Ouders Edward Jonk (1)

Transcriptie

1 Ouders Edward Jonk (1) E d w a rd Jonk is in de brand omgekomen. Uit de verhalen maken zijn ouders op dat hij eerst in de Amvo was geweest. Toen daar de bel ging, is hij naar t Hemeltje gegaan. Na de o n t ruiming van t Hemeltje bleef zijn lichaam achter. Hij is door de politie weggehaald. Toen de ouders het nieuws om half een hoorden, zijn ze meteen op zoek gegaan naar hun zoon. Hun zoektocht duurde tot half acht. "De Amvo was al donke r. Toen zijn we naar de dijk gesneld. We mochten de Zeestraat niet op, die was afgesloten. In De Molen mochten we niet naar binnen. In Hotel Spaander ook geen b e kenden, niks aan de weet gekomen. In Pius X zat een v e r ke e rde Edward Jonk. Te ruggegaan naar huis, een heleboel ziekenhuizen afgebeld. We zijn niets aan de weet g e komen. Niemand wist iets. Je loopt je kind te zoeken en het enige wat me opviel, was dat ik niets hoorde. Het ka n natuurlijk ook zijn dat ik niets hoorde, omdat ik mijn kind aan het zoeken was. Om vijf uur zouden ze op het politiebureau vragen beantwoorden. Er waren lijsten met namen. We gingen erheen. De deur was op slot, dat was al niet prettig. In een zaaltje zaten ongeveer dertig mensen. Af en toe riepen ze een naam af en vertelden ze waar dat kind was en hoe ernstig het eraan toe was. Anja Smit. Gevonden. Beverwijk. Moven. Dennis Runderka m p. Z e e r, zeer ernstig gewond, Beverwijk. De vrouw schreeuwde het hele bureau bij meka a r. Zo ging dat daar. De vreselijkste plek in de gemeente Van Edward Jonk was niets bekend. Ze gingen bellen maar ook daar kwam niets uit. "O ja", zei een agent. We hebben ook nog twee slachtoffers in Edam en we weten niet wie ze zijn. Nee, ik weet niet hoe ze eruit zien, dan moeten we terug om details te bekijken. "Ik vroeg of we mee mochten. "Zou u dat nou wel doen?", zei hij. Ik had al vanaf om tien over half een het gevoel dat het niet goed met Edward was. We stonden erop dat we meegingen. Wij met de politie naar Edam, met twee andere ouders. De kerkdeur was dicht en de kerkmeester lag op bed. Het duurde een half uur voordat hij er was met de sleutels. Het stroomde van de regen. Wij wachtten in een zaaltje. De andere ouders mochten eerst kijke n. Het is een luguber verhaal. Heel onpersoonlijk. Een horr o rfilm is er niks bij. Een lege kerk, zonder b a n ken. Pi k d o n ker en ijskoud. Het is de vreselijkste plek in deze gemeente. Toen lag hij daar op een bankje, onder een gordijn. Ik kon aan de voeten al zien dat het hem was, dat was Edward. " (Deel 2 zie pagina 333) S t i l t e c e n t rum in Scholengemeenschap Don Bosco College

2 5 Geneeskundige zorg 280 Voor een beschrijving van de GHOR-inzet wordt aangesloten bij het zoge he t e n t ie ns t a p p e n mo del GHOR. Na gegaan is welke stappen in dit verband als zelfstand ige stap v o l do e nde beschrijvende mo ge l i j k he den bie den en welke stappen mo gelijk uitgesplitst mo e s t e n w o rden. Zo is een inde l i ng ontstaan die in totaal zeven stappen omvat: oms t a nde r s hu l p ; me l d i ng, alarme r i ng en opschaling; ambulancevervoer; prof e s s io nele hu l p v e r l e n i ng ter plaatse; s p o e de i s e nde eerste hulp (SEH); opera t ies en int e ns ieve zorg en he r p l a a t s i ngen. De eerste vie r stappen worden gevat onder het begrip ge ne e s k u nd ige hu l p v e r l e n i ng op en ro nd he t ra m p t e r re i n. De laatste dr ie stappen worden ge ne e s k u nd ige zorg elders ge no e md. D a a r mee wil de Commissie geen nieuw stappenmo del int ro duc e ren maar het hier slecht s p raktisch ge b r u i ken voor een beschrijving van de verleende hulp en ge b o den zorg. 5.1 Geneeskundige hulpverlening op en rond het ra m p t e r re i n Omstanders h u l p a1. Omstanders De hu l p v e r l e n i ng begint in Vo l e ndam met de inzet van niet prof e s s io nele hu l p v e r l e ne r s. Me t een in de ge geven oms t a nd ig he den misplaatste term wordt dat wel aange du id als leke n hu l p. De onge ke nde inzet die van alle ka nten wordt ge p l e e gd, onmiddellijk na de bra nd, blijkt echt e r van groot belang te zijn. In afwacht i ng van de prof e s s io nele hu l p v e r l e ners zijn het de o ms t a nders die als eersten de strijd aangaan met de ge v o l gen van de ko r t s t o nd ige bra nd. Het gaat om hu l p v e r l e n i ng die uit nood wordt ge b o ren, maar ook uit het hart komt. A rgeloze me nsen worden ge c o n f ro nt e e rd met een lijden dat in zijn zic ht b a re vorm tot gro t e o nt z e t t i ng leidt. Ze geven zichzelf de s o ndanks de moed om met al hun impro v i s a t ie v e r mo ge n te doen wat ze me nen te moeten doen. Het is een cliché, maar een klein dorp toont zich die na c ht groot en één. S o ms met gevaar voor eigen leven wagen barbezoeke r s, barme de w e r ke r s, toevallige passant e n en omw o ne nden zich aan re dd i ng s p o g i ngen. Samen met bezoekers van na b u r ige cafés en me t even later toege s ne l de fa m i l ie l e den en vrie nden pro b e ren zij hulp te verlenen waar dat ka n. Zo nder dat men ooit van het begrip heeft ge ho o rd ric hten me nsen spontaan in na b u r ige cafés ge w o nde n nesten in. Me nsen met bra ndw o nden worden onder de do uc he gezet, in bad ge s t o p t of de s noods met behulp van de ke u ke n k raan ge ko e l d. Deke ns en go rd i j nen worden als na t t e Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

3 lappen gebruikt. De bra ndweer zet de nevelspuit in. En temidden van al die he c t iek vinde n me nsen tijd om troost te bie den aan ande ren die het teveel is ge w o rden. De chaos is aanvankelijk groot en hoewel sommigen pro b e ren allereerst voor het eige n p robleem aanda c ht te vra gen van de hu l p v e r l e ners is er al snel een bewonde re ns w a a rd ige d i s c i p l i ne in de ma n ier waarop aanw i j z i ngen worden opge v o l gd. De chaos ho udt da a rom ook n iet lang aan. Uit vide o b e e l den die vanuit de politie he l i kopter zijn ge no men is te zien dat om op en om de dijk een opvallende, re l a t ieve rust heerst. Vo l e ndam wordt die na c ht ge c o n f ro nt e e rd met de ge v o l gen van iets dat verschrikkelijk mis g i ng, maar Vo l e ndam laat ook zijn grote kra c ht zien, zoals het dat ook in de da gen er na laat z ien. De oms t a nde r s hulp ho udt voor Vo l e ndam niet op na die na c ht. a2. EHBO-vereniging St. Willibrordus T i j de ns de Nie u w j a a r s na c ht is in de hu l p v e r l e n i ng, zeker in de eerste uren, een belang r i j ke ro l gespeeld door Vo l e nda mse vrijwilligers die het tot hun taak re ke nen eerste hulp te verlenen bij o ngevallen die zich in hun omge v i ng voordoen. Deze vrijwilligers zijn in het da gelijkse leven s o ms van ons c h a t b a re betekenis: EHBO-ers. Vo l e ndam is een ge me e nte met een wel he e l a c t ieve EHBO-Ve re n ig i ng: de R.K. EHBO St. Willibro rdu s. De ge me e nte onde r s t e u nt de v e re n ig i ng do o rdat die de kosten van verbandtassen voor zijn re ke n i ng ne e m t. Zo n 35 leden van St. Willibro rdus vormen een parate groep die ge a l a r me e rd kan worden voor inzet bij gro t e re ongevallen: de GOR-groep. Deze EHBO-ers leggen zich vooral toe op s l a c ht of f e r b e h a nde l i ng en inric hten van ge w o nde n nesten. De groep ho udt eigen oefeninge n, waarvan enkele ke ren per jaar met de Bra ndw e e r. De leden bezitten niet alleen een EHBOd i p l o ma, ze volgen ook jaarlijks ex t ra lessen (tot tweemaal zoveel als de ge w o ne EHBO-er) en ze hebben een aanvullende opleid i ng gehad voor ge w o nde n z o rg onder ra m p o ms t a nd ig he de n. Hun kennisniveau is da a r mee vergelijkbaar met dat van de vrijwilligers van het Rode Kruis die de zoge heten Sig ma - o p l e id i ng hebben ge v o l gd, ook do o rdat de gro e p s l e den van de leerstof voor die opleid i ng kennis hebben ge no me n. In de Nie u w s j a a r na c ht ko men 70 leden van de vere n ig i ng op, na dat men elkaar ge a l a r me e rd heeft. Tw i nt ig van hen beho ren tot de speciaal ge t ra i nde groep. Vo l e ndam blijkt da a r mee te b e s c h i k ken over wat we in zeke re zin kunnen zien als de ge ne e s k u nd ige penda nt van de v r i j w i l l ige bra ndw e e r. Het zou toe te juic hen zijn als St. Willibro rdus na v o l gers vindt in veel meer ge me e nten. 281 a3. Brandweer en politie De hulp van politie en bra ndweer kan niet feitelijk als oms t a nde r s hulp worden ge z ien, omda t b e ide beroepshalve ter plaatse zijn en bij veel ongevallen, ook in de SMH-sfeer, een rol in de hu l p v e r l e n i ng spelen. Van hen wordt echter niet primair een inzet in de directe hulp aan s l a c ht offers verwacht. Voor de bra ndweer ge l dt dat de ge l e v e rde inzet niet alleen door de o m v a ng van het ongeval wordt opge roepen, maar ook door het feit dat er geen bra nd ge b l u s t hoeft te worden. Mo gelijk belang r i j ker is echter nog, dat de bra ndweer is voorbere id op s l a c ht of f e r hu l p. Vrijwel alle leden van de Vo l e nda mse bra ndweer zijn verplic ht in het bezit van een basis EHBOd i p l o ma (ook wel het Oranje Kruis diploma ge no e md) en een aanvulling da a rop, de zoge he t e n A a nt e ke n i ng Ve r b a nd l e e r. Daarmee zijn ze beter op hu l p v e r l e n i ng voorbere id dan volge ns de l a nde l i j ke re gels minimaal no o d z a kelijk is. Bra ndw e e r l ie den hoeven in ons land enkel te b e s c h i k ken over het lic ht e re diploma Levens re dde nde Ha nde l i ngen. De bra ndw e e r l ie den van G e ne e s k u nd ige zorg

4 E da m - Vo l e ndam zijn opge l e id door bevoegde ka de r i ns t r ucteurs van St. Willibro rdu s. a4. Huisartsen In de re g io Ams t e rdam en Oms t re ken zijn met de huisartsen geen afspra ken ge maakt over hu n inzet bij de ge ne e s k u nd ige hu l p v e r l e n i ng bij gro o t s c h a l ige ongevallen en rampen. Tijde ns de ra m p na c ht spelen verschillende huisartsen toch een rol, eige ner beweging, ge a l a r me e rd do o r de do k t e r s d ie nst of door de rden. Hun inzet heeft da a r me e, hoewel het geen leke n hulp is, he t ka rakter van oms t a nde r s hu l p. U i t e i ndelijk wordt de huisartseninzet ook ingepast in de keten. Om uur vraagt de Po l i t ie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd of assistent ie van huisartsen uit Eda m - Vo l e ndam wenselijk is. De CPA i nstrueert dat inzet ter plaatse moet plaatsvinden via de OvDG. Vo o rd ien zijn enkele huisartsen al ter plaatse werkzaam, eerst in de Wir War Bar en in de ge w o nde n nesten in Pius X en de Ka ka t o e, da a r na nog in de Sig ma t e nt e n. Een van de huisartsen komt onderweg van de Pius X naar de dijk een ande re passant tege n d ie ervaring heeft met ge w o nde n b e h a nde l i ng, een ervaren zie ke n v e r z o rgster die hij persoonlijk ke nt. Zij gaat op zijn verzoek naar de Pius om daar als Ho ofd Gewonde n nest op te tre de n Bij de hu l p v e r l e n i ng ter plekke is de directe huisartseninzet van groot belang, als aanvulling op de aanw e z ige leke n hulp en als aanvulling op de zorg die door de ge ne e s k u nd ige combina t ie w o rdt ge l e v e rd. Zes van de acht plaatselijke huisartsen verlenen op het ra m p t e r re i n da a dw e r kelijk hulp. Daarnaast tonen huisartsen zich actief bij de opvang van ge w o nden en de b e v o l k i ng s z o rg. Ook de huisartsen mo gen we da a r mee zien als een deel van het ons c h a t b a re potent ieel dat een ge me e nschap in bange mo me nten sterk kan ma ke n Conclusies omstanders h u l p 1. De Commissie constateert dat bij ongevallen en rampen waarbij er veel slacht offers zijn, de hulp van oms t a nders onmisbaar is. De prof e s s io nele hu l p v e r l e n i ng zal in alle gevallen tijd no d ig hebben om ter plaatse te ko men en in de tussentijd is hulp van oms t a nders go ud w a a rd. Het moet du idelijk zijn dat de ge ne e s k u nd ige hulp ook niet anders te org a n i s e ren is, tenzij tegen onacceptabel ho ge kosten. Ie de reen een EHBO-diploma is in dat perspectie f een goed streven, ook in de wetenschap dat het geen alterna t ief is voor prof e s s io ne l e ge ne e s k u nd ige hu l p. 2. De Commissie constateert dat de bijzonde re org a n i s a t ievorm en expertise van de EHBOv e re n ig i ng van groot belang is geweest, evenals de bijzonde re EHBO-scho l i ng van de B ra ndw e e r. Geme e nschapszin, tot uitdr u k k i ng ge ko men in de bewonde re ns w a a rd ige inzet van vele do r p e l i ngen, wordt zo een wapen van beteke n i s. Bij alles wat de Commissie o p merkt over de noodzaak tot prof e s s io na l i s e r i ng, onderschrijft de Vo l e nda mse ervaring de g rote betekenis van vrijwilligersinzet. Geen enkele ge me e nschap mag het zich vero o r l o v e n dat potent ieel te verwaarlozen. 3. De Commissie constateert dat de huisartsen zich ondanks het ont b re ken van afspra ke n s l a g v a a rd ig inzetten. Dat doet de vraag rijzen of de capaciteiten van huisartsen in b i j z o nde re oms t a nd ig he den niet systema t i s c her moeten worden benut, hetzij in de opvang en de bevolking s z o rg, hetzij als potent ieel voor de gro o t s c h a l ige ge ne e s k u nd ige hu l p. Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

5 Aanbevelingen omstanders h u l p A. De Commissie me e nt dat de e l na me aan EHBO-cursussen bevorde rd moet worde n. B. De Commissie me e nt dat na gegaan moet worden hoe de huisarts een du ide l i j ke rol in de G HO R - keten kan worden toebede e l d Melding, alarmering en opschaling Een besluit tot alarme r i ng wordt in de ge ne e s k u nd ige hu l p v e r l e n i ng feitelijk ge no men in de me l d ka me r. Voor het ambulancevervoer is dat de Cent rale Post Ambulancevervoer (in sommige re g io s is de CPA onde rdeel van een gro t e re me l d ka me r, veelal samen met de bra ndweer). Aan een besluit tot alarme r i ng ligt een me l d i ng ten gro ndslag. Die kan afko ms t ig zijn van s l a c ht of f e r s, oms t a nde r s, ande re ge t u igen van een inc ide nt of me de w e r kers van hu l p d ie ns t e n. Ook een beric ht uit een ande re me l d ka mer (van politie of bra ndweer) kan tot alarme r i ng l e iden. De CPA stuurt in de re gel een ambulance af op het ge me l de inc ide nt. Deze eerste a m b u l a nce geeft zo snel mo gelijk na aanko mst aan de CPA een situa t ie rapport do o r. A f h a n kelijk daarvan of op gro nd van ande re dr i nge nde sig nalen kan besloten worden tot o p s c h a l i ng: meer schakels van de keten benutten, dus meer org a n i s a t ies en discipline s letterlijk te hulp roepen. We delen de fase me l d i ng, alarme r i ng en opschaling op in twee onde rdelen: me l d i ngen en a l a r me r i ng en vervolge ns opschaling. b1. Melding en alarmering 283 E e rste melding De eerste me l d i ng komt om 00 uur 38 minuten 12 seconde n 2 b i n nen bij de CPA Ams t e rdam en O ms t re ken, via 112, en wel op de bedienplaats van een cent ralist die de re g io goed ke nt ( t i j den worden hie r na in de vorm ge no t e e rd zolang dat re l e v a nt is, da a r na no t e ren we de tijd in volle minu t e n ). De me l der vraagt om de bra ndweer en de ambulanc e. Het adres dat de me l der noemt is du idelijk en juist: Haven I n t e r p re t e ren en ve r we r ken eerste melding De cent ralist komt door de eerste me l d i ng nog niet tot een juiste ins c h a t t i ng van de ernst en de omvang van het ongeval, maar leidt de me l d i ng wel onmiddellijk door om die op juisthe id te cont ro l e ren en om de ande re hu l p d ie nsten te info r me ren. De cent ralist leidt de me l d i ng daarvoor door naar de me l d ka mer van politie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd ( ) en Bra ndweer Wa t e r l a nd ( ). G e ne e s k u nd ige zorg

6 Volgende meldingen Om is er een tweede me l d i ng, ook via 112. De cent ralist heeft de eerste me l d i ng da n nog niet kunnen omzetten in een opdra c ht aan een ambulanc e. De me l der geeft aan dat er b ra nd is en dat ie ma nd uit het raam aan de acht e r z i j de van de Wir War Bar is ge s p ro ngen. De de rde me l d i ng komt, evene e ns via 112, om binnen. Het betreft opnieuw een verzoek om hulp van bra ndweer en ambulance voor de Wir War Bar. In die z e l fde minuut en no g ge r u i me tijd da a r na ko men er nog meer me l d i ngen binne n. Van de me l d ka mer van Bra ndweer Wa t e r l a nd komt de me l d i ng binnen dat er veel ge w o nden zijn d ie moeilijk zijn te bere i ken ( ). I n t e r p re t e ren, ve r we r ken volgende meldingen, alarmeren eerste ambu l a n c e De ernst van wat zich op de dijk afspeelt wordt du ide l i j ke r. De eerste ambulanc e, de 824, wordt ingezet ( ): hij wordt ge s t u u rd naar de acht e r z i j de van de Wir War Bar. De bema n n i ng wordt ge v ra a gd na aanko mst een situtie rapport door te ge v e n. Om is er contact met politie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd. Afge s p ro ken wordt dat een tweede a m b u l a nce wordt ingezet en dat de politie meer voertuigen gaat inzetten. Een verzoek van de eerste ambulance om politie b e ge l e id i ng vanaf de ro t o nde Julia na w e g / Ze e s t raat kan niet worden ge ho no re e rd door het beroep dat al wordt ge daan op de politie - me nsen die op dat mo me nt zijn inge z e t. 284 A l a r m e ren volgende ambu l a n c e s De pike t a m b u l a nce (829, Purme re nd) wordt als tweede ambulance opge roepen ( ). Als d ie zich me l dt ( ) krijgt die opdra c ht zich naar Vo l e ndam te begeven. Minder dan een m i nuut na de ge no e mde me l d i ng van de Bra ndweer) wordt de de rde ambulance ingezet (de 423 uit Ams t e rdam, ). Om wordt de vie rde ambulance opge roepen (461, A ms t e rdam). Voor deze ambulances re gelt de CPA vrije do o rg a ng in de IJ-tunnel. Om w o rdt de vijfde ambulance ingezet (de 825), om ge v o l gd door de zesde (pike t - a m b u l a nce Za a ns t a d, 801). Nog voor zijn er in totaal acht ambulances opge roepen en o nderweg of al ter plaatse. De 468 uit Ams t e rdam is om de zevende. De 469 is om de acht s t e. Een kwartier later zijn er nog acht ambulanc e w a ge ns ge a l a r me e rd en o nderweg (803, 924, 465, 402, 408, 147, 415 en 356). A m b u l a nc e b i j s t a nd is dan ge v ra a gd aan de re g io No o rd - Ho l l a nd - No o rd en aan een tweede re g io d ie acht e raf niet meer te tra c e ren is (re s p e c t ievelijk om en om ). A n t i c i p e ren op opschaling Om vraagt de eerste ambulance om de Offic ier van Die nst Gene e s k u nd ig (OvDG) op te roepen, na dat de CPA heeft ge meld dat er veel ge w o nden zijn en dat er nog dr ie ambulanc e s o nderweg zijn. Om wordt de Offic ier van Die nst Gene e s k u nd ig (OvDG) ge w a a r s c hu w d. Hij me l dt zich direct in. Om is hij op weg. Daarmee wordt in feite ge a nt ic i p e e rd op o p s c h a l i ng. De OvDG func t io neert immers in de re gel als toege v o e gd medisch leider op he t ra m p t e r rein. De inzet van een OvDG kan in de GHO R - keten worden ge z ien als ade q uaat voor een tussenfase tussen SMH en GHR. Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

7 b2. Opschaling P ro c e d u re Voor de opschaling wordt volge ns afspraak in Ams t e rdam en oms t re ken gebruik ge maakt van het Alarme r i ng s s c he ma GG&GD Ams t e rdam. Van dat plan maakt ook de beschikbaarhe id s - re ge l i ng voor de func t io narissen van het re g io naal bureau GHOR deel uit. De CPA- c e nt ra l i s t e n ke n nen dat sche ma. Het gaat echter om een vero ude rd sche ma. Het is niet aangepast aan de i n m iddels ge g ro e ide no me nclatuur (na a mge v i ng van func t ies). Dat kan veel verwarring o p l e v e ren, me de ge z ien de du b b e l f u nc t ies die er zijn in de GHOR. Het sche ma is bovend ie n o n v o l l e d ig: de pro c e du re voor de inzet van MMT, Sig ma s en Ambuteams ont b reekt. Hie r na zullen we zien dat de s o ndanks de opschaling zich wel tot alle schakels uitstrekt, maar dat he t n iet het sche ma is dat in alle oms t a nd ig he den bepalend is voor het mo me nt en de volgo rde van opro e p e n. B e s l i s s i n g s m o m e n t e n Na de voorfase van opschaling, die om uur begon met het contact tussen CPA en OvDG en om uur werd ge v o l gd door een verzoek om bijstand aan de Me l d ka mer 112, is om uur feitelijk door de cent ralisten besloten op te schalen. Ze de den dat met he t verzoek aan de coörd i nator me l d ka mer CPA naar de me l d ka mer te ko men. Om ma a k t de CPA het besluit tot opschalen ook aan de politie beke nd (in re a c t ie op een verzoek van die ka nt om 15 ambulances te sturen). N iet du idelijk wordt of ook ande re betro k ke nen da a rover ge ï n fo r me e rd worde n. De opschaling valt uiteen in twaalf mo me nten (en een ant ic i p a t ie mo me nt ) : 285 Moment 0: 00.47: anticipatie op opschaling door oproepen OvDG (zie b ) Moment 1: 00.56: verzoek extra ambulancebemanningen eigen regio geactiveerd Moment 2: 00.56: eerste ambulance-bijstand aan andere CPA s gevraagd Moment 3: ~ 01.00: Opschalen ziekenhuizen gestart Moment 4: ~ 01.00: Hoofd meldkamer CPA opgeroepen Moment 5: ~ 01.00: RGF opgeroepen Moment 6: ~ 01.00: MMT opgeroepen Moment 7: 01.05: Sigmateams opgeroepen Moment 8: 01.12: CvDG opgeroepen Moment 9: 01.13: Inteme opschaling CPA gestart Moment 10: 01.20: VC-wagen ingezet Moment 11: 01.27: HS-GHOR opgeroepen Moment 12: 02.38: Contact met andere GGD s in regio Moment 1: verzoek om extra ambulancebemanningen eigen CPA-regio geactiveerd Een eerste da a dw e r ke l i j ke oproep op gro nd van het besluit op te schalen, ric ht zich tot de a c ht e r w a c ht van de ambulanc e d ie nst van de GG&GD ( uur). Om belt de CPA de die ns t do e nde ma na ger opera t io nele die nst van de ambulanc e d ie ns t GG&GD met het verzoek naar zijn die nst te gaan en daar de eigen opschaling ter hand te ne men. Om wordt de ma na ger opera t io nele die nst opnieuw bena de rd en nu ge v ra a gd zover mo gelijk op te schalen. Direct da a r na wordt de die ns t do e nde acht e r w a c ht van de VZA (de G e ne e s k u nd ige zorg

8 a nde re ambulanc e d ie nst in de re g io) ge v ra a gd om naar zijn die nst te gaan en daar op te s c h a l e n. Het inzic ht in het aantal slacht offers is dan gevoed zie mo me nt 5 door een tweede beric ht van de Alarmc e nt rale van de Bra ndweer over het aantal slacht of f e r s. B e ide func t io narissen tre den op als logistiek me de w e r ke r. Zij bellen ind i v idueel elke a m b u l a nc e me de w e r ker die in aanme r k i ng komt. Het succes van hun pogingen is aanvanke l i j k n iet groot do o rdat re l a t ief veel me de w e r kers op deze wijze onbereikbaar blijken te zijn. Moment 2: eerste ambulance-bijstand aan andere CPA s gevraagd Om uur wordt voor het eerst een ande re CPA om ambulanc e b i j s t a nd ge v ra a gd, tege l i j k dus (zie mo me nt 1) met de eerste poging om binnen de eigen re g io me e r a m b u l a nc e b e ma n n i ngen in te zetten. Met een nog besche iden verzoek wordt eerst ge v ra a gd om: twee of dr ie ambulanc e s, liefst me e r. Twee minuten later (00.58) wordt een tweede CPA om ambulanc e b i j s t a nd ge v ra a gd. De vraag is dan al: alles wat je missen ka n. Tussen beide mo me nten heeft de Bra ndweer Wa t e r l a nd zich ge meld met de me de de l i ng dat er z e ker 50 zwaarge w o nden zijn. In de loop van de na c ht wordt aan nog 6 CPA s volle bijstand ge v ra a gd. 286 Moment 3: Opschalen ziekenhuizen gestart Er is een directe lijnverbind i ng tussen de CPA en de zie ke n huizen. Die wordt benut om tussen en de zie ke n huizen een voorwaarschu w i ng te ge v e n. D r ie zie ke n huizen krijgen deze voorwaarschu w i ng niet, door een wisseling van cent ra l i s t e n. Even na uur worden de s o ndanks acht zie ke n huizen in de omge v i ng ge a l a r me e rd. Moment 4: Hoofd meldkamer CPA opgeroepen De die ns t do e nde coörd i nator CPA (die onderweg is naar de CPA) vraagt of het ho ofd C PA en de RGF al zijn ge ï n fo r me e rd. Als blijkt dat dit nog niet is ge b e u rd vraagt de coörd i na t o r dat alsnog te do e n. Moment 5: RGF opgeroepen Zoals uit het vorige mo me nt blijkt, wordt de RGF opge roepen na dat de CPA- c o ö rd i nator da a r om vra a g t. Moment 6: MMT opgeroepen R o nd gaat de eerste oproep uit komt er een bevestig i ng binnen van het feit dat het MMT is ge mo b i l i s e e rd. Het eerste MMT is oms t reeks ter plaatse. Moment 7: Sigmateams opgeroepen De Sig ma Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd is na zijn alarme r i ng om niet compleet. Om me l dt het Ho ofd Gene e s k u nd ige Eenhe id van Sig ma Ams t e rdam zich. Die had zijn alarm niet aan staan. Minder dan vijf minuten later me l dt de Regio naal Coörd i nator Rampenbestrijding Rode Kruis Ams t e rdam zich. Hem wordt ge v ra a gd uit te rukken met een Sig ma. Daarna komt de S ig ma - o p s c h a l i ng goed op gang. Moment 8: CvDG opgeroepen R o nd de klok van 1 uur roept de CPA volge ns de ra p p o r t a ge van de Ins p e c t ie voor de G e z o nd he id s z o rg een arts van de GG&GD op, in de rol van ex t ra toege v o e gd medisch leide r. 3 Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

9 Van dit feit wordt geen gewag ge maakt in de tra ns c r i p t ie van de CPA- b a nden. Wel lezen we daar dat om de die ns t do e nd fo re nsisch ge ne e s k u nd ige GG&GD wordt ge v ra a gd als CvDG (medisch leider) naar Vo l e ndam te gaan. Om wordt de tweede fo re ns i s c h ge ne e s k u nd ige ook ge v ra a gd naar Vo l e ndam te gaan, ter assistent ie, in de rol van tweede C v D G. De Regio naal Gene e s k u nd ig Func t io naris besluit opnieuw volge ns de ra p p o r t a ge van de I ns p e c t ie het ho ofd van de afde l i ng van de ex t ra ingezette arts op te roepen en die in te zetten als CvDG, in de re g io aange du id als Medisch Leider Rampterrein (MLRT). De betro k ke n arts gaat eerst naar het Ac t ie c e ntrum GHOR op verzoek van de coörd i nator me l d ka mer CPA en arriveert tussen en op het ra m p t e r re i n. 4 Moment 9: Interne opschaling CPA gestart Om wordt een toevallige bellende collega-cent ralist opge roepen, waarmee de int e r ne o p s c h a l i ng in feite begint. Om wordt een tweede me l d ka me r v e r p l e e g k u nd ige ge v ra a gd naar de CPA te ko men voor onde r s t e u n i ng. Moment 10: VC-wagen ingezet Om bie dt de CPA No o rd - Ho l l a nd - No o rd zijn Ve r b i nd i ngs- en Comma ndo w a gen aan. Om is de bema n n i ng van de eigen VC-wagen van de CPA Ams t e rdam en Oms t re ke n compleet zodat de VC kan uitrukken. Om rukt de Ve r b i nd i ng s c o m ma ndo w a ge n da a dw e r kelijk uit. Om is de VC op locatie en opera t io ne e l Moment 11: HS-GHOR opgeroepen Om wordt het Ho ofd Sectie GHOR ge ï n fo r me e rd en ge v ra a gd naar Ams t e rdam te ko men, naar het Ac t ie c e ntrum GHOR voor na der overleg met de RGF. Hij komt, in het gezelschap van de arts die uiteindelijk als CvDG wordt ingezet, tussen en aan op het ra m p t e r rein. Daar wordt hij ingezet als cont a c t f u nc t io naris bestuurlijke z a ken. 287 Moment 12: Contact met andere GGD s in regio Om vraagt de RGF via de voic e mail de staffunc t io naris GGD Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd cont a c t op te ne men. Rond 04.00, mo gelijk 04.30, arriveert de adjunc t - d i recteur voor overleg in he t Ac t ie c e ntrum. b.3 Bereikbaarheid meldkamer CPA De bere i k b a a r he id van de CPA is voor hu l p v e r l e ners ter plaatse een probleem. Zo kon de t w e e de OvDG-er zich niet inme l den, maar ook zie ke n huizen krijgen veelvuldig geen cont a c t. D ie weten da a rdoor niet altijd hoeveel slacht offers op korte en lange re termijn verwacht k u n nen worden en hoe erns t ig hun verwond i ngen zijn. E n kele voorbeelden ma r ke ren dat deze situa t ie ge du re nde het meest kritische deel van de ra m p na c ht zo blijft: - Om geeft de CPA het eerste teken af dat het al het commu n ic a t ie v e r keer niet ka n v e r w e r ken: de me l d ka mer 112 wordt ge v ra a gd de 112-me l d i ngen af te hande l e n ; - Om beric ht de Po l i t ie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd na me ns het stre e k z ie ke n huis Wa t e r l a nd, dat het de CPA niet kan bere i ken, maar dat het met spoed twee ambulances no d ig he e f t voor overplaatsingen naar het Bra ndw o nde nc e ntrum Beverwijk; G e ne e s k u nd ige zorg

10 - Om beric ht de CPA Ut re c ht dat het MMT Ut re c ht bijna in Vo l e ndam is, maar ge e n c o ntact kan krijgen met de CPA Ams t e rdam en Oms t re ken. b.4. Situatierapportage door meldingen aan CPA Er blijven voortdu re nd me l d i ngen ko men, vooral van de hu l p d ie nsten. Feitelijk vormen die l a nge tijd de enige vorm van situa t ie ra p p o r t a ge. Die info r ma t ie blijkt bij he r h a l i ng cruc ia a l voor beslissingen om verder op te schalen. Enkele voorbeelde n Me l d ka mer politie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd me l dt zwaarge w o nde op grote parkeerplaats bij de Haven met verzoek aan te rijden via het Zu ide i nde Po l i t ie me l dt dat slacht offers worden vervoerd naar café de Dijk en geeft verzoek do o r om 15 ambulanc e s. Nog geen minuut later herhaalt de politie dat verzoek. Weer twee minu t e n later vraagt het café zelf om ambulanc e s. Tussen het eerste en tweede verzoek aan buur-cpa s heeft de Bra ndweer Wa t e r l a nd zich ge me l d met de me de de l i ng dat er zeker 50 zwaarge w o nden zijn (00.57). Een minuut later me l dt de B ra ndweer dat er een re a n i ma t ie plaats vindt in de Ze e s t raat en me l dt de Po l i t ie dat er een s l a c ht offer is met erns t ige bra ndw o nden in Po p u l ie re ns t ra a t. 288 Er komt een me l d i ng (01.20) van de Alarmc e nt rale Bra ndweer Wa t e r l a nd dat de comma nda nt d ie op de rampplek aanw e z ig is het aantal slacht offers inschat op 130. Onder hen zijn do de n en me nsen die erns t ig verbra nd zijn. Dan wordt Sig ma We s t - F r ie s l a nd wel ge v ra a gd op te ko men na dat even daarvoor tot twee maal toe een aanbod is afge w e z e n Conclusies melding, alarmering en opschaling 4. De Commissie constateert dat het enkele minuten duurt voor de CPA zic ht heeft op de o m v a ng van de ramp, maar dat er door de CPA toch binnen vijftien minuten na de eerste me l d i ng besluit tot opschalen. 5. De Commissie constateert dat de CPA er in slaagt om binnen iets meer dan een half uur z e s t ien ambulances op weg te sturen, hoewel de pro c e du res voor het opschalen van a m b u l a nc e hulp mo gelijk niet optimaal worden benut. 6. De Commissie constateert dat voor de opschaling volge ns de ge l de nde afspra ken ge b r u i k w o rdt ge maakt van het Alarme r i ng s s c he ma GG&GD Ams t e rdam, maar dat de tot het plan b e ho re nde beschikbaarhe id s re ge l i ng voor de func t io narissen van het re g io naal bureau GHO R v e ro ude rd is en onvolledig, waardoor de pro c e du re voor inzet van de onde rdelen van de G e ne e s k u nd ige combina t ie ont b reekt. Dat leidt mo gelijk tot het vertra a gd opko men van e n kele belang r i j ke sleutelfunc t io na r i s s e n. 7. De Commissie constateert dat de CPA laat met de eigen int e r ne opschaling begint en ge holpen door het toeval do o rdat een collega toevallig belt. Mo gelijk is da a rdoor ook he t inzetten van de Ve r b i nd i ng s w a gen en het sturen van een Coörd i nator Gewonde n v e r v o e r v e r t ra a gd. 8. De Commissie constateert dat de commu n ic a t ie met de CPA bij tijden te wensen over laat. Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

11 Te n m i nste een deel van dat probleem kan verklaard worden door het niet juist volgen van p ro c e du res en do o rdat voor verbind i ngen met de CPA niet de juiste apparatuur wordt gebruikt. Onbeke nd he id met de pro c e du res leidt er toe dat ten onre c hte een beroep wordt ge daan op de CPA, waardoor overbelasting ontstaat. Het gebruik van de verke e rde a p p a ratuur kan ten onre c hte de indruk wekken dat de CPA onbereikbaar is. 9. De Commissie constateert dat in de uitvoering van opschaling s p ro c e du res weinig over ge a u t o ma t i s e e rde uitvoering van pro c e du res wordt ge ra p p o r t e e rd, terwijl het ge b r u i k daarvan tijdw i nst kan opleveren en de cent ralisten ont l a s t. 10. De Commissie constateert dat de rol van de CPA als coörd i na t ie p u nt bij het opstarten van de GHO R - keten een groot beroep doet op de cent ralist. Er lijkt onvoldo e nde aanda c ht te zijn voor de complexe processen waarmee hij te ma ken krijgt Aanbevelingen melding, alarmering en opschaling C. De Commissie me e nt dat het aanbeveling verd ie nt voor de ge hele opschaling van de GHO R - keten protocollen te ma ken en die re ge l ma t ig te oefenen met alle betro k ke ne n. D. De Commissie me e nt dat het aanbeveling verd ie nt de opschaling s p ro c e du res en he t s t a nda a rd beric ht e n v e r keer zoveel mo gelijk te automa t i s e re n. E. De Commissie me e nt dat de int ro duc t ie van het C2000 systeem voor me l d ka mers die nt te w o rden aange g repen om de verbind i ngen tussen de hu l p d ie nsten onde r l i ng en in de v e r s c h i l l e nde re g io s in ons land te unifo r me ren. 289 F. De Commissie me e nt dat de cent ralist opge l e id en ge o e f e nd die nt te worden in he t f u nc t io ne ren in complexe situa t ies zoals gro o t s c h a l ige onge v a l l e n. G. De Commissie me e nt dat het actie c e ntrum zoda n ig toe- en uitgerust moet worden dat he t de tactische coörd i na t ie op zich kan ne me n. H. Met de Ins p e c t ie voor de Gezond he id s z o rg is de Commissie van me n i ng dat er bere i k b a a r - he id s re ge l i ngen en beschikbaarhe id s re ge l i ngen moeten ko men voor ambulanc e me de w e r ke r s, i nc l u s ief de daarvoor no o d z a ke l i j ke fina nciële vergo e d i ngen. De Commissie me e nt in a a n v u l l i ng da a rop dat het beheer van die re ge l i ngen meer aanda c ht verd ie nt Ambu l a n c eve r vo e r c.1. De inzet van ambulances De eerste ambulance wordt om naar de acht e r z i j de van de Wir War Bar ge s t u u rd. Een verzoek om politie b e ge l e id i ng kan de politie vanw e ge de drukte niet ho no re ren. De pike t - a m b u l a nce wordt twee minuten later als tweede ambulance opge roepen en krijgt de opdra c ht naar Vo l e ndam te gaan. Weer dr ie minuten later wordt de de rde ambulance inge z e t, o n m iddellijk ge v o l gd door de vie rde. Voor deze ambulances re gelt de CPA vrije do o rg a ng in de I J - t u n nel. Ac ht minuten na de eerste ambulance wordt de vijfde ambulance ingezet en nog een m i nuut later de zesde. Die gaat voorwaarde sche p p e nd naar de A7 ( voorwaarde sche p p e nd wil z e g gen dat een ambulance paraat gaat staan in de plaats van een da a dw e r kelijk inge z e t t e a m b u l a nce). Afge z ien van de voorwaarde l i j ke inzet worden er binnen 15 minuten zo vijf G e ne e s k u nd ige zorg

12 a m b u l a nces ric ht i ng ongeval ge d i r ige e rd. Weer twint ig minuten later zijn er nog tie n a m b u l a nc e w a ge ns ge a l a r me e rd en onde r w e g. In de uren da a r na zal het totaal aantal ambulances dat ter plaatse arriveert meer dan 70 b e dra gen (zie figuur op de volge nde pagina). Daarvoor is ook een beroep ge daan op a m b u l a nc e b i j s t a nd uit verschillende ande re re g io s (zie ook d2). c.2. Ambulancebijstand Om vier minuten voor uur wordt voor het eerst een ande re CPA om ambulanc e b i j s t a nd ge v ra a gd. Met een nog besche iden verzoek wordt ge v ra a gd om: twee of dr ie ambulanc e s, lie f s t me e r. Twee minuten later wordt een tweede CPA om ambulanc e b i j s t a nd ge v ra a gd. De vraag is dan: alles wat je missen ka n. Tussen beide mo me nten heeft de Bra ndweer Wa t e r l a nd zic h ge meld met de me de de l i ng dat er zeker 50 zwaarge w o nden zijn. Het duurt 25 minuten voor v e r v o l ge ns de de rde CPA om ambulanc e b i j s t a nd wordt ge v ra a gd. Het verzoek luidt dan: gra a g veel ambulanc e s. Direct da a r na wordt een vie rde CPA om bijstand ge v ra a gd. De vraag is: gra a g zoveel mo gelijk ambulanc e s. Het duurt dan een klein halfuur voordat, even na tien voor twee, o p n ieuw een CPA om ambulanc e b i j s t a nd wordt ge v ra a gd. Gevra a gd wordt om het ma x i ma a l a a ntal ambulanc e s. Voor worden nog twee CPA s ge b e l d, waaro nder de CPA Den Haag. Om wordt de CPA Frie s l a nd ge v ra a gd ambulances te sturen. 290 O p v a l l e nd is dat in de tra ns c r i p t ie van de CPA- b a nd de naam van de om assistent ie ge v ra a gde C PA s niet altijd beke nd is. Dat beteke nt dat niet met zeke r he id kan worden aange no men da t het Ambulanc e b i j s t a ndsplan is ge v o l gd. Dat voorziet immers in aanvra gen op volgo rde van ge o g ra f i s c he na b i j he id. U i t e i ndelijk is aan acht CPA s ambulanc e b i j s t a nd ge v ra a gd. De Ins p e c t ie voor de Gezond he id s - z o rg constateert in zijn ra p p o r t a ge dat die ge m iddeld 7 ambulances hebben ge l e v e rd. In totaal zijn 61 ambulances van buiten de re g io inge z e t. Uit figuur 1 blijkt dat om uur in totaal ruim 70 ambulances ter plaatse zijn geweest. Dat a a ntal groeit da a r na niet me e r. Om me l dt de VC-wagen dat er ge noeg capaciteit is. Er ko men ambulances terug naar Vo l e nda m. In totaal zijn voor uur bijna 100 vervoeren ge re g i s t re e rd. c3. Afvoeren en vervoeren van slachtof f e r s In het eerste deel van de na c ht komt de afvoer van slacht offers maar moeizaam op gang. Er w o rdt een sterk appèl ge daan op het beschikbare vervoer, ook door oms t a nde r s. Er is bovend ien aanvankelijk verwarring over de aanrijro u t e. Pas als de OvDG om de ambulanc e s v raagt via de Ze e s t raat naar de Haven te rijden, komt daar verbetering in. Er is tens l o t t e weliswaar vrij snel, om 01.05, een opstelplaats ge kozen, maar die wordt niet in alle ge v a l l e n ge b r u i k t. Na verloop van tijd worden de pro b l e men met af- en aanrijden go e ddeels opgelost, voora l na dat om de VC-wagen van de CPA arriveert en zich da a r, oms t reeks 02.15, de C o ö rd i nator Gewonden Vervoer me l dt. Op dat mo me nt echter ontstaat opnieuw stagna t ie do o rdat de dijk ge deeltelijk ge b l o k ke e rd raakt door een Sig ma t e nt die daar wordt opge z e t. R o nd dr ie uur is het vervoer vanuit deze Sig ma t e nt nog beperkt. Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

13 Ook de ernst van de verwond i ngen zorgt voor een tra ge vervoersstroom. Dat ge l dt zeker voor de perio de dat er nog geen MMT s ter plaatse zijn. Bovend ien speelt een rol dat er wel veel a m b u l a nces op pad zijn, maar die moeten vaak lange aan- en afrij-trajecten volgen, do o rdat ze re l a t ief van ver moeten ko men en veelvuldig naar re l a t ief ver weg lig ge nde zie ke n hu i z e n moeten rijde n. Uit de me de de l i ng van de VC-wagen blijkt dat er pas tegen dr ie uur re ge l ma t ig ambulanc e s a r r i v e ren die een tweede rit kunnen ma ken met slacht of f e r s. Vo o rd ien gaat het slechts om i nc ide ntele gevallen, zoals figuur 10 bevestigt. Het aantal ambulances en het aantal ritten loopt lange tijd vrijwel gelijk op. Dat werpt een bijzonder lic ht op de uit de gra f iek af te lezen cons t a t e r i ng dat in het eerste uur (het gouden uur) 40 ambulances ter plaatse zijn geweest (die zo n 43 ritten he b b e n ge maakt). Op een totaal aantal van naar schatting 80 erns t ige slacht offers met bra ndw o nde n en beade m i ng s p ro b l e men, beteke nt dat, dat een mo gelijk niet ona a n z ienlijk aantal erns t ig ge w o nden niet binnen het belang r i j ke eerste uur is vervoerd met een ambulanc e. In the o r ie is dat aantal op tegen de 40 te stellen, maar er moet re ke n i ng mee worden ge ho uden da t s o m m ige slacht of f e r s, die in het eerste uur niet door ambulances worden vervoerd, met privév o e r t u igen worden vervoerd. Ook zijn er ambulances die meer dan één slacht offer tege l i j k v e r v o e re n. Toch blijkt dat een deel van de erns t ig ge w o nde slacht offers ondanks alle ins p a n n i ngen lange r dan een uur op vervoer heeft moeten wachten. 291 f ig. 10 Ambulance-inzet in Vo l e ndam in de eerste uren van Nie u w j a a r s na c ht van 2001 G e ne e s k u nd ige zorg

14 In het vervoer naar de zie ke n huizen teke nt zich na a r mate er meer ambulances beschikbaar zijn een pra k t i s c he keuze af. Aanvankelijk worden slacht offers in de buurtzie ke n huizen onde r - ge b ra c ht. Ambulances van buiten de re g io worden bij het vervoer daar naar toe ge g idst do o r me e r i j de nde fa m i l ie l e den of vrie nden. Later kiest de VC-wagen voor een ande re lijn: a m b u l a nces worden ge s t u u rd naar zie ke n huizen in hun eigen re g io. Belangrijk is dat da a r me e t e v e ns de (volle) zie ke n huizen in de re g io Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd worden ont z ien. Er is echt e r ook een schadu w z i j de: beschikbare behandelcapaciteit op ko r t e re afstand blijft onbenut en de inzet van ambulances verliest zo aan effectiviteit. Ve r v o l ge ns doet zich een soort vervoerspara dox voor: op het mo me nt dat er eenma a l v r i j ge ko men ambulances terugke ren, neemt de behoefte da a raan af. Om me l dt de V C - w a gen dat er spra ke is van een o v e r k i l l aan hu l p v e r l e ne r s. De VC-wagen schat het aant a l a m b u l a nces dan op 50 (uit de gra f iek blijkt dat er dat zelfs nog iets meer zijn: zo n 65). De twee zie ke n huizen in de buurt zijn dan vol. De RGF vreest een probleem met de omlooptijde n, maar constateert dat er steeds meer ambulances vrijko men. Daarmee kan het probleem worde n v o o r ko me n. 292 Om wachten nog 25 slacht offers op vervoer. Om me l dt de VC-wagen dat het er no g 20 tot 23 zijn. In de tussentijd zijn er nog nieuwe slacht offers ont dekt. Voor een de e l b e v i nden die zich in woonhuizen en in een enkel verde rop ge l e gen café. Er zijn ro nd in totaal 57 ge w o nden uit de eerste en tweede catego r ie vervoerd. Tu s s e n d ie twee mo me nten (om 03.30) me l dt de VC-wagen aan de RGF dat er vier overlede nen zijn. Een streekbus zal 20 ge w o nden uit de de rde, lic htste catego r ie gaan vervoeren naar het Boven IJ Zie ke n huis (later wordt dat het AMC vanw e ge capaciteitsge b rek bij het Boven IJ). Om me l dt de VC-wagen dat de ter plaatse aanw e z ige ambulancecapaciteit ruim v o l do e nde is om de dan nog aanw e z ige laatste slacht offers af te voeren. c.4 Coördinatie door CPA Tussen de verzoeken door aan ambulances om over te schakelen op het juiste mo b i l ofo o n - ka naal (voor het eerst om 00.53) en het afhandelen van verzoeken van inge s c h a ke l de f u nc t io narissen om info r ma t ie en me de de l i ngen over hun vorde r i ngen om ter plaatse te ko me n, d i r igeert de CPA ambulances naar hun plek via een zo ade q uaat mo ge l i j ke ro u t e. De info r ma t ie da a rover is niet altijd voorhanden. De CPA laat zich in zijn coörd i na t ietaak sterk leiden door info r ma t ie van ande re hu l p d ie ns t e n d ie tege l i j kertijd vra gen om ambulances te sturen. Het situa t iebeeld wordt zo beter, maar he t s t u ren van de ambulance-inzet krijgt zo een sterk re a c t ief ka ra k t e r. Er is geen beeld van de b e hoefte aan hulp in re l a t ie tot de na b i j he id van die hulp. Ook is er geen goed zic ht op e v e ntuele hindernissen in de verke e r s s i t ua t ie. De he c t iek van steeds maar weer nie u w e Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

15 me l d i ngen staat het de CPA- me de w e r kers niet toe planma t ig te sturen. De volge nde opsomming i l l u s t reert da t. Om is er contact met politie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd. Afge s p ro ken wordt dat een tweede a m b u l a nce wordt ingezet. Om me l dt de Me l d ka mer politie Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd een z w a a rge w o nde op de grote parkeerplaats bij de Haven en vraagt de ambulance te laten a a n r i j den via het Zu ide i nde. Dat verzoek wordt direct overge b ra c ht aan de ambulanc e. In de z e l fde minuut vraagt de Me l d ka mer politie ambulances voor het politie b u reau Ze e s t raat waar twee ge w o nden zijn binne nge ko men. Om me l dt de Po l i t ie dat er slacht offers vervoerd w o rden naar café De Dijk en geeft hij het verzoek door om 15 ambulances te sturen. Nog ge e n m i nuut later herhaalt de politie dat verzoek. Weer twee minuten later vraagt het café zelf om a m b u l a nc e s. Om me l dt de Bra ndweer Wa t e r l a nd dat er zeker 50 zwaarge w o nden zijn. Een m i nuut later me l dt de Bra ndweer dat er een re a n i ma t ie plaatsvindt in de Ze e s t raat en me l dt de Po l i t ie dat er een slacht offer is met erns t ige bra ndw o nden in de Po p u l ie re ns t raat. Om is er een me l d i ng van meer slacht offers in de Ze e s t raat. Om geeft de Po l i t ie een adres in de Po p u l ie renlaan do o r. Daar wordt een zwaarge w o nd slacht offer onder de do uc he ge ho ude n. Een minuut later vraagt de Ka ketoebar om tie ntallen ambulanc e s. Om wordt opnieuw een a m b u l a nce ge v ra a gd voor een zwaarge w o nde op Zu ide i nde. Om vraagt de Pa s s a gebar aan de Ze e s t raat 15 hulp voor twee zwaarge w o nden in de zaak. Om overleggen CPA en de a l a r mc e nt rale van de Bra ndw e e r. Va s t gesteld wordt dat er ge w o nde n nesten zijn in re s t a u ra nt De Po m p a do u r, café De Dijk en café De Molen. Om me l dt de comma nda nt bra ndw e e r, die op de rampplek aanw e z ig is, dat hij het aantal slacht offers inschat op 130. D a a r na volgen voortdu re nd verzoeken om info r ma t ie, wordt info r ma t ie ge geven, niet alleen voor het slacht offervervoer maar ook voor afstemming tussen func t io narissen. De CPA b e m iddelt en re gelt bijvoorbeeld met de eerste ambulance de keuze van een opstelplaats a m b u l a nc e s. Dat wordt parke e r t e r rein No o rde i nde. Te ge l i j kertijd wordt overlegd over de inzet van een bus voor het vervoer van lic ht ge w o nden. In de z e l fde minuut (01.05) wordt met de eerste ambulance info r ma t ie uitgewisseld over de situa t ie in de Ka ketoebar en wordt aan de eerste ambulance ge v ra a gd zorg te dra gen voor het do o r s t u ren van een ambulance naar twee a c ht e re e n v o l ge nde adre s s e n. 293 De CPA stuurt in re a c t ie op alle me l d i ngen de ambulances zoveel mo gelijk naar ge s p e c i f ic e e rde l o c a t ie s. Na dat de VC arriveert, neemt die deze taak over. De CPA probeert hij ook na a r v e r mo gen wat aan ge me l de verke e r s k ne l p u nten te doen. Zo wordt om aan de me l d ka me r I J - t u n nel ge v ra a gd de oostelijke buis perma ne nt vrij te ho uden voor ambulanc e s. Ook na d ie n w o rden nog ma a t re gelen ge no men voor de IJ-tunnel en wordt aan ambulances uit ande re re g io s ge v ra a gd zich op pre c ies aange geven sne l w e g l o c a t ies op te stellen voor na de re aanriji n fo r ma t ie. Voor een zoveel mo gelijk onge h i nde rde do o rg a ng van het ambulancevervoer wordt ge b r u i k ge maakt van een opstelplaats en een loodspost. Niet du idelijk is of er een loodspostf u nc t io naris wordt aangewezen om de ambulances te bege l e iden. Zie ook Hu l p v e r l e n i ng ter plaatse, onde rdeel loodspost. G e ne e s k u nd ige zorg

16 c.5 Niet geïndiceerd vervoer en vervoer van lichtgewonden Een onbeke nd aantal slacht offers wordt per privé-voertuig vervoerd, naar zie ke n huizen, hu i s - artsen en ande re hu l p v e r l e ne r s. Onder deze zoge heten zelfverwijzers bevinden zich me nsen die met hulp van oms t a nders met spoed ge b ra c ht worden naar de plek waar hulp aanw e z ig wordt ge a c ht. Vo o ral het dic htbij ge l e gen Wa t e r l a nd z ie ke n huis in Purme re nd krijgt veel slacht of f e r s op die ma n ier aange b o den. Om me l dt een ambulance dat het daar vol staat me t p a r t ic u l ie re auto s met slacht of f e r s. O nder de zelfverwijzers zijn ook slacht offers die ke n nelijk zoda n ige verwond i ngen hebben da t a nde ren voor hen alsnog ambulancevervoer pro b e ren te re ge l e n. Deze vorm van niet of f iciële hu l p v e r l e n i ng en zelfhulp is in de ge geven oms t a nd ig he de n v o o r s t e l b a a r. Toch ke nt de bemo e ienis van de rden ook een ka nt die voor hu l p v e r l e ners minde r a a nge naam is en die de beoorde l i ng en tria ge zeer kan hinde ren. We ko men daar op terug in de para g raaf over Hu l p v e r l e n i ng ter plaatse (zie d.13 Dwingende hulpvragen). Ook hu l p v e r l e ners zelf ambulanc e me de w e r kers zelfs ko men in de verleid i ng om over te gaan tot eigen beoorde l i ngen, buiten de uiterst no o d z a ke l i j ke aanw i j z i ngen van de CPA om voor spre id i ng van ge w o nden. Zo neemt enkele minuten na een ambulance eige ne r b e w e g i ng de taak op zich een slacht offer met bra ndw o nden, die met een partic u l ier voertuig o nderweg was, te vervoeren naar het Rode Kruis Zie ke n huis Beverwijk. Opvallend is ook dat de b ra ndweer om door de CPA ge ma a nd wordt om geen ambulances aan te ho uden ( van de weg te plukken ) om slacht offers voor vervoer aan te bie de n. 294 In de ka z e r ne van de Bra ndweer Za a ns t re e k - Wa t e r l a nd, aan de Julia naweg, zijn verschillende s l a c ht offers binnen ge b ra c ht. Om vraagt de bra ndweer om een ambulance om de situa t ie te beoordelen. Om herhaalt de bra ndweer zijn verzoek. Een halve minuut later geeft de C PA het verzoek door aan de VC-wagen. Om wordt het verzoek he r h a a l d, nu met de me de de l i ng dat er een zwaar ge w o nde is. Om ruim een half uur na het eerste v e r z o e k gaat er een ambulance op weg naar de ka z e r ne. De met go e de bedo e l i ngen elders onde rge b ra c hte slacht offers worden soms ont t ro k ken aan een t i j d ige beoorde l i ng. Zo wordt om ge v ra a gd om een ambulance voor een slacht offer me t t w e e de g raads verbra nd i ngen. Hij bevindt zich op een privé-adre s. R o nd dr ie uur wijst een bra ndw e e r man de verpleegkund ige van de tweede ambulance op de a a nw e z ig he id van twaalf slacht offers in een woonhu i s. Daaro nder waren ook lic ht ge w o nde n, maar ook nog enkele me nsen die op verschillende plekken in het huis nog ge koeld werden me t w a t e r. Ook door beoorde l i ng s fouten kan ade q uate hulp soms uitblijven. Zo bevindt zich onder de l ic ht ge w o nden die per streekbus vervoerd worden een slacht offer dat acht e raf alsno g ge ï nt u b e e rd moet worden. Va naf zoekt het Ho ofd Gewonde n nest contact met de VCw a gen om de aanko mst van dat vervoermiddel te me l den. Dat lukt pas om Om v e r t rekt de bus naar het AMC (in eerste ins t a nt ie naar het Boven IJ zie ke n huis) Conclusies ambu l a n c eve r vo e r 1 1. De Commissie constateert dat de opschaling in de eigen ambulanc e re g io niet zonde r p ro b l e men is verlopen De Commissie constateert dat de afvoer van slacht offers langzaam op gang komt en ook na d ien met vertra g i ngen wordt ge c o n f ro nt e e rd. De Commissie ziet daarvoor de volge nde re de nen: Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

17 - de ambulanc e b e ma n n i ngen moeten in veel gevallen, ge z ien de ernst van de v e r w o nd i ngen bij de slacht of f e r s, hulp ter plaatse bie den alvore ns slacht offers te k u n nen vervoere n ; - het oproepen, de no o d z a ke l i j ke tria ge en stabilisatie door de MMT s vraagt tijd; - dat ge l dt ook voor de overbre ng i ng van ge w o nden naar de Sig ma t e nt e n ; - er zijn logistie ke pro b l e men door obstakels in de verke e r s c i rc u l a t ie ; - de coörd i na t ie van het ge w o ndenvervoer ter plaatse blijft enige tijd uit; - ge du re nde de ge hele na c ht ko men er nieuwe slacht offers in beeld De Commissie constateert dat het mo gelijk blijkt binnen een uur 40 ambulances ter plaatse te krijgen. In de ogen van de Commissie is dat een behoorlijk aant a l. 1 4.De Commissie constateert dat de keuze om een groot aantal ambulances op te roepen een juiste is geweest ge z ien de lange omlooptijd en het grote aantal slacht of f e r s De Commissie constateert dat de keuze om slacht offers te laten afvoeren naar de re g io van he r ko mst van de vervoere nde ambulance een onge l u k k ige keuze is geweest, omdat op ko r t e re afstand behandelcapaciteit onbenut is gebleven. Door ambulances terug te sture n naar de eigen re g io s worden bovend ien de vervoersafstanden lange r. Daardoor zijn de s l a c ht offers later in het zie ke n huis en wordt de beschikbare ambulancecapaciteit nie t e f f e c t ief benut De Commissie constateert dat het hiervoor vastge s t e l de het belang onde r s t reept van de b e l e idslijn in het ge w o nde ns p re id i ngsplan die voorschrijft dat weliswaar moet worde n a fge v o e rd naar zie ke n huizen in de na b i j he id maar niet naar de meest nabij ge l e ge n z ie ke n huizen. Deze zie ke n huizen worden ge c o n f ro nt e e rd met grote aantallen zoge he t e n z e l f v e r w i j z e r s De Commissie constateert dat een ge w o nde ns p re id i ngsplan veel van zijn betekenis verlie s t als het niet is ge b a s e e rd op actuele, kwant i t a t ieve en kwalitatieve ge ge v e ns over de capaciteit van de zie ke n huizen. De Commissie betreurt het da a rom dat het da a r v o o r b e do e l de Sire ne - p roject niet opera t io neel was. 1 8.De Commissie constateert dat er veel slacht offers spontaan vervoerd zijn met privév o e r t u igen. Ook zijn me nsen soms lang in woonhuizen opge v a ngen. Dit kan beteke nen da t acuut te behandelen slacht offers aanvankelijk onvoldo e nde prof e s s io nele aanda c ht krijge n Aanbevelingen ambu l a n c eve r vo e r I. De Commissie me e nt dat in het logistie ke beleid ro nd het opstellen, het aan- en afrijden en het bege l e iden van ambulances bijstand moet worden verleend door een loodspostf u nc t io naris; ge z ien de prima i re taak van de politie zou die in die func t ie die nen te v o o r z ien, zoals de politie ook als onde rdeel van zijn taak de zorg voor een go e de v e r ke e r s a f h a nde l i ng en voor een onge h i nde rde hu l p v e r l e n i ng mag worden toevertro u w d. J. De Commissie is met de Ins p e c t ie voor de Gezond he id s z o rg van me n i ng dat het ge w o nde n - s p re id i ngsplan cons e q u e nt moet worden uitge v o e rd en meer moet worden ge b a s e e rd op de actuele kwant i t a t ieve en kwalitatieve capaciteit van de zie ke n huizen in de re g io. De G e ne e s k u nd ige zorg

18 C o m m i s s ie me e nt dat daartoe de mo ge l i j k he den van bestaande initia t ieven, zoals he t S i re ne p roject, moeten worden benut Professionele hulpverlening ter plaatse d.1 Eerste ambulance De eerste ambulance wordt om ingezet. De CPA stuurt hem naar de acht e r z i j de van de Wir War Bar. De bema n n i ng wordt ge v ra a gd na aanko mst een situa t ie rapport door te geven. Om info r meert de CPA de eerste ambulance over de ko mst van nog vier ambulances en over het bestaan van een mo gelijk opvangc e ntrum met ge w o nden in bar De Ka ke t o e. De eerste a m b u l a nce is dan bijna ter plaatse en arriveert direct da a r na (geschatte aanko msttijd: uur). Eenmaal ter plaatse blijkt het door overbelaste verbind i ngen (portofoon en gsm) a a n v a n kelijk niet mo gelijk te zijn een situa t ie rapport door te geven. De eerste ambulanc e voert een groen zwaailic ht zodat hij volge ns de ge l de nde pro c e du res he r kenbaar is als e e r s t e, coörd i ne re nde ambulanc e. Toch wordt de eerste ambulance niet ge z ien door de a m b u l a nces die direct da a r na arrivere n. 296 In de beleving van de bema n n i ng van de eerste ambulance stuurt de CPA ze naar een onge v a l aan de acht e r z i j de van het pand. Als ze daar met hun ambulance he e ngaan, zijn ze vervolge ns v a naf De Dijk onzic htbaar voor de da a r na arrivere nde ambulances (de eerste zijn er binne n e n kele minuten na dat de eerste ambulance ter plaatse is). De situa t ie is ook door de a a nw e z ig he id van publiek en hu l p v e r l e n i ng s v o e r t u igen van bra ndweer en politie niet direct te a na l y s e ren. De bema n n i ng van de eerste ambulance begeeft zich vervolge ns te voet naar De Dijk. Daar ho uden ze rugge s p raak met een bra ndw e e rof f ic ier en een politie b r ig a d ie r. De verpleegkund ige vraagt aan de politie om de oms t a nders te vra gen De Dijk te verlaten. Die z iet daar op dat mo me nt geen ka ns toe. Na het overleg besluit de eerste verpleegkund ige dat ge w o nden moeten worden overge b ra c ht naar De Ka ke t o e. Daarmee neemt hij zijn vera nt w o o rde l i j k he id, want hij is het die de leid i ng heeft over de hu l p v e r l e n i ng zolang er geen Offic ier van Die nst Gene e s k u nd ig aanw e z ig is. De Ka ketoe wordt ge w o nde n nest, maar ook elders worden dan al spontaan ge w o nde n ne s t e n i nge r ic ht, zoals in cafés De Molen, De Dijk en De Po m p a do u r. Ook het jeugdgebouw Pius X w o rdt als ge w o nde n nest gebruikt. De verpleegkund ige van de tweede ambulance slaagt erin met succes een re a n i ma t ie uit te v o e ren bij een slacht offer dat op aanw i j z i ng van een bra ndw e e r man wordt aange t roffen op he t dak van De Wir War Bar. Op een later mo me nt onde r neemt ook de verpleegkund ige van de eerste ambulance een re a n i ma t ie p o g i ng. Die poging heeft geen suc c e s. De bema n n i ng van de eerste ambulance treft na terugkeer bij hun ambulance daarin enke l e l ic ht ge w o nden aan. In tege ns p raak met de voorschriften hebben ze de ambulance onbehe e rd a c ht e rgelaten in hun poging zic ht te krijgen op de situa t ie. Dat laatste is een taak voor de v e r p l e e g k u nd ige. Ze bre ngen de ge w o nden, samen met ande re ge w o nden, naar De Ka ke t o e. Op dat mo me nt tre den ze dus op als hu l p v e r l e ne r. Gezien hun rol als coörd i nator is dat ho e voorstelbaar het wellic ht ook is niet juist. Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

19 Er zijn snel me e rde re ambulances aanw e z ig en dan is coörd i na t ie van de ambulanc e s b e l a ngrijk. Er zijn dan collega s om slacht offers te behandelen. Zo l a ng er nog geen ambulanc e s zijn is verke n n i ng heel belangrijk, om de ambulances die in aant o c ht zijn zo snel mo gelijk in te kunnen zetten op de plaatsen waar zij het hardst no d ig zijn. Dit kan overige ns ook i n ho uden dat me e rde re ambulances nog verde re verke n n i ngen do e n. Op de eerste verpleegkund ige wordt uitera a rd een sterk beroep ge daan door de oms t a nde r s. Die druk is moeilijk te weerstaan, ook omdat er weinig begrip is voor een verpleegkund ige die zic h ter plaatse niet aan een zorgtaak zet. Over de rol van de eerste verpleegkund ige bij gro t e o ngevallen bestaat bij het publiek geen beke nd he id. Na overdra c ht van zijn taak aan de OvDG verleent de verpleegkund ige van de eerste ambulanc e hulp door de hu l p v e r l e n i ng in café De Molen te coörd i ne ren. d.2 Officier van Dienst Geneeskundig Om wordt de Offic ier van Die nst Gene e s k u nd ig (OvDG) ge w a a r s c hu w d. Hij me l dt zic h d i rect in. Om is hij op weg. Een half uur later (01.19) rijdt hij aan in Vo l e nda m. Een collega van hem gaat eige ner beweging naar het ra m p t e r rein, na dat hij korte tijd tevergeefs heeft ge p ro b e e rd om in zijn func t ie als logistiek me de w e r ker ex t ra ambulanc e - b e ma n n i ngen te bere i ken. Ac ht e raf zal blijken dat er in het dic htbij ge l e gen Purme re nd wel a m b u l a nc e b e ma n n i ngen beschikbaar zijn. De betro k ken func t io naris probeert, als hij ter plaatse is, de CPA te info r me ren over zijn aanw e z ig he id als tweede OvDG-er. Als hij daar tot twee maal toe niet in slaagt, laat hij verde re pogingen acht e r w e ge. Hij assisteert vervolge ns zijn collega zoveel mo gelijk bij die ns taak en neemt deel aan een enkel overleg met ande re d i s c i p l i ne s. 297 Om krijgt de OvDG van de CPA een overzic ht van de acties die zijn ingezet. Hij ge e f t i ns t r uc t ies over het aanrijden van de ambulances (via de Ze e s t raat naar de Haven). De CPA verwijst ambulances dan al enkele minuten naar de OvDG: zonder zijn toestemming mag er nie t w o rden vervoerd. De eerste ambulance wordt ook naar de OvDG verwezen omdat de bema n n i ng een zwaarge w o nd slacht offer wil vervoeren. De CPA wijst er op dat dit niet de taak is van een eerste ambulanc e. Om verwijst de OvDG via de CPA de Sig ma s naar de Haven tege nover de Wir War Bar. Om vraagt hij de CPA om de inzet van veel ambulances (in de tra ns c r i p t ie van de CPAb a nden wordt deze oproep toegewezen aan de Comma nda nt van Die nst Gene e s k u nd ig, maar da t lijkt niet waarschijnlijk ge z ien zijn tijd van opko mst; zie hie r na ). Om wil de CvDG (ook hier wordt waarschijnlijk de OvDG bedoeld) weten welke zie ke n - huizen nog slacht offers kunnen opvangen. Hij geeft aan ter plaatse geen overzic ht te kunne n k r i j gen over de ge w o nde ns p re id i ng. Om vraagt de OvDG de CPA of alle zie ke n huizen en a m b u l a nc e d ie nsten zijn ge ï n fo r me e rd. De CPA bevestigt da t. In de loop van de na c ht wijdt de OvDG zich aan zijn taak ge r ic ht op de coörd i na t ie van de a m b u l a nc e z o rg. Hij heeft contacten met de CvDG, de VC-wagen, de CPA en de Coörd i na t o r G e w o nde n v e r v o e r. Als toege v o e gd medisch leider assisteert hij enkele malen de CvDG bij c o ntacten met de ande re die nsten ter plaatse. G e ne e s k u nd ige zorg

20 d.3 Commandant van Dienst Geneeskundig R o nd de klok van 1 uur roept de CPA volge ns de ra p p o r t a ge van de Ins p e c t ie voor de Gezond - he id s z o rg een arts van de GG&GD op, in de rol van ex t ra toege v o e gd medisch leide r. De arts heeft er zijn die nst dan al een uur opzitten, maar wordt door de CPA ingezet omdat de d ie ns t do e nde arts GG&GD nog geen ervaring heeft in de rge l i j ke situa t ie s. Hij verric ht v e r v o l ge ns, vanaf ongeveer 01.30, werkzaamhe den in twee spontaan ge v o r mde ge w o nde n - nesten en in een Sig ma t e nt, in de vero nde r s t e l l i ng dat hij geen rol heeft in de me d i s c he l e id i ng. Hij is onbereikbaar voor commu n ic a t ie. 5 Wel rapporteert hij via de mo b i l ofoon na een eerste invent a r i s a t ie in twee ge w o nde n nesten via de mo b i l ofoon van zijn auto het aant a l ge w o nden aan de CPA. 6 Van zijn inzet wordt mo gelijk da a rom geen gewag ge maakt in de t ra ns c r i p t ie van de CPA- b a nden. Toch verric ht hij nu t t ig werk. (Zie de para g raaf over de G G & G D - a r t s. ) De Regio naal Gene e s k u nd ig Func t io naris besluit vervolge ns het ho ofd van de afde l i ng waaro p de ingezette arts werkt, op te roepen en die in te zetten als CvDG. In de re g io wordt de CvDG a a nge du id als Medisch Leider Rampterrein (MLRT). De betro k ken arts gaat eerst naar het Ac t ie c e ntrum GHOR en arriveert tussen en op het ra m p t e r rein. Hij komt aan in gezelschap van het Ho ofd Sectie GHO R. 298 De CvDG kan zich niet als medisch leider he r kenbaar ma ken omdat de jas met het opschrift MLRT in de auto van de eerder opge ko men GG&GD-arts ligt. Hij trekt da a rop op initia t ief van de RGF een jas aan met het opschrift directeur GGD. De CvDG overlegt re ge l ma t ig met de OvDG. Te z a men ma ken ze de ook bij he r h a l i ng een ro nde over het ra m p t e r rein. De CvDG draagt da a r na me de zorg voor ra p p o r t a ges aan het Ac t ie - c e ntrum. Hij is zo vooral een aans p re e k p u nt voor de RGF en voorziet da a r mee in he t verschaffen van beleid s i n fo r ma t ie. Omdat zijn rol me de bestaat uit het afstemmen van de ge ne e s k u nd ige hu l p v e r l e n i ng ter plaatse op de overige hu l p v e r l e n i ng is dat op zich nie t o nt e re c ht, ook ge z ien het ont b re ken van ande re initia t ieven op dat punt. Die ro l o p v a t t i ng ka n er anderzijds aan bijdra gen dat hij in de ogen van sommigen geen he r ke n b a re rol als me d i s c h l e ider ter plaatse vervult. 7 C o ntacten met de ande re hu l p d ie nsten laat de CvDG zoveel mo gelijk over aan de tweede OvDGer die zijn collega s beter ke nt. De CvDG ziet de ramp vooral als een me d i s c he ramp en hij geeft da a rom voorra ng aan pogingen info r ma t ie bij elkaar te bre ngen en zo overzic ht te c re ë ren op maat en getal van de ge w o nde n. 8 d.4 de VC-wagen en de Coördinator Gewondenvervoer De Ve r b i nd i ng s c o m ma ndo - w a gen van de CPA is ter plaatse een belang r i j ke spin in het web. Hij f u ngeert op het ra m p t e r rein da a dw e r kelijk als coörd i na t ie p u nt tussen de verschillende ge ne e s - k u nd ige hu l p v e r l e ne r s. Hij bewijst zijn waarde allereerst door te voorzien in de behoefte aan c o m mu n ic a t ie mo ge l i j k he den. Voor sommigen is hij een link met de soms onbere i k b a re CPA, voor ande ren maakt hij de afhanke l i j k he id kleiner van het met een ge r i nge de k k i ng ka m p e nde mo b i l ofoon- en portofo o n ma t e r ieel. De VC-bema n n i ng zet oms t reeks uur de wagen stil ter plaatse en begint dan met zijn werk. Helaas vergeet men de automa t i s c he re g i s t ra t ie van het da t a v e r keer aan te zetten. Vo o r het overige is de inzet effectief. Dat wordt nog beter als na een kwartier ook de Coörd i na t o r Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p