Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015

Transcriptie

1 Chronische nierschade A. van Tellingen Smeerolie voor de poli 2015

2 Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 28 mg/l? 68-jarige man: MDRD 41 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 18 mg/l? 73-jarige vrouw met hypertensieve nefropathie: MDRD 46 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 322 mg/l?

3 Definitie en prevalentie chronische nierschade CNS = Verminderde nierfunctie En/of tekenen van structurele renale afwijkingen Afwijkingen sediment Elektrolytstoornissen Afwijkingen bij beeldvormend onderzoek Proteïnurie Gedurende 3 maanden aanwezig

4

5 Foley RN. Am J Kidney Dis 1998

6 Matsushita K. Lancet 2010

7 Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 28 mg/l? Nee 68-jarige man: MDRD 41 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 18 mg/l? Consultatie 73-jarige vrouw met hypertensieve nefropathie: MDRD 46 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 322 mg/l? Ja

8 Nierfunctie Serum creatinine gehalte 24-uurs creatinineklaring Cockcroft en Gault MDRD CKD-EPI Serum cystatine C Afname nierfunctie op oudere leeftijd fysiologisch: absolute risico op renale en cardiovasculaire complicaties is verhoogd

9 1000 Serum creatinine (micromol/l) Mannen Vrouwen GFR (ml/min)

10 Nierfunctie Serum creatinine gehalte 24-uurs creatinineklaring Cockcroft en Gault MDRD CKD-EPI Serum cystatine C Afname nierfunctie op oudere leeftijd fysiologisch: absolute risico op renale en cardiovasculaire complicaties is verhoogd

11 Albuminurie

12 CNS met licht tot matig verhoogd risico Progressief verlies van nierfunctie Achteruitgang van nierfunctie Eindstadium nierfalen Acuut nierfalen Progressieve vaatschade Cardiovasculaire eindpunten Cerebrovasculaire eindpunten Veneuze trombose en longembolie

13 CNS met sterk verhoogd risico Metabole stoornissen Hypocalciemie, hyperfosfatemie, hyperparathyreoidie, actief vitamine D deficiëntie Hyperkaliemie Metabole acidose Verhoogd urinezuur Hematologische stoornissen Anemie Trombocytopathie Gastro-intestinale stoornissen Vermagering en afname eetlust Misselijkheid

14 CNS met sterk verhoogd risico Sexuele dysfunctie Libidoverlies en impotentie Neurologische stoornissen Polyneuropathie Verminderde cognitie

15 Gevolgen van chronische nierschade

16 Casus: 58-jarige vrouw Voorgeschiedenis: DM II, jicht, dyslipidemie, adipositas Nierfunctie ten tijde van verwijzing: Serum creatinine 188 umol/l, MDRD 36 ml/min/1.73 m2 ACR 28 mg/mmol Medicatie: metformine 2 dd 500 mg, allopurinol 300 mg, simvastatine 20 mg, candesartan 8 mg RR 142/80 mmhg, BMI 28 Overig onderzoek: HbA1C 51 mmol/mol, totaal cholesterol 6.0 mmol/l, PTH 11.4 pmol/l, kalium 5.3 mmol/l

17

18 Risico stadium CNS? Behandeling optimaal ingesteld?

19

20 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

21 Leefstijl Streef naar gezond lichaamsgewicht (BMI 20-25) Lichamelijke inspanning 5 keer per week 30 minuten Stop roken (1D) Zoutbeperking (1C) <2000 mg natrium = 90 mmol natrium = 5 gram zout/dag

22 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

23 Bloeddruk CNS zonder albuminurie < 140/90 mmhg (1B) CNS met albuminurie < 130/80 mmhg (2D) Informeer naar houdingsafhankelijke hypotensie Individualiseer zo nodig streefwaarden voor de bloeddruk

24 Keuze bloeddrukverlagende middel Pas op bij oudere patiënten! Elektrolytstoornissen Acute achteruitgang nierfunctie Orthostatische hypotensie Bijwerkingen

25 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

26 Diabetes regulatie Streef HbA1c spiegel van 53 mmol/mol = 7.0% (1A) Pas op bij patiënten met risico op hypoglycemie en bij patiënten met een beperkte levensverwachting

27 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

28 Lipiden Bepaal eenmalig een lipidenprofiel > 50 jaar met egfr < 60 ml/min start statine/ ezetimibe (1A) > 50 jaar met egfr > 60 ml/min start statine (1B) < 50 jaar alleen statine, indien: Bekend coronarialijden (myocardinfarct, coronaire revascularisatie) DM Eerder ischemisch CVA 10-jaars risico op coronaire hartdood/niet fataal myocardinfarct > 10%

29 Lipiden

30 Aanbevolen dosis van de verschillende statines Fluvastatine Atorvastatine Rosuvastatine Simvastatine Simvastatine/ezetimibe Pravastatine 80 mg 20 mg 10 mg 40 mg 20/10 mg 40 mg

31 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

32 Trombocytenaggregatie remmers Onvoldoende bewijs als primaire preventie (niet gegradeerd).

33 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

34 Eiwitbeperkt dieet GFR < 30 ml/min: eiwitbeperking tot 0.8 g/kg/dag (2B) Vermijd eiwitinname > 1.3 g/kg/dag (2C) Bj CNS met sterk verhoogd risico zorg voor gespecialiseerd dieetadvies (eiwit, zout, kalium en fosfaat) (1B)

35 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

36 Calcium, fosfaat en parathormoon CNS met sterk verhoogd risico: streef naar normaalwaarden volgens de lokale laboratorium referentiewaarden (2C) Geen routinematige suppletie van actief vitamine D (2B) Aandacht voor fosfaatbelasting in dieet

37 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

38 Kalium Zowel een verhoogd kalium (> 5.6 mmol/l) als ook een verlaagd-normaal kalium (< 4.0 mol/l) geassocieerd met sterfte en cardiovasculaire eindpunten (ONTARGET studie) Adviezen: Kaliumbeperkt dieet ( mg/dag) Aanpassen kaliumverhogende medicatie Correctie van metabole acidose Kaliumbinders (bij voorkeur niet natriumhoudende)

39 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

40 Metabole acidose

41 Beleid chronische nierschade Leefstijl Bloeddruk Diabetes regulatie Lipiden Trombocytenaggregatie remmers Eiwitbeperkt dieet Calcium, fosfaat en parathormoon Kalium Metabole acidose Anemie

42 Anemie

43 Casus: 58-jarige vrouw Voorgeschiedenis: DM II, jicht, dyslipidemie, adipositas Nierfunctie ten tijde van verwijzing: Serum creatinine 188 umol/l, MDRD 36 ml/min/1.73 m2 ACR 28 mg/mmol Medicatie: metformine 2 dd 500 mg, allopurinol 300 mg, simvastatine 20 mg, candesartan 8 mg RR 142/80 mmhg, BMI 28 Overig onderzoek: HbA1C 51 mmol/mol, totaal cholesterol 6.0 mmol/l, PTH 11.4 pmol/l, kalium 5.3 mmol/l Tevreden?

44 Conclusies Chronische nierschade = silent killer Classificatie chronische nierschade op basis van oorzaak, nierfunctie en albuminurie categorieën (1B) Gestoorde nierfunctie en albuminurie belangrijke risicomarkers voor het ontstaan van hart en vaatziekten en progressie nierfalen -> adequate en tijdige behandeling verlaagt risico!!!