Chronische Nierschade

Transcriptie

1 RCH Chronische Nierschade Chronische Nierschade Leonie Tromp Huisarts te Tilburg Kaderarts Hart- en Vaatziekten Kernboodschap Nierfunctiestoornissen en albuminurie Hart- en vaatziekten Tijdige behandeling kan dit risico verminderen! 2 1

2 RCH Chronische Nierschade Nierfunctie als risicofactor Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351: Oorzaken nierfalen 47% 4 2

3 RCH Chronische Nierschade Symptomen van chronische nierschade Sedimentafwijkingen dysmorfe erythrocyten en/of celcilinders Persisterend eiwitverlies in de urine > 3 maanden Verlaagde kreatinine klaring 5 Stadia chronische nierschade stadium egfr 1 90 ml/min/1,73m 2 en persisterende (micro)-albuminurie/sedimentsafwijkingen ml/min/1,73m 2 en persisterende (micro)-albuminurie/sedimentsafwijkingen ml/min/1,73m ml/min/1,73m 2 5 <15 ml/min/1,73m 2 K/DOQI (Kidney/Disease Outcome Quality Initiative) richtlijn egfr geschat met de MDRD Beleid stadium 1 en 2 komt overeen 6 3

4 RCH Chronische Nierschade Casus Rijbewijs keuring 75 jaar gezond Urine: spoortje eiwit 7 Micro-albuminurie mg albumine/mmol kreatinine bij mg albumine/mmol kreatinine bij in een willekeurige urine portie mg albumine/24 uur mg/l in een willekeurige urineportie 8 4

5 RCH Chronische Nierschade Macro-albuminurie > 25 mg albumine/mmol kreatinine bij > 35 mg albumine/mmol kreatinine bij in een willekeurige urine portie > 300 mg albumine/24 uur > 200 mg/l in een willekeurige urineportie Bij albuminurie >300 mg/dag totale eiwituitscheiding > 500 mg/dag proteïnurie 9 Albuminurie Uitsluiten niet nefrogene oorzaak Menstruatie, koorts, contaminatie, UWI Ontregelde DM, hartfalen Test herhalen indien positief na enkele dgn/wkn Test herhalen na 3 maanden inclusief sediment (ook bij verlaagde egfr) afwijkend: nefroloog Speciaal vermelden: dysmorfe rbc, celcilinders Bij DM of HT sediment alleen bij aanwijzingen voor nierziekte in anamnese Persisterende micro-albuminurie Episode aanmaken: U98.01 (proteïnurie) 10 5

6 RCH Chronische Nierschade Albuminurie Is patiënt bekend met nierziekte? Recidiverende pyelonefritis, antireflux operaties, nefrectomie, autoimmuunziekte Nierziekten in de familie? Ziekte van Alport, cystenieren (evt echo) Gebruik van medicatie schadelijk voor nieren? Opstellen CVRP bloeddruk nuchter glucose lipidenspectrum serumkreatinine, egfr (MDRD) 11 Patiënten met persisterende micro-albuminurie Gevonden bij oriënterend urine onderzoek CVRP risicoschatting HVZ Na 1 jaar herhalen: Geen toename micro-albuminurie egfr en risicoprofiel normaal Geen behandeling nodig Verhoogd risico HVZ of DM Behandel volgens richtlijnen Toename albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk Overleg nefroloog 12 6

7 RCH Chronische Nierschade Rol van leeftijd op GFR 13 Wie behandelt welke patiënt? Groot deel van de patiënten met Micro-albuminurie Verminderde nierfunctie Kan door huisarts behandeld worden Onderscheid tussen patiënten > 65 jaar < 65 jaar 14 7

8 RCH Chronische Nierschade Wie behandelt? 15 Casus 75 jaar Urine na 3 mndn: 12.1 mg albumine/mmol kreatinine Sediment : negatief Anamnese: nierziekten Medicatie: ranitidine 150mg CVRP: RR: 160/82 mmhg Lipiden: TC 7.53, ratio 3.77, LDL 4.45 egfr: 37 ml/min/1.73m2 Glucose: 5.4 mmol/l 16 8

9 RCH Chronische Nierschade Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/medicatie bewaking Stap 2: aanvullend onderzoek Stap 3: voorkom verslechtering Stap 4: controle en behandeling 17 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/medicatie bewaking Bij iedereen met egfr < 60 Episode nierfunctiestoornis U99.01 Medicatiebewaking aanzetten Medicatie check: Heroverweeg Pas dosis aan Vermijd nefrotoxische medicatie 18 9

10 RCH Chronische Nierschade Verminderde nierfunctie en dan? Stap 2: aanvullend onderzoek Patiënten < 65 jaar en GFR Patiënten > 65 jaar en GFR Opsporen metabole complicaties: Hb, K, Ca, P, serumalbumine, PTH Als 1 e verstoring Ca-P huishouding Renale osteodystrofie Verhoogd CV risico door calcificaties in de coronairen 19 Renale osteodystrofie 20 10

11 RCH Chronische Nierschade Casus 75 jaar Aanvullend lab (okt 2014): normaalwaarden egfr: 42 > 60 Kreatinine: Ca: (LTA ) P: Hb: PTH: K: Albumine: (Ureum: 9.7 ) Behandeling vitamine D PTH > 7.7mmol/l Colecalciferol drank 1 e 3 mndn: IE,1x/wk Daarna: IE,1x/mnd Of Hoeveelheid colecalciferol internationale eenheden (IE) = 0 x (75 - gemeten vitamine D spiegel) x lichaamsgewicht: zie Controle PTH na 3 mndn PTH nog > 7.7mmol/l Actief vitamine D (alfacalcidol/calcitriol) 0.25 µg 3-4x/wk Controle Ca ( mmol/l) P 1.49 mmol/l na 4 wkn 22 11

12 RCH Chronische Nierschade Casus 75 jaar Medicatie: Colecalciferol 1ml/wk (50.000E) lab okt 2014 jan 2015 normaal Ca: (LTA ) P: PTH: Verminderde nierfunctie en dan? Stap 3: voorkom verdere verslechtering Bij iedereen met egfr < 60 Lifestyle/CVRM Adviseer stoppen met roken, overgewicht Bij hypertensie: zout inname < 5 gram/dag Voorkom dehydratie Cave braken/koorts i.c.m. diuretica en ACE/AII Mijd contrastmiddelen bij röntgenonderzoek 24 12

13 RCH Chronische Nierschade Verminderde nierfunctie en dan? Stap 4: controle en behandeling Bij iedereen met egfr < 60 CVRM RR Lipidenspectrum glucose egfr (MDRD) Albumine/kreatinine ratio in urine Behandel volgens richtlijnen CVRM en DM Bij DM extra aandacht voor voeten en ogen verhoogde kans op retinopathie, neuropathie en angiopathie 25 Casus 75 jaar CVRP okt 2014 jan 2015 april 2015 normaal RR <140 (<130) LDL <2.5 Glc egfr: >60 Kreatinine: PTH: Alb/kreat: <3.5 Hb: Med: Lisinopril 20 Simvastatine 40 Colecalciferol 1ml/mnd 26 13

14 RCH Chronische Nierschade Daling nierfunctie (egfr) agv ACE/AII 20%, ondergrens egfr 30 ml/min: Acceptabel egfr ml/min: halvering dosis ACE, ARB, diureticum egfr < 15 ml/min: Staken ACE, ARB, diureticum 27 RAAS systeem 28 14

15 RCH Chronische Nierschade Renale perfusie en GFR Normaal: PG AngII NSAID/ACE: NSAID ACEi 29 Verminderde nierfunctie; overleg nefroloog Sterke daling nierfunctie: >3ml/jr 5 ml/jr bejaarden, eventueel controle meting Persisterende toename micro-albuminurie Ondanks adequate behandeling RR Leeftijd > 65 jaar: egfr ml/min/1.732 Leeftijd < 65 jaar: egfr ml/min/

16 RCH Chronische Nierschade Consultatie nefroloog: Wat wil de nefroloog weten? Anamnese: Nierziekten in VG of in familie Labonderzoek egfr mate van albuminurie uitslag urinesediment (indien verricht) aanvullend lab onderzoek (metabole complicaties) Hb, Kalium, Calcium, Fosfaat, serumalbumine, PTH Eventueel verricht echo onderzoek CVRP Medicatie 31 Take home messages CVRM ook bij nierschade De huisarts kan veel met nierschade Snel ingrijpen voorkomt veel ellende! Denk aan medicatiebewaking in je HIS 32 16

17 RCH Chronische Nierschade Vragen? 33 Als de huisarts faalt.. Kidney Transplant Recovery Dance.mp