, Saint Laure nt du Po nt), tijde l i j ke versie r i nge n ( Vo l e ndam, de beide Oostenrijkse bra nden), als voor bouwma t e r ialen (Switel, Ma ke do n i s ka f ö re n i ngen), en heeft derhalve betre k k i ng op re ge l ge v i ng, ontwerp en toezic ht. 4.5 Bepalende fa c t o re n Hierbij valt op dat meestal een zeer hoge uitbreidingssnelheid van brand en/of rook, in c o m b i na t ie met ont o e re i ke nde capaciteit of kwaliteit van de vluc ht w e gen bepalend is geweest voor een hoog aantal slacht of f e r s. 153 Het ge heel van de beschreven bra nden overzie nde, doet zich het volge nde beeld voor: weliswaar is het zo, dat in veel gevallen het bra nd v e i l ig he idsysteem op me e rde re punt e n b e l a ng r i j ke hiaten vertoonde, in de re gel is één oms t a nd ig he id do m i na nt bepalend voor de ramp ( t He meltje : ke r s t t a k ken langs plafo nd; Boeddha : bra ndge drag spanplafo nd; Stardu s t : b ra nd b a re wand b e k l e d i ng en stoelen; 5-7: tourniquets in toegangen; Jo y / To b a ko : gro t e ho e v e e l he id polystyreen op podium; Switel: ke r s t b o o m v e r s ie r i ng. Ma ke do n i s ka före n i ngen en Beverly Hills Supper Club vormen wellic ht uitzonde r i ngen op dit patro o n. Wat verder opvalt is dat de bovenbedo e l de do m i na nte factor veelal ne e r komt op een zeke r a c ht e raf bezien- saillante miske n n i ng van de bra nd v e i l ig he id. Uitschieters in dit verband zijn: Jo y / To b a ko, Switel en 5-7; t He meltje hoort zeker in dit rijtje thu i s. Een op zichzelf voor de h a nd lig ge nd -maar moeilijk te voorko men- inc ide nt, veelal balda d ig he id, niet ongewoon in da nc i ng s, discothe ken e. d., leidt in de rge l i j ke situa t ies haast ono nt koombaar tot de ra m p. Voorts moet worden vastgesteld dat in vrijwel alle gevallen het ontstaan en voortdu ren van de k r i t i s c he oms t a nd ig he id het gevolg was van niet één, maar een reeks van onjuiste beslissinge n. Zo blijkt in de meeste gevallen de re ge l ge v i ng op grove wijze te zijn vero na c ht z a a md, w a a r s c hu w i ngen in de wind ge s l a gen, en cont role acht e r w e ge gebleven. Uitzonde r i ng hie ro p v o r men Switel en Boeddha, waar bestaande re ge l ge v i ng -althans naar de letter- werd ge v o l gd. Dit legt overige ns een accent op de noodzaak om tot een betere hand h a v i ng van de re ge l s, en tot een gro t e re bewustword i ng van de bra nd v e i l ig he id te ko men. Ook voor een kritische B e s p re k i ng van de bra nde n

10 e v a l ua t ie van de re gels is alle re de n. Te ke ne nd in dit verband is dat met na me in die gevallen waar het volgen van de bestaande re ge l ge v i ng niet kon voorko men dat een ramp ont s t o nd (Switel / Boeddha), dit niet ge l e id heeft tot aanpassing van die re ge l ge v i ng. 4.6 Regelgev i n g I n v e r reweg de meeste van de onde r z o c hte gevallen is spra ke van, soms erns t ige en op meerde re o nde rdelen van de re ge l ge v i ng betro k ken, vero na c ht z a m i ng van de ge l de nde re ge l gev i ng. Ke n nelijk ge l dt in alle betro k ken landen dat de na l e v i ng van, en het toezic ht op, de re ge l ge v i ng geen vanzelfspre ke nde zaken zijn. Als er in de diverse landen cons e q u e nt ies zijn ge t ro k ken uit de ramp, dan ge l dt dat in de eerste plaats een verscherpt toezic ht op de na l e v i ng van de re ge l s, tot zelfs een gro o t s c he e p s e re o rg a n i s a t ie van de wijze waarop het toezic ht op na l e v i ng van de re ge l ge v i ng is ge o rg a n i s e e rd ( F rankrijk, in minde re mate VS en Ie r l a nd). In een aantal gevallen is in de calamiteit ook re den ge v o nden om de re gels zelf aan te scher p e n ( F rankrijk : M1 bra nd v o o r t p l a nt i ngsklasse in alle publie k s gebouwen; Ie r l a nd ). 154 L a ng niet in alle landen zijn de rge l i j ke cons e q u e nt ies ge t ro k ken. In België bijvoorbeeld is de re ge l ge v i ng na de Switel-bra nd voora l s nog niet aangepast. Ondu ide l i j k he id over de vraag of de re ge l ge v i ng op zichzelf ade q uaat is geweest lijkt daarbij een rol te spelen. In Oostenrijk is na de bra nden gesteld dat de re ge l ge v i ng ade q uaat is, maar dat de ex p l o i t a nten hadden ge faald in hun plic ht tot na l e v i ng. In Ne de r l a nd lijkt het geval Boeddha niet op landelijk niveau te zijn b e s p ro ken. Ac ht e raf lijkt dat ten onre c hte: als een zeer snelle bra ndu i t b re id i ng ke n nelijk ka n p l a a t s v i nden langs een pro duct waarvan de pro duc e nt op basis van een proef denkt dat he t klasse 1 heeft, dan is er voldo e nde re den voor na de re stud ie naar de werking van het "kwalite i t s - systeem" ro nd de bra nd v e i l ig he id s re ge l ge v i ng. De Switel-bra nd in Antwerpen, waar ke r s t de c o ra t ie een uitge s p ro ken rol speelde, heeft in Ne de r l a nd niet ge l e id tot voldo e nde waakzaamhe id op dat ge b ie d. 4.7 Leer-effecten Een leer-effect van de onde r z o c hte bra nden is in de de s b e t re f f e nde landen in een aant a l gevallen aanw e z ig. Er zijn geen sig nalen aange t roffen dat ook buiten het land waar de bra nd heeft plaatsge v o nden ge t ra c ht is te leren van het voorval. Zo vinden nu in Ne de r l a nd de z e l fde p o l y s t y re e n - p a r t ies plaats als die welke tot de grote bra nden in Oostenrijk hebben ge l e id; ho u t en kuns t s t of de c o ra t ie ma t e r iaal kan men op grote schaal aant reffen in uitgaans ge l e ge n he de n, o ndanks de rol van die pro ducten in de bra nden in Saint Laure nt du Po nt en Stardust. Een oorzaak kan zijn dat technische analyses van deze bra nden vrijwel nooit int e r na t io na a l w o rden ge p u b l ic e e rd. Evenmin ke n nen bra nc he - o rg a n i s a t ies van toezic ht ho uders en adviseurs een actief pro g ra m ma om te leren van inc ide nt e n. 4.8 Bewustzijn van de geva re n Een ge me e nschappelijk ke n merk dat uit veel van de ra p p o r t a ges van de bra nden naar vore n komt is, dat ex p l o i t a nten van de gebouwen zich ke n nelijk niet ten volle bewust zijn van de ge v a ren waaraan hun bezoekers in geval van bra nd worden blootge s t e l d. Als zij al pro b e re n L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

11 aan de bra nd v e i l ig he id s re gels te voldoen he t geen bijvoorbeeld in Southgate en Saint Laure nt du Po nt niet het geval was, zijn zij van ke n nelijk van me n i ng dat zolang de inspecteurs ge e n o p me r k i ngen hebben, zij voldo e nde hebben ge daan aan de veilig he id. De ge s e l e c t e e rde bra nden tonen aan dat deze ho ud i ng het onde r ke n nen van ge v a a r l i j ke s i t ua t ies bemoeilijkt. Als tege l i j kertijd stre ng toezic ht ont b reekt, kunnen ge v a a r l i j ke situa t ie s ge ma k kelijk langdu r ig bestaan. Een complic e re nde factor is ge l e gen in het feit dat lang niet alle pro ducten die tot sne l l e b ra ndu i t b re id i ng aanleid i ng kunnen geven eenvoud ig als zoda n ig he r kenbaar zijn. To e z ic ht ho uders moeten een hoog niveau van expertise bezitten om alle ge v a a r l i j ke pro duc t e n te he r ke n ne n. 155 C o nc l u s ie s

12 5 C o n c l u s i e s - G rote bra nden met slacht offers in publie k s gebouwen laten meestal een combina t ie zien van fa l e nde veilig he id s v o o r z ie n i ngen. Gro o t s c h a l ige toepassing van bra ndge v a a r l i j ke bouw- en inrichtingsmaterialen staat in veel gevallen centraal. Die leidt tot zeer snelle brando nt w i k ke l i ng d ie op zich al tot slacht offers kan leiden. In het me re ndeel van de onde r z o c hte ge v a l l e n w a ren ook de capaciteit en de toeganke l i j k he id van de vluc ht routes ont o e re i ke nd, en/of w e rden meer bezoekers toegelaten dan de beschikbare vluc ht routes aanko nden. Deze c o m b i na t ie van fa c t o ren leidde me e r maals tot een groot aantal slacht of f e r s In enkele van de onde r z o c hte gevallen is aantoonbaar spra ke van een du idelijk leer-effect. Dit had in de meeste gevallen betre k k i ng op het verscherpen van het toezic ht op de na l e v i ng van de re gels; in een kleiner aantal gevallen zijn ook de re gels zelf aange p a s t ( v e r s c herpt). Het leer-effect ge l dt alleen na t io na a l. - De hu id ige me t ho den en ins t r u me nten voor beoorde l i ng van pro ducten op bra nd v e i l ig he id zijn ont o e re i ke nd; zij funge ren als grove kam, maar zijn niet voldo e nde om alle bra nd - ge v a a r l i j ke situa t ies te he r ke n nen; - Naar het oordeel van TNO is niet te verwachten dat versche r p i ng van re gels en van de h a nd h a v i ng daarvan grote bra nden van het type als hier bestude e rd kunnen voorko me n. E nerzijds omdat kennis en expertise van de toezic ht ho uders en ande re betro k ke ne n t e ko r t s c h ieten om alle bra ndge v a a r l i j ke situa t ies ook als zoda n ig te he r ke n nen; ande r z i j d s o mdat, hoe stre ng de diverse cont roles ook worden ge maakt, ex p l o i t a nten met onvoldo e nde i n z ic ht in bra nd v e i l ig he id, tussen de cont roles door ge v a a r l i j ke oms t a nd ig he den kunne n i nt ro duc e ren. Naast versche r p i ng van hand h a v i ng is da a rom voor het effectief verkleine n van de ge v a ren voorlic ht i ng en bewustword i ng van de ex p l o i t a nten en het publiek no d ig. L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

13 6 A a n b eve l i n g e n - Zo rg voor een org a n i s a t ie die leert van ge maakte fouten, in binnen- en in buitenland ; - Ve rg root het bewustzijn bij ex p l o i t a nten en toezic ht ho uders van de ge v a ren van met na me b ra ndge v a a r l i j ke ma t e r ialen en van onvoldo e nde (toeganke l i j ke) uitgangen; organiseer da t zo, dat het bewustzijn cont i nu aanw e z ig blijft; - O nt w i k kel een ins t r u me ntarium waarmee "in het veld" ge v a a r l i j ke situa t ies beter he r ke n b a a r w o rde n. 157 A a n b e v e l i nge n

14 B i j l a gen 158 L i t e ra t u u r s t ud ie bra nden in publie k s gebouwen

15 A G roslijst bra n d e n Tabel 1 Groslijst bra nde n n r n a a m t y p e s t a d l a n d d a t u m d o d e n g ewo n - c a t e - motief n u m m e - d e n g o r i e a f va l l e n r i n g A 1 Jo y d i s c o t he e k Bad Goisern Au 23 - O c t A 6 a A 2 To b a ko d i s c o t he e k O b e r ndo r f Au 23 - O c t A 6 b A 3 Ma ke do n i s ka före n i nge n d i s c o t he e k G ö t e b o rg S E 29 - O c t A 1 A 4 S w i t e l re s t a u ra nt A nt w e r p e n B 31 - D e c A 7 A 5 F l y i ng d i s c o t he e k Za ra go z a E 14 - Ja n A A 6 B o e dd h a re s t a u ra nt H i l v e r s u m N L 24 - No v A 2 A 7 Alcala 20 d i s c o t he e k Ma dr id E 17 - D e c A A 8 S t a rdu s t d i s c o t he e k D u b l i n I R 14 - F e b A 3 A 9 Beverly Hills Supper Club d i s c o t he e k S o u t h g a t e, Ke nt uc k y USA 28 - Ma y A 4 A 10 C i n q - s e p t d i s c o t he e k S a i nt - L a u re nt - du - Po nt F 01 - No v A 5 B 1 Mea Culpa d i s c o t he e k A ma ra nt e Po r 16 - A p r B r B 2 d i s c o t he e k H - K 01 - Ja n - 96 B B 3 B a y v iew re s t a u ra nt re s t a u ra nt B a y v ie w USA 30 - J u l - 85 B r B 4 b io s c o o p To r i no It 01 - F e b B r B 5 S o c ial Club Bro n x d i s c o t he e k New Yo r k USA 24 - O c t B r B 6 Port Che s t e r d i s c o t he e k New Yo r k USA 30 - J u n B r B 7 n ig ht c l u b O s a ka Ja p 13 - A p r B C 1 d i s c o t he e k L uo y a ng C h 26 - D e c C a C 2 n ig ht c l u b Mex ico City Mex 20 - O c t C a C 3 Palace Backpackers Ho s t e l ho s t e l C h i l de r s Au s 23 - J u n C t C 4 ka ra o ke b a r I nc ho n S - Ko r 31 - O c t C a C 5 d i s c o t he e k L i ma Pe r u 26 - D e c C a C 6 O z o ne Disco d i s c o t he e k Ma n i l a F i l 18 - Ma r C a C 7 d i s c o t he e k C h 01 - A p r C a C 8 ka ra o ke b a r Ta ic hu ng Ta i w 15 - F e b C a C 9 d i s c o t he e k Ka ra ma y C h 08 - D e c C a C 10 d i s c o t he e k L ia o n i ng C h 27 - No v C a C 11 Vo ge l p e ns io n Den Ha a g N L 01 - S e p C t C 12 Happy Land Bro n x s o c ial club New Yo r k USA 25 - Ma r C o C 13 S c a nd i na v ian Star s c h i p O o s t z e e z e e 01 - Ja n C t C 14 Casa Rosso s exc l u b A ms t e rda m N L 01 - D e c C o C 15 d i s c o t he e k We ne n Au 01 - Ja n C v C 16 ho t e l B o ra s S E 01 - Ja n C t C 17 Hotel Po l e n ho t e l A ms t e rda m N L 01 - Ma y C r C 18 S i x - ne u f d i s c o t he e k La Louvie re B e 01 - Ja n C d, v C 19 d i s c o t he e k New Orleans USA 25 - J u n C a C 20 Wa gen Whe e l c a b a re t Mo nt re a l C A N 01 - S e p C r C 21 F l o a t i ng re s t a u ra nt re s t a u ra nt Ho ng Ko ng C h 01 - Ja n C a C 22 S i l v e ren Seepaerd? ho t e l E i nd ho v e n N L 01 - S e p C t C 23 Cocoa Nut Gro v e n ig ht c l u b USA 01 - Ja n C a C 24 L uo ngo Restaura nt re s t a u ra nt B o s t o n USA 01 - Ja n C a 159 G roslijst bra nde n

16 B Korte beschrijving van de bra n d e n A1, A2 Jo y, Bad Goisern, en Oberndorf, Oostenrijk, 1999: 110 personen zijn ge w o nd ge ra a k t in één bra nd, 40 in een ande re, op de z e l fde dag in twee discothe ken in verschillende de l e n van Oostenrijk. In beide gevallen betrof het een zoge na a mde polystyre e n p a r t y, waar de b e z o e kers tot hun knieën in een laag polystyreenbolletjes da nsen. Derge l i j ke feesten ke n ne n ook in Ne de r l a nd een zeke re populariteit, zi bv. ht t p : / / w w w. m - s - p. n l / t he ma / s no w p a r t y. htm; In de eerstge no e mde bra nd werd de bra nd ont s t o ken door een gast die wilde weten of de bollet j e s ko nden bra nden. Toen hij het bra nde nde bolletje liet vallen ontstak hij da a r mee de hele laag. In het tweede geval was een weggeworpen sig a ret de oorzaak. 160 A3 Ma ke do n i s ka före n i ngen, Göteborg, Zweden, 1998: Een bra nd in een "fall party" in een gebouw in Göteborg, Zweden. Vier personen zijn later vero o rdeeld voor het aans t e ken van de b ra nd onder een stapel stoelen in het no o dt ra p p e n hu i s., met de bedo e l i ng het feest te verzie ke n. De bra nd ont w i k ke l de zich toen ie ma nd bra nd rook, en de deur naar het tra p p e n huis opende. 63 van de 400 aanw e z ige jonge ren kwam om; het gebouw was go e dge ke u rd voor een ma x i mu m van 150 bezoeke r s. A4 Hotel Switel, Antwerpen, Belgium, 1994: 31 December 1994: Na een felle bra nd bij een o udejaarsfeest in het Switel-hotel in Antwerpen vinden 15 me nsen de do o d, onder wie twee Ne de r l a nders; 164 me nsen ra ken ge w o nd. De bra nd ont s t o nd do o rdat een bra nde nde kaars een met veel kuns t s neeuw versie rde kerstboom in de feestzaal in vlam zette. Bra nd b a re ma t e r ia l e n aan de wanden ont s t o ken toen de de u ren werden ge o p e nd. De duur van de bra nd was zeer ko r t. A5, A7 F l y i ng, Spanje, 1990 en Alcala 20, Spanje, 1983: resp. 46 en 82 do den; no o du i t g a nge n ge b l o k ke e rd, ge ma k kelijk ont v l a m b a re de c o ra t ie ma t e r ialen, meer bezoekers dan toege s t a a n. " F l y i ng": oorzaak overbelasting elektrische ins t a l l a t ie; ont s t e k i ng in vals plafo nd. Dic ht bij de no o du i t g a ng. Veel kuns t s t of vloerbede k k i ng en go rd i j nen. Totale duur 10 minuten. Laatste b ra nd i ns p e c t ie 5 jaar terug. A6 Restaura nt Boeddha, Hilversum, 1988:. Een in bra nd ge raakt dro o g b l o e mstuk ontstak he t PVC spanplafo nd, dat in enkele seconden ge heel in bra nd vloog.. Door de ro o ko nt w i k ke l i ng w a ren no o du i t g a ngen niet zic ht b a a r. Het spanplafo nd had klasse 1 van de bra nd v o o r t p l a nt i ng b l i j ke ns een rapport van TNO - C v B. B i j l a ge n

17 A8 Stardust, Dublin, Ire l a nd, 1981: Het begin van de bra nd werd vanuit de da ns z a a l w a a rge no men, waarna het rolluik ge o p e nd werd. Wa a rge no men werd dat de bra nd zich, vanu i t de achterste rij stoelen, uitbre idde naar de acht e r w a nd van de zijbeuk en zich vervolge ns v e r s p re idde over de ge hele acht e r w a nd. Dit proces nam ca. 6 minuten in beslag. Ve r v o l ge ns b re idde de bra nd zich in een 10-tal seconden uit over de ge hele zijbeuk en dro ngen rook en v l a m men door in de da nszaal, waar zich op dat mo me nt ca. 800 personen bevonden. 48 b e z o e kers kwamen om, 214 raakten ge w o nd. A9 Beverly Hills Supper Club, Southgate, Ke nt uc k y, USA: Een bra nd is ontstaan in de f e c t e aluminium electra - b e dra d i ng van de Ze b ra Room van het ge b o u w e nc o m p l ex, waarin zich op da t mo me nt 2600 personen bevonden. Rond 1300 daarvan waren in de Cabaret Room die voor 510 p e r s o nen was go e dge ke u rd. Enkele minuten na flash-over in de Ze b ra Room brak de bra nd do o r de sche id i ng s w a nd en blokke e rde een trap naar de verd ie p i ng en grote delen van de gange n. De evacua t ie van de aanw e z igen in de Cabaret Room kwam pas serieus op gang toen de ro o k massaal naar binnen kwam. De uit-gangen waren niet toere i ke nd, en velen stierven wacht e nd voor de uitgange n. A10 Discothèque 5-7, Saint Laure nt du Po nt, Een onde s k u nd ig aange l e gd verwarming s - systeem leidde tot oververhitting en ont s t e k i ng van kuns t s t of leid i ngen. Vliegvuur dat werd me e ge v o e rd tot in de discotheek ontstak daar ruim aanw e z ige kuns t s t of de c o ra t ie. Binnen zeer korte tijd kwamen bra nde nde druppels op de bezoekers van de da nc i ng tere c ht. De ont v l ucht i ng w o rdt ge h i nde rd door tourniquets die ge b l o k ke e rd ra ken. 146 jonge me nsen vinden binne n e n kele minuten de do o d. 161 B5 Social Club, New York, USA, 1976: Een man die kwaad was op zijn vrie ndin omdat die een feest bezocht in een club op de eerste verd ie p i ng stak met bra nd b a re vloeistof de enige tra p naar de club in bra nd. Veel van de ra men waren verg re nde l d, me nsen pro b e e rden zich te re dde n v ia de overblijvende ra me n C1 Luo y a ng, China, 2000: A fire in a four story building killed 309 people at a Christma s party in an unlic e nsed discotheque on the top floor. The fire star-ted in the baseme nt whe re re no v a t ion was go i ng on. We l d i ng sparks set fire to cloth and furniture stored in the baseme nt. T he Chinese go v e r n me nt called for imme d iate checks of ho t e l s, sho p s, hospitals and scho o l s for potent ial fire hazard s. C2 Mex ico city, Mex ico, 1999: 20 people were killed in a fire in an illegal nig ht club. The b u i l d i ng did not comply with health and safety re g u l a t io ns, the club did not have an eme rge nc y exit. The security gua rds at the doors are said to have fo rce the clie nts to prove that they had p a id the re bar tabs befo re allowing them to leave the burning ro o ms. C4 Inc hon, South Ko rea, 1999: A fire in a four stories building in South Ko rea killed aro u nd 60 young people, most of them in a beer bar on the second floor and in a pool room on the t h i rd floor. The fire is said to have started in a ka ra o ke bar that was being re novated in the b a s e me nt. C5 Lima, Peru: A fire started shortly after mid n ig ht in a packed disco in Lima. The fire safety a ro u nd and in the discotheque was said to be ins u f f ic ie nt. Korte beschrijving van de bra nde n

18 C6 Manila, Philippines: A fire in a discotheque killed 160 people. The fire started by an o v e r l o a ded electrical system in the disc jockeys booth and swept through foam sound i ns u l a t ion killing nearly half of the 350 people pre s e nt. The club had no usable fire exits and was lic e nsed to hold 35 custome r s. C12 Happy Land Social Club, NY, USA: A fire in a social club in Bronx killed 89 people. The f i re was started by an ex- boyfrie nd of a girl working at the club. He bought 3 litres of gasoline, s p read it over the main ent ra nce and lig hted a match. The re was only one other (hidden) ex i t a nd only a few people ma na ged to escape. When some o ne tried to escape through the ma i n e nt ra nc e, whe re the fire was, a chimney effect was created by the opening of the door to the o u t s ide lobby and the fire and the smo ke spread quickly to the da nce floor on the second floor. C15 Opemiska, Chapais, Quebec, Cana da, 1980: Een man stak als grap een van ke r s t t a k ke n ge maakte boog boven een gang in bra nd op een nieuwjaarsfeest. Vlammen schoten snel op tot de plafo ndt e gels die in bra nd vlogen. Aanw e z igen pro b e e rden tevergeefs de bra nd met poede r - blussers te doven. De bra nd blokke e rde de ho ofdu i t g a ng, en één van de acht e r u i t g a ngen was s nel door rook onruikbaar C19 Six-Neuf, La Louvie re, Belgie, Toen op een nieuwjaarsfeest de lic hten uitginge n o nt s t a ken aanw e z igen lucifers en aans t e kers om te zien wat er aan de hand was. Pa p ie re n v e r s ie r i ng raakte in bra nd. De bra nd bre idde niet onmiddellijk snel uit, maar toen het eenma a l ge b e u rde verliep het zeer snel. Maar één uitgang was beschikbaar. B i j l a ge n

19 C D e t a i l b e s p reking van de g e s e l e c t e e rde bra n d e n B rand 1: Make d o n i s ka före n i n g e n( G ö t e b o rg, Zweden, 29/ ) Beschrijving situatie Een bra nd vond plaats ro nd een he r f s t v a ka nt iefeest in een da nszaal op de hoogste verd ie p i ng van een oud, 2 verd ie p i ngen tellend indu s t r ie ge b o u w. Het gebouw was opge t ro k ken uit baksteen en beton. De zaal waar het feest werd ge ho uden mat 32 x 9.5 m. Er waren uitgange n aan beide uiteinden van de zaal, waaro nder het tra p p e n huis waaraan de no o du i t g a ng was ge l e gen. In het tra p p e n huis stond een aantal op elkaar ge s t a p e l de stoelen, ge maakt van een houten fra me met da a rop kuns t s t of schuim zitting overtro k ken met een PVC tijk. De vloer van de da nszaal was bedekt met bra ndbaar linoleum. 163 Verloop brand V ier personen die kwaad waren op de org a n i s a t o ren van het feest omdat zij ent re e ge l d moesten betalen, staken de stoelen in het tra p p e n huis in bra nd. Drie van hen waren eerde r v e r w i j de rd in verband met vechten. De vie rde liet de dr ie via de no o du i t g a ng binnen in he t t ra p p e n hu i s, waar tafels en stoelen waren opge s l a gen. Het viertal wilde het feest vergallen en ze de voor de schade van verbra nd meubilair laten opdra a ien. Daarom staken ze de stoelen aan, en gingen naar hu i s. Zij lieten daarbij de no o du i t g a ng open staan. De bra nd gro e ide en rook vulde het tra p p e n hu i s. In de da nszaal rook de disc-jockey de rook, en opende de de u r naar het tra p p e n hu i s. Hij liet na de deur weer te sluiten, waardoor rook en vlammen de da nszaal in stro o mden. In enkele minuten was de ge hele da nszaal met rook ge v u l d. Door he t vuur van onde raf ontstak de vloerbede k k i ng. De ge s molten linoleum bra ndde als een plasbra nd. In de da nszaal waren 400 personen aanw e z ig, terwijl het ma x i mum was vastgesteld op 150. In totaal zijn 63 jonge ren omge ko men, en 223 ge w o nd. Analyse brand Uit een re c o ns t r uc t ie door Statens Prøvning s a nstalt is vastgesteld dat de stoelen eenvoud ig met een kra nt ko nden worden aange s t o ken. Toen de deur naar het tra p p e n huis werd ge o p e nd kon de rook de da nszaal in stro men, terwijl tege l i j kertijd de bra nd ex t ra zuurstof van buiten k reeg. Er was hie rdoor spra ke van een scho o r s t e e neffect, met grote ro o kde b ieten de da ns z a a l in. De bra nd in het tra p p e n huis blijft in int e nsiteit gro e ien, en na enkele minuten ko men ook v l a m men de da nszaal in. De bra nd was waarschijnlijk vanzelf ge s mo o rd als de deur naar de da nszaal was gesloten. Met een dra nger op deze deur was het dra ma voorko men. De D e t a i l b e s p re k i ng van de ge s e l e c t e e rde bra nde n

20 o rg a n i s a t o ren zeiden acht e raf niet op de hoogte te zijn geweest van een beperking van he t b e z o e ke r s a a ntal tot 150. Als een toestemming voor 400 zou zijn verleend, dan zou een v e r p l ic hte cont role zijn uitge v o e rd 6 ma a nden vóór de bra nd. R e f e r e n t i e s 1 SP- Bra ndposten: w w w. s p. s e / f i re / e ng / b ra nd p o s t e n / a r t ic l e. ht m w w w. s p. s e / f i re / S v / b ra nd p o s t e n / a r t ic l e _ 2. ht m 2 G ö t e b o rgs Po s t e n : w w w. g p. s e 3 N F PA: www. n f p a. o rg / re s e a rc h / a i rc ra f t _ a s s e m b l y / go t he n b u rg / go t he n b u rg. ht m l C o ntactpersoon: U. Wickström, SP, Bora s. B rand 2: Boeddha, Hilve rsum (Hilve rsum, Nederland, 24/ ) 164 Beschrijving situatie Op do nde rdag 24 november 1988 ont s t o nd bra nd in het Chinees re s t a u ra nt "Boeddha" in Hilversum. Het gebouw dateert uit 1923 en heeft stenen buitenw a nden. Het achterste deel is gelijkvloers en het voorste deel heeft een verd ie p i ng. Het ge hele gebouw heeft een met een t e e r p ro duct ge dekt plat dak, ge s t e u nd door houten lig ge r s. In 1982/83 zijn een overdekte tuin en een opslagruimte aange b o u w d. De verd ie p i ngsvloer is deels van hout, afgewerkt met een op r iet ge s t u ka do o rd plafo nd, en deels van beton. In het re s t a u ra nt ge deelte was een verlaagd p l a fo nd van gipsplaten aanw e z ig, waaro nder twee jaar ge l e den een spanplafo nd van PVC a a nge b ra c ht was. De ge hele begane gro nd was in gebruik als re s t a u ra nt in twee zalen, bar, ke u ken en toiletten. Op de verd ie p i ng waren ka ntoor- en magazijnruimten, en een garde ro b e voor het personeel. Er waren voldo e nde vluc ht w e gen en blusmiddelen. Op het tijdsstip van he t o ntstaan van de bra nd waren er ongeveer 60 à 70 gasten en persone e l s l e den aanw e z ig, allen in het achterste de e l. Verloop brand Bij het afruimen van een tafel heeft een ober een kaars te dic ht bij een groot dro o g - b l o e ms t u k gezet. Dit raakte in bra nd. De ober heeft dit met zijn handen tra c hten te doven, wat niet lukt e. D a a rop heeft hij het opgetild met de bedo e l i ng het naar buiten te bre ngen. Hierbij raakte he t b ra nde nde bloemstuk het PVC plafo nd. Vo l ge ns diverse ge t u ige n v e r k l a r i ngen stond 3 à 4 s e c o nden later het ge hele plafo nd (ca. 6 x 13 meter) in bra nd. Ook ont s t o nd op dat mo me nt een sterkte zwarte ro o ko nt w i k ke l i ng. Dit veroorzaakte paniek waardoor de aanw e z igen een goed he e n ko men zochten langs de vluc ht w e gen en door de ra men, welke eerst met stoelen, later van buiten met stenen werden ingegooid. De snelle rookontwikkeling hinderde de ontvlucht i ng sterk. De meeste me nsen pro b e e rden door de ho ofd i ng a ng te vluc hten. Er waren noo du i t g a nge n, maar de rook blokke e rde het zic ht op de tra ns p a ra nten. Bij deze bra nd kwamen dr ie persone n om het leven en raakten acht t ien personen ge w o nd. De dr ie do de l i j ke slacht offers ko nde n waarschijnlijk door de rook de uitgang niet meer vinden; zij zijn aange t roffen in een do o d - l o p e nd gangetje achter het buffet. Analyse brand Het spanplafo nd van PVC was in 1985 door TNO-CvB getest op de bijdra ge tot b ra nd v o o r t p l a nt i ng en ro o ko nt w i k ke l i ng bij bra nd, en voldeed darbij aan klasse 1. B i j l a ge n

21 De "of f iciële" lezing is nu als volgt: De TNO bepro e v i ng was niet re p re s e nt a t ief voor de situa t ie in de Boeddha, omdat het spanplafo nd daar waarschijnlijk vervuild was met vet aan de o nde r z i j de en stof aan de bovenzijde. Dat zou verklaren waarom het bra ndge drag in de pra k t i j k s l e c hter was dan verwacht op basis van het pro e f resultaat. Een ande re factor die info r meel wel is ge o p p e rd, is dat het plafo nd in de Boeddha door ande re pig me nten een ander bra ndge dra g had ge k re gen dan het geteste pro duc t. Een ande re mo ge l i j ke factor is het feit dat de bepro e v i ngen volge ns NEN 3883 (voorloper van NEN 6065) "mild" zijn voor het betre f f e nde soort du n ne fo l ie s, omdat zij van de aans t e e k v l a m k u n nen "wegkrimpen". To e gepast als spanplafo nd en bij ont s t e k i ng van onde raf krijgt het fo l ie d ie ge l e ge n he id tot terugtre k ken niet of in ie der geval minde r. Een pro duct met klasse 1 ka n o nder deze oms t a nd ig he den toch tot snelle bra ndu i t b re id i ng bijdra ge n. Consequenties brand Er hebben geen wijzig i ngen plaatsge v o nden in de lokale of lande l i j ke re ge l ge v i ng n.a.v. de z e b ra nd. Aantal en inric ht i ng van de uitgangen waren conform de re ge l s, en er waren voldo e nde k l e i ne blusmiddelen. Het spanplafo nd voldeed aan klasse 1 en gaf als zoda n ig geen aanleid i ng tot comme nt a a r. R e f e re nt ie s 1 B ra ndweer Hilversum: Verslag van de bra nd in Chinees re s t a u ra nt "Boeddha" te Hilversum 2 Artikel in 06/11, Tijdschrift over Brandweer en Hulpverlening, 10e jaargang, nr. 1, februari T NO ra p p o r t n r. B : Een onderzoek volge ns NEN 3883 naar de bijdra ge tot b ra nd v o o r t p l a nt i ng en de mate van ro o ko nt w i k ke l i ng bij bra nd van Plameco PVC s p a n p l a fo nd type , juni C o ntactpersoon: Dhr. Siebelt van de bra ndweer in Hilversum, mei 2001 B rand 3: STA R D U S T (Dublin, Ierland, 1981) Beschrijving situatie De bra nd ont s t o nd in een zijbeuk van een da nszaal. In deze zijbeuk bevonden zich rijen stoelen, zie fig. i. De stoelen bestonden uit een stalen ra a mwerk, met da a rop zitting en r u g l e u n i ng bestaande uit 5 cm dik polyurethaan afgewerkt met PVC. Het plafo nd bestond uit o n b ra nd b a re tege l s, boven een vide. De afstand vloer-plafo nd varie e rde van 3,78 m (zijde da nszaal) tot 2.40 m (acht e r z i j de zijbeuk).de wanden van de zijbeuk waren afgewerkt me t tapijt. Ten tijde van de bra nd, was de zijbeuk afgesloten van de da nszaal door een ro l l u i k, waarbij echter een spleet van ca. 80 cm boven de vloer open bleef. Op de avond van de bra nd was de zijbeuk niet in ge b r u i k. Verloop brand Het begin van de bra nd werd vanuit de da nszaal waarge no men, waarna het rolluik ge o p e nd w e rd. Wa a rge no men werd dat de bra nd zich, vanuit de achterste rij stoelen, uitbre idde naar de a c ht e r w a nd van de zijbeuk en zich vervolge ns verspre idde over de ge hele acht e r w a nd. Dit p roces nam ca. 6 minuten in beslag. Ve r v o l ge ns bre idde de bra nd zich in een 10-tal seconde n uit over de ge hele zijbeuk en dro ngen rook en vlammen door in de da nszaal, waar zich op da t mo me nt ca. 800 personen bevonden. Resultaat: 48 do den en 214 erns t ig ge w o nde n. D e t a i l b e s p re k i ng van de ge s e l e c t e e rde bra nde n

22 Analyse brand Op gro nd van een uitge b re ide analyse van de bra nd (ge t u ige n v e r ho ren, ex p e r i me nt e l e s i mu l a t ies) werd ge c o nc l ude e rd dat bra nd mo e dw i l l ig is aange s t o ken mo gelijk m.b. v. een kra nt o nder één van de stoelen, of m.b. v. een lucifer of aans t e ke r, na dat een stoelzitting was o p e nge s ne den. Als (ge c o m b i ne e rde) oorzaak van de snelle bra ndu i t b re id i ng wordt ge no e md : stoelen met grote verbra nd i ng s w a a rde in de onmidde l l i j ke na b i j he id van de acht e r w a nd, die v o o r z ien was van een bra nd b a re bekleding; laag ge l e gen plafo nd, met na me ter plaatse van de ( v e r mo e de l i j ke) plaats van ontstaan van de bra nd; de aanw e z ig he id van dic ht bijeen staande stoelen, met een ma k kelijk ontvlambaar oppervlakken (rugleuning, zitting). Va s t gesteld werd voorts dat de bestaande re ge l ge v i ng op vele punten niet is opge v o l gd. Het betrof hier o.m.: geen overleg met bra ndweer bij de inric ht i ng van de da nszaal (in gebruik sinds 1980), ande r s was het gebruik van tapijt op de wanden niet toegestaan; geen veilig he idsplan voor a a nw e z igen; ge b l o k ke e rde no o du i t g a ngen; vluc ht w e gen te lang. 166 Consequenties brand Als gevolg van de bra nd zijn wijzig i ngen do o rge v o e rd in de bra nd v e i l ig he id s re ge l - ge v i ng in Ie r l a nd : de ten tijde van de bra nd bestaande bouwre ge l ge v i ng (naar voorbeeld van de re ge l ge v i ng in UK) is per *** aangevuld en de f i n i t ief ge ma a k t ; gebruiksvoorschriften voor publie ke gebouwen zijn inge v o e rd ; o p e ra t io nele eisen zijn gesteld aan het bra ndge drag van wand- en vloera f w e r k i ngen in o p e n b a re ge b o u w e n ; o p e ra t io nele eisen worden gesteld aan het bra ndge drag van meubilair in b i j e e n ko ms t ge b o u w e n ; re gels voor afme t i ngen en aantal no o du i t g a ngen zijn bijge s t e l d ; voor situa t ies met een hoog risico zijn waarschu w i ngs- en ro o kde t e c t ie s y s t e men verplic ht ge s t e l d ; ( z w a re) fina nciële sanc t ies zijn ingesteld bij overtre d i ng van de re ge l s ; o nt he f f i ng van ge s t e l de eisen slechts mo gelijk op gro nd van een mo de l ma t ige bena de r i ng, ge b a s e e rd op "fire safety eng i ne e r i ng ". Zeer kritische aant e ke n i ngen zijn ge maakt bij het opleid i ngsniveau op het ge b ied van de b ra nd v e i l ig he id. Vo o rgesteld is bra nd v e i l ig he id te int e g re ren in het bero e p s o nderwijs voor o ntwerpers en architecten. Eigen verklaringen m.b.t. de bra nd v e i l ig he id van de zijde van o nt w e r p e r s / fa b r i ka nten voora l s nog (1984) niet aanbevolen, ge z ien het ge b rek aan ke n n i s. R e f e re nt ie s 1 P igott P. T.: "The Fire at the Stardust, Dublin: The Public Inquiry and its Find i ngs",. 2 Rasbash, D.J.: "Major Fire Disasters Involving Flashover", Fire Safety Jo u r nal 17 (1991) C o ntactpersoon: Brian Po w e r, Dept. of the Enviro n me nt and Local Governme nt, Ire l a nd B rand 4: Beverly Hills Supper Club ( S o u t h g a t e, Ke n t u c k y, USA, 1977) Beschrijving situatie Het gebouw bestond uit een complex van zalen, verdeeld over 2 verd ie p i ngen. De bra nd o nt s t o nd in de aluminium bedra d i ng achter de wand van een kleiner zaaltje, en bleef da a r e n ige tijd ono nt dekt. De ge b r u i kers van dat zaaltje waren vertro k ken, omdat zij het daar te B i j l a ge n

23 warm vonden worden; naar zij aanna men door een defecte airc o nd i t io n i ng. Het gebouw was door de jaren heen nogal verbouwd, zonder dat er altijd gebruik ge maakt is van bra nd v e i l ige ma t e r ialen. Er is veel gebruik ge maakt van mu l t i p l ex wanden, tapijt, en ook het meubilair was op geen enkele wijze bra nd v e r t ra ge nd. Het gebouw is door verschillende beschreven als een l a b y r i nt van gangen, zalen en zaaltjes. Er was geen sprinklerins t a l l a t ie, geen bra ndme l d i ng en geen alarmins t a l l a t ie. Op de avond van de bra nd was met na me The Cabaret Room zwaar overbezet; er is ge s p ro ken over meer dan 1000 gasten in een ruimte aanbevolen voor 511 Verloop brand De bra nd is waarschijnlijk ontstaan door sme u l e nde aluminium bedra d i ng achter de wand van de Ze b ra Room. De bra nd wordt ont dekt door een re c e p t ioniste wanneer er rook onder de de u r door komt. Zij constateert dat het zaaltje vol staat met en me l dt dit aan enkele collega s. A l ge meen alarm, en me l d i ng aan de bra ndweer gebeurt pas na zo n 10 minuten. Binnen enke l e m i nuten tre e dt flash-over op. Ca. 10 minuten later breekt de bra nd door buiten de Ze b ra Room, en wordt de went e l t rap naar boven ge b l o k ke e rd. Ook verspre idt de bra nd zich via de g a ng (tapijt, houten panelen) ric ht i ng de rest van het complex, inc l u s ief de Cabaret Room. Boven weet het personeel de gasten gro t e ndeels via de ke u ken naar buiten te leiden. Bene de n w o rden de cent rale bar en enkele zalen ge w a a r s c huwd en ont r u i md. Ook de overvolle Cabare t w o rdt ge w a a r s c hu w d, maar de re a c t ie van de bezoekers is niet eendu id ig. Terwijl sommigen een begin ma ken met de evacua t ie, blijft een groot deel van de me nsen zitten. Pas wanneer enke l e m i nuten later de zich verder ont w i k ke l e nde bra nd de zaal bereikt en grote ho e v e e l he den ro o k naar binnen ko men, pro b e ren ook de overige gasten zich in paniek door de twee overge b l e v e n u i t g a ngen in veilig he id te bre ngen. Het overg rote deel (159) van de lic h a men wordt bij de z e twee uitgangen ge v o nden. In totaal zijn er 165 slacht of f e r s, waarvan er 3 later in he t z ie ke n huis overleden zijn. 167 Analyse brand De bra nd ontstaat in de aluminium bedra d i ng achter de (mu l t i p l ex) wand van een klein zaaltje. Bij dit type bedra d i ng bestaat de mo ge l i j k he id dat het jare n l a ng slecht func t io neert, en steeds ho ge re tempera t u ren bereikt, zonder dat er een elektrische storing merkbaar is. Door ge b re k aan rook- en bra ndme l ders moest het begin van de bra nd door me nsen ont dekt worden. De b ra nd kon zich uitbre iden door het gebruik van bra nd b a re ma t e r ialen (houten panelen en s c he id i ng s w a nden, vloerbede k k i ng) en door het ont b re ken van compartime nt e r i ng. Va s t ge s t e l d is ook dat de bestaande re ge l ge v i ng niet exact is opge v o l gd, maar ook dat de staatsbra ndw e e r geen pro g ra m ma had voor ins p e c t ie s. Factoren die bijge dra gen hebben tot het grote aant a l s l a c ht offers zijn verder een (te) klein aantal no o du i t g a ngen, die slecht (of niet) aange ge v e n w a ren, en qua uitvoering onvoldo e nde (te klein, slecht bere i k b a a r, niet opene nd naar buiten, u i t ko me nd op een gang i.p.v. buiten het gebouw) waren. Het gebruik van kuns t s t offen he e f t z e ker bijge dra gen aan de grote ho e v e e l he id rook, de rol van het ontstaan van giftige gassen uit PVC is minder du ide l i j k. Consequenties brand Als gevolg van de bra nd zijn er een aantal zaken ge b e u rd die het verme l den waard zijn. De go u v e r neur van Ke nt ucky liet een rapport ma ken over de bra nd, waaruit o.a. bleek da t de ins p e c t ie ge b re k k ig was. Naar aanleid i ng van dit rapport werd de State Fire Ma r s h a l l ge v ra a gd af te tre den, en is de Ke nt ucky Departme nt of Ho u s i ng, Building and C o ns t r uc t ion, voor ins p e c t ie van grote projecten, opge r ic ht. Het gebruik van sprinklerins t a l l a t ies is nu voorge s c h reven, ook in Ke nt uc k y. D e t a i l b e s p re k i ng van de ge s e l e c t e e rde bra nde n