Behandeling diabetes mellitus bij gevorderde chronische nierschade 9 maart 2015 Gabe van Essen, internist-nefroloog HagaZiekenhuis Aris Prins, apotheker Mirjam Timmerman, huisarts en kaderarts diabetes Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Aris Prins Novartis, Pfizer / BMS, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Bayer Vergoeding voor nascholingen / presentaties Bedrijven nooit invloed op inhoud presentatie 1
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Gabe v Essen, Mirjam Timmerman GEEN Programma Inleiding: prevalentie diabetes en chronische nierschade Casus (interactief) Take home messages 2
Diabetes is belangrijkste oorzaak ESRD Percentage pat.n met ESRD tgv DM2 3
Incidentie per miljoen 17-3-2015 Statistiek Aantal nieuwe ESRD patiënten met DM als primaire nierziekte in NL Totaal 1686 nieuw ESRD = 16.3% tgv DM Bron: Stichting Renine Statistiek Stijgende incidentie nieuwe ERSD patiënten met DM als primaire nierziekte in NL Patiënten <60jr Patiënten >60jr RVD = renal vasculair disease Bron: R.T.Gansevoort e.a., Kidney Int Suppl Nov 2004 4
Statistiek In USA zelfs 43% van de patiënten DM Schatting: in 2030 zelfs 60%! Bron: www.usrds.org 45 % van pat.n met DM2 heeft renale complicaties 5
Diagnose bij start dialyse www.kidney.org/general/news/problem_disease.cfm Casus mw Jansen 63 jaar Broer diabetes mellitus BMI is 33 kg/m² Ngluc 10,3 mmol/l bij herhaling ngluc 9,8 HbA1C 64 mmol/mol. Wat bespreekt u verder met mw? Start u medicatie? 6
Aanvullend onderzoek RR 150/95 mmhg Albumine/kreat ratio 5,0 gr/mol egfr 46 ml/min/1,73 m² LDL 4,0 mmol/l Consult oogarts: funduscopie: beginnende DRP met enkele bloedinkjes en exsudaten Na 3 maanden Ngluc 11.3 mmol/l HbA1C 74 BMI 33 kg/m² egfr 46 ml/min/1,73 m² kreatinine 111 mmol/l Wat is uw beleid? 7
Protocol Haagse Nieren Behandel evt. oorzaken: dehydratie, hartfalen, medicatie (b.v. NSAID's), postrenaal Aanvullend onderzoek: bloeddruk lab: BSE, Hb, glucose nuchter, creatinine, kalium urine: stick (ery's?) en albumine/creatinine ratio evt 24uurcreatinineklaring (sterk over of ondergewicht, st. na amputatie ledemaat) echo nieren HbA1c verlaging is nefroprotectief 8
Progressie diabetische nefropathie Mw Jansen Na 3 maanden start u 2dd 500 mg metformine, het HbA1C daalt hierbij gedaald naar 52 mmol/mol Bent u tevreden? Vervolgbeleid? 9
egfr melden aan apotheek Samenwerking en uitwisseling van gegevens geeft minder risico s op (nefro)toxiciteit door medicatie. MFB schematisch Verstrekking egfr bekend ja/nee Zoniet ouder dan 70? Polyfarmacie? Zo ja, vraag om egfr controle EGFR bekend Max 13 maanden oud Wat is egfr? Bewaking op egfr 10
3 jaar later (Mw Jansen is 66 jaar) HbA1C 58 mmol/mol Metformine 2dd500 mg stabiele albuminurie egfr gedaald van 46 naar 37 ml/min/1,73 m².(na het starten van een ACE remmer (naast het diureticum wat zij 3 jaar geleden had gekregen) RR 140/85 mmhg. Wat zijn uw (medicamenteuze) overwegingen? Algoritme streefwaarde HbA1c Leeftijd < 70 jaar Nee Alleen leefstijladvies OF metformine monotherapie Nee Diabetesduur < 10 jaar Nee Ja Ja Ja 53 mmol/mol 53 mmol/mol 58 mmol/mol 64 mmol/mol 11
Uitzondering Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting met DM2 is het belangrijkste behandeldoel het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemieën. Gliclazide 30mg MGA tabletten: hydrofiele matrix, langdurige afgifte => 1 x daags werking 24 ca 24 uur F: 100%, Tmax: 5-7 T1/2el: 12-20 uur 80mg MGA tabletten: Geen hyrdofiele matrix, start 4-5 uur, kan 24 uur aanhouden F: 80%, Tmax: 6-24 uur T1/2 el: 6-14 uur 12
Mevrouw Jansen U startte gliclazide maar dit verdroeg mw niet. Wat zijn uw medicamenteuze opties? Sulfonylureum-derivaten Gliclazide Glibenclamide Glimepiride Tolbutamide 13
Overige middelen HbA1c-daling tov placebo Kans op hypoglycaemie Effect op gewicht Lange termijn veiligheid Kosten Repaglinide 11 mmol/mol Gering Duidelijke toename Goed Goedkoop Acarbose 8-9 mmol/mol Geen Geen Goed Goedkoop DPP-4 remmers 7-9 mmol/mol Geen Geringe toename Onbekend Duur GLP-1 analogen 11 mmol/mol Geen Afname Onbekend Duur Pioglitazon 9-11 mmol/mol Geen Duidelijke toename Slecht Goedkoop Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: biguaniden egfr 90 egfr 60-89 egfr 30-50 egfr 20-30 egfr < 20 metformine 3 dd 1000 mg 3 dd 1000 mg 2dd 500 mg 1 dd 500 mg X www.haagsenieren.nl 14
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: sulfonylureum -derivaten stadium 1 ( 90) stadium 2 (60-89) stadium 3 (30-59) stadium 4 (15-30) stadium 5 (< 15) glibenclamide X X X X X gliclazide 3 dd 80 mg 3 dd 80 mg 3 dd 80 mg 3 dd 80 mg 3 dd 80 mg glimepiride 1dd 6mg 1dd 6mg X X X tolbutamide 2dd 1000mg 2dd 1000mg X X X Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie BEHANDELING DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ PATIËNTEN MET NIERFUNCTIESTOORNIS Marijke A.J. Assink et al. NTVG 2014;158: Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: meglitiniden stadium 1 ( 90) stadium 2 (60-89) stadium 3 (30-59) stadium 4 (15-30) stadium 5 (< 15) repaglinide 4 dd 4 mg 4 dd 4 mg 4 dd 4 mg 4 dd 4 mg 4dd 4mg alfaglucosidase remmers stadium 1 ( 90) stadium 2 (60-89) stadium 3 (30-59) stadium 4 (15-30) stadium 5 (< 15) acarbose 3 dd 200 mg 3 dd 200 mg 3 dd 200 mg X X Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie BEHANDELING DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ PATIËNTEN MET NIERFUNCTIESTOORNIS Marijke A.J. Assink et al. NTVG 2014;158: 15
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: DPP-4- remmers stadium 1 ( 90) stadium 2 (60-89) stadium 3 (30-59) stadium 4 (15-30) stadium 5 (< 15) linagliptine 1 dd 5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 5 mg saxagliptine 1 dd 5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 2,5 mg 1 dd 2,5 mg 1 dd 2,5 mg sitagliptine 1 dd 100 mg 1 dd 100 mg 1 dd 50 mg 1 dd 25 mg 1 dd 25 mg vildagliptine 50 mg 2 dd 50 mg 2 dd 50 mg 1 dd 50 mg 1 dd 50 mg 1 dd 50 mg Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie BEHANDELING DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ PATIËNTEN MET NIERFUNCTIESTOORNIS Marijke A.J. Assink et al. NTVG 2014;158: Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: GLP-1- agonisten stadium 1 ( 90) stadium 2 (60-89) stadium 3 (30-59) stadium 4 (15-30) stadium 5 (< 15) exenatide (subcutaan) liraglutide (subcutaan) 10 μg 2 dd 10 μg 2 dd 5 μg 2 dd X X 1,8 mg 1 dd 1,8 mg 1 dd 1,8 mg 1 dd 1,8 mg 1 dd 1,8 mg 1 dd thiazolinedio nen stadium 1 ( 90) stadium 2 (60-89) stadium 3 (30-59) stadium 4 (15-30) stadium 5 (< 15) pioglitazon 45 mg 1 dd 45 mg 1 dd 45 mg mg 1 dd 45 1 dd 45 mg 1 dd 45 mg 16
Denk aan het aanpassen van de diabetes medicatie bij progressieve nierinsufficiëntie. Casus mw Ramkisoen 74 jaar Uit Suriname BMI 29 Klacht dikke enkels en overal pijn 17
Aanvullend onderzoek en medicatie RR 140/80 HbA1C 90 egfr 39 Albumine/kreat ratio 10 Ramipril 5 mg Metformine 2dd500mg Gliclazide 3dd80 mg Heeft u aanvullende vragen? (let op reden van komst ) NSAID s Mw Ramkisoen blijkt ibuprofen via de drogist te gebruiken 18
Renine angiotensine systeem Angiotensinogeen bloeddruk daalt Renine glomerulaire druk stijgt Angiotensine I Angiotensine II vasoconstrictie aldosteron zoutretentie Angiotensine Converting Enzyme Angiotensine II receptor bloeddruk stijgt Effecten van nsaid en raasremmer op de filtratiedruk 19
Diabetes mellitus en nierfunctie Effecten van Angiotensine II op de glomerulus Toename albuminurie Glomerulus Toename Glomerular Druk Afferente Arteriolaire Dilatatie Bloedstroom Efferente Arteriolaire Constrictie Angiotensine II Bloedstroom 39 20
Start of ophogen RAAS remmer Niet bang zijn voor het starten van een RAAS remmer bij (ernstige) nierinsufficiëntie. Beleid STOP NSAID Start paracetamol Start NPH insuline 21
Bij CNS verhoogd risico op hypoglykemie Glucose en insuline metabolisme bij afnemende nierfunctie Klaring van insuline neemt af: GFR<20 ml/min: renale insuline klaring insulinebehoefte Metabole effecten van insuline nemen toe, kans op hypoglykemie! Vuistregel: GFR 10-50ml/min: dosering met 25% verminderen GFR<10ml/min: dosering halveren Na start hemodialyse: verbetering perifere insulinegevoeligheid insulinebehoefte verder Bij peritoneaal dialyse zijn er aanwijzingen dat IP toediening van insuline leidt tot betere regulatie. 22
Take Home Messages Samenwerking en uitwisseling van gegevens geeft minder risico s op (nefro)toxiciteit door medicatie. Denk aan het aanpassen van de diabetes medicatie bij progressieve nierinsufficiëntie. Niet bang zijn voor het starten van een RAAS remmer bij (ernstige) nierinsufficiëntie. 23