Spiegelbijeenkomst Urk, mei Arnold Boonstra, internist-nefroloog

Transcriptie

1 Spiegelbijeenkomst Urk, mei 2018 Arnold Boonstra, internist-nefroloog

2 Disclosure belangen spreker

3 Acuut of chronische nierinsufficiëntie

4 Casuïstiek Huisarts belt nefroloog Goedemiddag, Ja eh, ik wil even overleggen over een patiënt van mijn collega waarvan ik net de bloeduitslagen bekijk. Het betreft een 63 jarige diabetes patiënte met een serum kreatinine van 125 μmol/l, die een 1/2 jaar geleden een serum kreatinine van 80 μmol/l had. Is er sprake van een acute nierinsufficiëntie? Kahoot 3 vragen

5 Acute nierinsufficiëntie Definitie snelle stijging van serum kreat > 26,5 umol/48 uur serum kreatininestijging > 1,5x de uitgangswaarde in afgelopen 7 dagen urineproductie < 0,5 ml/kg/uur gedurende min 6 uur oligurie < 400 ml/24 uur. Anurie < 100 ml/24 uur.

6 Acute nierinsufficiëntie, klaring

7 Acute nierinsufficiëntie, oorzaken pre-renaal: verminderd (effectief) circulerend volume (dehydratie, bloeding) relatief verminderd circulerend volume (dec cordis, levercirrhose) A renalis stenose, hemodynamisch (NSAIDs, ACE-I/AT-II) renaal: vasculair rapidly progressive glomerulonefritis interstitiele nefritis acute tubulus necrose (ischemisch, nefrotoxisch) post-renaal: urine outflow obstructie

8 Acute nierinsufficiëntie, analyse Anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend (laboratorium en röntgen) onderzoek

9 Acute nierinsufficiëntie, behandeling Afhankelijk van de meest waarschijnlijke oorzaak Stop nefrotoxische en vaso-actieve medicatie Optimaliseren cardiac output en renale bloedflow (evt infuus geven) Urine flow meten en onderhouden (CAD en evt infuus)

10 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, definitie Definitie Langer dan 3 maanden verhoogde albumine/creatinine ratio en/of afname van de GFR (<60 ml/min). Progressieve chronische nierschade: daling egfr > 25% ten opzichte van eerste meting in combinatie met verslechtering in stadium daling egfr van >5 ml/min/1,73m2/jaar bij tenminste 3 metingen in 1 jaar.

11 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, vaststellen Albuminurie 24 uurs urine Albumine (mg/24 uur) Spot Urine Albumine/Creatinineratio Geslacht mg/mmol Normaal < 30 mg M V 1,25 tot < 2,5 1,75 tot < 3,5 Microalbuminurie macro - albuminurie (= proteïnurie) 30 < 300 mg M V > 300 mg/24 uur M V 2,5 tot < 25 3,5 tot < 35 > 25 > 35 Urineteststroken: relatief ongevoelig, positieve reactie duidt op macroalbuminurie of hoge micro-albuminurie. Macro-albuminurie > 300 mg/dg = proteïnurie > 0,5 g/dg

12 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, vaststellen egfr MDRD of CKD-EPI

13 Casuïstiek Huisarts belt nefroloog Goedemiddag, Praktijkondersteuner kwam laatst bij mij en vroeg of Y verwezen moest worden. De egfr (MDRD) was 53 ml/min, maar de egfr (CKD-EPI) 61 ml/min. Er bestaat een alb/creatinine ratio van 25 mg/mmol. Ik wist het eigenlijk niet.. Dient Y verwezen te worden? Kahoot. 2 vragen

14

15 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, vaststellen Lagere incidenties voor all-causa mortality, cardiovascular mortality en end/stage renal disease wanneer CKD-EPI wordt gebruikt in plaats van de MDRD formule.

16 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, vaststellen

17 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, stadiëring

18 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, prevalentie

19 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, oorzaken Diabetes mellitus Hypertensie Recidiverende UWI / reflux Familiaire cystenieren Andere erfelijke nierziekten Glomerulonefritiden

20 Behandeling

21 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling Aandachtspunten voorlichting CNS en medicatie medicatie die nierschade kan veroorzaken (NSAID s) en waar dosis aanpassing nodig is. wettelijke verplichting van doorgeven van nierfunctie door de arts aan apotheker toestemming van de patiënt rol van patiënt zelf om te zorgen dat zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie bepalen van egfr bij patiënten > 70 jr

22 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling Wat is er nodig voor zelfmanagement, 5A s: Achterhalen: vraag om ervaringen en behoeften te noemen Adviseren: verklaren van ervaringen en behoeften en geef info op maat Afspreken: stellen van haalbare doelen, gezamenlijk besluiten Assisteren: help bij persoonlijke barrières, behoefte aan ondersteuning? Arrangeren: maak samen een specifiek plan voor (vervolg)ondersteuning

23 We vragen nogal wat!!! Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling Vaaardigheden nodig voor zelfmanagement: probleemoplossend vermogen besluitvaardigheid inzet van hulpbronnen vormgeven aan relatie met hulpverlener actievaardigheid

24 Casuïstiek Huisarts belt nefroloog Goedemiddag, Bij Y is de alb/creat ratio opgelopen en de egfr met 7 ml/min in het afgelopen jaar achteruit gegaan, heeft een bloeddruk van 138/92 mmhg en heeft ook al een ACE remmer. Wat zou u doen? Kahoot. 3 vragen

25 Leefstijl en dieetmaatregelen Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling gezond lichaamsgewicht, gewichtsreductie niet aantoonbaar van invloed op nierfunctie lichamelijke inspanning (Norm Gezond Bewegen) stoppen met roken zoutinname beperken, max 6 gram NaCl (keukenzout)/dag, effect op ACR, niet op nierfunctie per se eiwit beperking 0,8g/kg ideaal gewicht bij egfr < 30 ml/min

26 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling

27 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, gevolgen

28 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, gevolgen Gevolgen CNS risico op cardiovasculaire events % CHD Stroke 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM % Amputation % ASVD 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM U-Prot <150 mg/l U-Prot mg/l U-Prot >300 mg/l

29 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling Bloeddruk streefwaarde < 130/80 mmhg Proteïnurie < 0,5 gram per 24 uur HbA1c < 53 mmol/mol (<7%), >70 jr HbA1c < 58 mmol/mol (<7,5%) Dyslipidemie eenmalig meten en: mild verhoogd risico (gele risicoscore) behandeling overwegen matig of sterk verhoogd (oranje en rood) behandeling aanbevolen Individualiseren obv leeftijd, comorbiditeit Sprint, 2015

30 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling

31 Beleid CNS stadium III, IV en V Hoog risicopatiënten: agressief behandelen Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling Advies: behandel alle relevante factoren Alleen multifactoriële aanpak heeft succes

32 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, behandeling

33 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, vervolgen

34 Chronische nierinsufficiëntie /nierschade, vervolgen

35 Metabole stoornissen bij chronische nierschade

36 Chronische nierschade, prevalentie metabole gevolgen

37 Chronische nierschade, metabole gevolgen

38 Chronische nierschade, metabole gevolgen Secundaire hyperparathyreoïdie streefwaarde serum fosfaat: normaal aangetoonde 25-hydroxyvitamine D deficiëntie: suppleren niet routinematig actief vit D suppleren geen streefwaarde voor PTH Cholecalciferol wordt in de huid gevormd uit zonlicht (UVB), in de lever omgezet tot calcidiol en (extra)renaal in calcitriol.

39 Renale anemie Chronische nierschade, metabole gevolgen

40 Chronische nierschade, metabole gevolgen Metabole acidose Bicarbonaat < 21 mmol/l geassocieerd met 35% hogere kans op snelle nierfunctie daling (afname egfr > 5%/jaar) Streef > 20 mmol/l

41 Hyperkaliëmie niet > dan 5,5 mmol/l laten stijgen Chronische nierschade, metabole gevolgen

42 Chronische nierschade, samenwerking Verwijsindicaties: Vermoeden acute nierschade Persisterend ernstig verhoogde albuminurie >40% dysmorfe erytrocyten of erycilinders in het sediment Vermoeden op onderliggende nierziekte (auto-immuun, erfelijk) Snel progressieve chronische nierschade egfr 25% in 5 jr in combinatie met verslechtering in stadium egfr ten minste 5 ml/min/1,73 m2/jr met tenminste 3 metingen.

43 Controlefrequentie Chronische nierschade, samenwerking

44 Chronische nierschade, samenwerking Diëtaire begeleiding: Bij mild verhoogd risico (geel in stadiëringstabel): zelf management en advies door huisarts/praktijkondersteuner) Bij matig verhoogd risico (oranje in stadiëringstabel): overweeg verwijzing naar diëtist Sterk verhoogd risico (rood in stadiëringstabel): diëtist nierziekten Handige formules: Natriuminname in mg/24 uur: (23 * natriumuitscheiding met urine in mmol/24 uur) * 1,05 Maroni formule: eiwitinname in g/24 uur: 15 + (0,18 * ureum uitscheiding met urine in mmol/24 uur) + eiwit uitscheiding met urine in g/24 uur.

45 Chronische nierschade, samenwerking Apotheek: Bekende verminderde nierfunctie (< 50 ml/min/1,73m2) moet worden doorgegeven. NB: toestemming van patiënt! Alternatief op het recept de egfr Nierfunctie bepaling indien ouder dan 70 jr, bij voorschrijven medicatie waarbij de nierfunctie van belang kan zijn. Laatste Kahoot. als er nog tijd is..??

46 Dank voor uw aandacht. Vragen?