Verder bordurend op bovenstaande. Je koos optie 2 en herhaalde de tensie en MDRD na 3 maand: MDRD nog steeds 50 ml/min; RR 140/85.

Transcriptie

1 Casusschets 1 De heer. H. is 55 jaar. Hij is bekend met DM type 2, goed gereguleerd met metformine en tolbutamide. De bloeddruk heb je recent een paar keer achter elkaar gemeten en bedroeg gemiddeld 150/90. De heer. H. rookt niet en eet gezond. N.a.v. een recente nascholing heb je bloed laten prikken, o.a. MDRD, deze bedroeg 50 ml/ min. Vraag 1: wat is het beleid? 1. Afwachten en de MDRD herhalen over een half jaar. 2. Een ACE remmer starten: 10 mg lisinopril. 3. Verwijzen. Dezelfde casus maar de heer H. is 85 jaar. Vraag 2: wat is nu het beleid?: 1. Afwachten en de MDRD herhalen over een half jaar. 2. Een ACE remmer starten: 10 mg lisinopril. 3. Verwijzen. Verder bordurend op bovenstaande. Je koos optie 2 en herhaalde de tensie en MDRD na 3 maand: MDRD nog steeds 50 ml/min; RR 140/85. Vraag 3: wat is nu het beleid? 1. Je bent tevreden, doorgaan zo, controle lab half jaar. 2. De MDRD is nog niet goed dus lisinopril ophogen: 20 mg. 3. Verwijzen. 4. Metformine vervangen door Actos. In het weekend speelt bij deze man de artrose weer heftig op. De waarnemer schrijft diclofenac 2 daags 100 mg voor, uiteraard tezamen met omeprazol, voldoende voor 2 weken. Vraag 4: wat is je reactie hierop? 1. Verontwaardigd over zoveel gebrek aan kennis stop je direct de diclofenac om de nieren te redden. 2. Dankbaar voor het vrije weekend doe je niets. 3. Voor de zekerheid beperk je de duur van deze behandeling tot 5 dagen. 1

2 Casusschets 2 71 jarige man met in de voorgeschiedenis; geringe aortastenose, hypertensie, bipolaire stoornis. Al sedert 2006 kreatinine van 119. Bij laboratoriumonderzoek blijkt een kreatinine stijging naar 148. Medicatiegebruik: camcolit en oxazepam. Bij LO RR van 150/70, systolische souffle 1/6 niet voortgeleid. Perifere arteriële pulsaties intact, geen souffles. Bij laboratoriumonderzoek een kreatinine van 137, MDRD 45 ml/min, Electrolyten normaal, PTH 4,5, Hb 8,1, Glucose 7,1, HbA1c 5,7. Urinesed gb en geen proteïnurie. A. Volgens de richtlijnen hoort tot definitie van chronische nierinsufficiëntie een gestoorde nierfunctie langer dan 3 maanden en de klaring of de GFR volgens: 1. Cockroft of MDRD 2. Cockroft 3. MDRD 4. MDRD of klaring gemeten in de 24-uurs urine B. Patiënt heeft een verhoogde cardiovasculaire risico, vanwege 1. Aortastenose / atherosclerose 2. Hypertensie 3. Nierinsufficiëntie 4. Alle drie C. Patiënt heeft nu een proteïnurie van 2 gr/ 24 uurs urine. Je besluit hem te behandelen met een ACE remmer. Wat is de streefbloeddruk en proteïnurie? /90 mm Hg en een proteïnurie < 1 g /75 mm Hg en een proteïnurie < 1 g /75 mm Hg en een proteïnurie < 2 g /80 mm Hg en een proteïnurie < 1 g D. Welke risico s loopt patiënt als de proteïnurie persisteert? 1. Dat zijn aortastenose snel zal verslechteren. 2. Dat hij binnenkort dialyse afhankelijk gaat worden. 3. Dat hij een hogere kans heeft op een hartinfarct. 4. Alle antwoorden zijn goed. 2

3 E. Je weet dat deze patiënt een verhoogd risico heeft op vroege atherosclerose en klaagt over pijn op de borst. Pijn lijkt gerelateerd aan de voeding. Je besluit toch een ECG te laten verrichten en. 1. Het ECG is normaal en je laat het hierbij. 2. Je vertrouwt het niet en stuurt patiënt alsnog naar de cardioloog. 3. Je besluit ascal aan de medicatie toe te voegen. 4. Je spreekt een gastroscopie af. 3

4 Casusschets 3 Patiënt 64 jaar. Al 2 jaar bekend met een aspecifieke longafwijking, waarvoor hij 20 mg prednison krijgt. Verder heeft hij een goed gereguleerde hypertensie en Diabetes Mellitus. Zijn huidige medicatie is: co-aprovel 150/12,5 en metformine 2 x1000 mg en glimepiride 6 mg. Je besluit na 1 jaar weer zijn nierfunctie en HbA1c te prikken. Hij had altijd een normale nierfunctie met een kreatinine van 84. (2 maanden terug nog bij de longarts). Plots heeft hij een kreatinine van 170. Elektrolyten zijn normaal. In de urine wordt 3+ ery s gevonden en 3+ albumine. Vraag 1: zou je patiënt verwijzen naar de nefroloog? 1. Nee, je denkt aan een pre-renaal probleem en stopt de co-aprovel eerst. 2. Ja, want je denkt aan een acute nierinsufficiëntie en besluit patiënt snel in te sturen. 3. Ja, want patiënt heeft een chronische nierinsufficiëntie. 4. Nee, patiënt heeft een haematurie en je stuurt patiënt eerst naar de uroloog Vraag 2: wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1. Urineweginfectie 2. Pre-renaal probleem 3. Glomerulonefritis 4. Post-renale obstructie Het gaat nu om een 55 jarige vrouw die je de afgelopen 2 weken vaak op het spreekuur hebt gezien met rugklachten, waarvoor ze een NSAID heeft gekregen. Ze heeft een slechte eetlust en braakt af en toe. Verder is ze 5 kg afgevallen. Zij is daarnaast bekend met een hypertensie, waarvoor ze atacandplus gebruikt. Ze heeft anamnestisch een goede diurese. Je laat bloedonderzoek doen en stelt een kreatinine vast van 250. Kalium is 5,5. Hb is 6,5 en de BSE is 80. De laatste kreatinine dateert van 2007 en was 100. Je belt een internist om patiënt in te sturen. Er wordt afgesproken dat je de volgende dag met de nefroloog mag bellen voor een spoedafspraak op de poli. Vraag 3: had je moeten aandringen op een acute beoordeling op de SEH? 1. Ja, want patiënt heeft een acute nierinsufficiëntie. 2. Nee, spoedbeoordeling binnen 1 week is net zo goed. 3. Nee, want patiënt heeft waarschijnlijk een chronische nierinsufficiëntie en hoeft niet met spoed te worden gezien Vraag 4: welke andere bepalingen / onderzoeken zijn nog belangrijk bij deze patiënt? 1. Urinesediment 2. Echo nieren 3. Calcium en fosfaat 4. Alle drie 4

5 Casusschets 4 Op de polikliniek wordt een jonge vrouw van 30 jaar verwezen met hematurie. Zij heeft een lengte van 1.72 cm en een gewicht van 65 kg. Haar kreatinine is op dat moment is 85 umol/l. Zij heeft geen proteïnurie. Een gemeten endogene kreatinineklaring in 24-uurs urine is 85 ml/ min. Je besluit deze patiënt te verwijzen. Vraag 1: naar welke specialist zou de deze patiënt verwijzen? 1. Nefroloog/internist 2. Uroloog 3. Gynaecoloog Ik (Julide Bayrak) bereken een MDRD en die is 69 ml/min. Daar ik deze waarde te laag vind voor zo n jonge vrouw doe ik verder serologisch onderzoek (in principe hoeft niet bij normale nierfunctie en afwezige proteïnurie). Mijn collega nefroloog heeft commentaar op mij en vraagt waarom ik nou verder diagnostiek heb laten doen, het zijn namelijk vrij dure bepalingen. Vraag 2: heeft mijn collega gelijk? 1. Ja, want de endogene kreatinineklaring is normaal. 2. Nee, want ze hoort een endogene kreatinineklaring boven de 90 te hebben. 3. Nee, want een kreatinine van 85 is bij een jonge vrouw per definitie te hoog. 4. Ja, de betrouwbaarheid van de endogene kreatininebepaling is groter van die van de MDRD. Ik krijg later een serologie binnen waarin de ANCA positief is. Patiënte heeft dus een Glomerulonefritis en wordt direct behandeld met immunosuppresiva. Het vroeg vaststellen van glomerulaire ziekten kan terminaal nierfalen voorkomen. Het is echter ondoenlijk om bij elke jonge patiënt in de huisartsenpraktijk een nierfunctie te bepalen. Vraag 3: bij welke jonge patiënt moet je wel de nierfunctie bepalen? 1. Altijd als er sprake is van hematurie of proteïnurie / albuminurie. 2. Alleen als de hematurie gepaard gaat met hypertensie. 3. Alleen als er sprake is van een positieve familieanamnese op nierziekten. 4. Alleen als er sprake is van een proteïnurie / albuminurie in combinatie met een hypertensie. 5

6 Casusschets 4 Dhr R. 75 jaar, st na nefrectomie i.v.m. Grawitz tumor 10 jaar geleden. Bekend met hypertensie en een aneurysma aortae van 4 cm. Patiënt is bij de nefroloog geweest voor screening i.v.m. oplopende nierfunctie (kreatinine>145, MDRD in 2 jaar van 45 naar 33). Er is inmiddels een stabiel evenwicht ontstaan en patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts. De nefroloog vraagt aan u om de controles weer over te nemen. Vraag 1: waaruit bestaat deze controle? 1. Half jaarlijks, rr, gewicht, kreat, kalium, MDRD 2. Half jaarlijks, rr, kreat, kalium, MDRD, alb/kreat ratio in urine 3. Half jaarlijks, rr, gewicht, kalium, MDRD, kreat, hb, glc, alb/kreat ratio in urine 4. Jaarlijks, als 3, met aanvulling, ca, fosf, albumine,pth, vetspectrum 5. Anders Vraag 2: wat is het streefdoel bij controles? 1. rr< 150/90 2. LDL<2,8 3. rr<125/75 4. is afhankelijk van de hoogte van albuminurie U heeft patiënt inmiddels al weer onder controle De MDRD is na aanpassingen van de medicatie gestabiliseerd rond de 40. Bij een recent bezoek aan de uroloog bleek dhr. R. toch weer een infect van de urine wegen te hebben. Hij kreeg van de uroloog een recept ciproxin 2 x 500 mg. Gedurende 2 weken. Vraag 3: Wat is uw mening over dit voorschrift? 1. Hier is niets op aan te merken, is voor de uroloog een standaard recept. 2. U had dit ook gedaan. 3. U had de dosering aangepast naar 2x 250 mg. 4. U zou een ander medicijn hebben gegeven, bv augmentin omdat hiervoor geen aanpassing van de dosering noodzakelijk is. 6

7 Casusschets 5 Heer B.J.L., geboren 2 april Weduwnaar sinds 2006, geen kinderen, geen werk, weinig / geen beweging. Bekend met adipositas (gewicht > 130 kg bij 1.76 cm), hypertensie die bij uitgebreide medicatie niet goed geregeld is (laatste meting 172/92), hypercholesterolaemie en DM, met medicatie goed geregeld (LDL 2,13 en HbA1c 6,0 %) MDRD 47ml/min, albumen urine 1350 mg/l en albumine/kreatinine urine 314 mg/mmol. Weinig gemotiveerd tot een andere levensstijl, neemt medicatie wel trouw. Verder voorgeschiedenis: o.a. claudicatio intermittens op basis van stenose art. iliacia comm rechts (2000). Medicatie: lipitor 40 mg 1d1, acetylsacilylzuur 80 mg 1d1, cardura 8 mg 1d1, enalapril 40 mg 1d1, metoprolol 100 mg 2d1, CT 25 mg 1d1, metformine 500 mg 3d1. Vraag 1: wat is de risicofactor CNI bij deze patiënt? 1. Hypertensie 2. DM 3. HVZ Vraag 2: classificatie CNI middels? 1. kreatinine bloed en bloeddruk 2. MDRD en kreatinine bloed 3. MDRD en albumen/kreat urine 4. MDRD en bloeddruk en albumen / kreat in urine 5. kreatinine bloed, MDRD, urine albumen/kreat en bloeddruk 7