(N.B. Delen van dit verslag zijn overgenomen uit ons verslag van een lezing door dr. van den Wall Bake in 2006)

Transcriptie

1 Nierschade Samenvatting van de lezing door dr. A.G.Lieverse, als specialist interne geneeskunde verbonden aan het Máxima Medisch Centrum, op maandag 22 september 2014 voor de DVN Regio Peel & Kempen. door J.Kerssen (N.B. Delen van dit verslag zijn overgenomen uit ons verslag van een lezing door dr. van den Wall Bake in 2006) Waarvoor dienen de nieren? De meeste mensen hebben twee nieren (sommigen één), gelegen achterin hoog in de buikholte, vlak onder de ribben. Een nier is boonvormig, weegt ongeveer 150 gram en is ca 12 cm lang. Bloed wordt ongefilterd toegevoerd via een aansluiting op de aorta en gefilterd afgevoerd via een aansluiting op de holle ader. Per nier zijn er ongeveer filtertjes (glomeruli) die het bloed filteren en de afvalstoffen afvoeren als voorurine. Deze wordt verder bewerkt en dan afgevoerd via de urineleider. Dit zuiveren van het bloed is het kernproces van de nieren. De kwaliteit van dit proces, de nierfunctie, wordt gekenmerkt met de GFR = glomulaire filtratie snelheid; de hoeveelheid bloed die per minuut wordt gezuiverd. De GFR wordt beoordeeld via de berekende nierfunctie, egfr oftewel de MDRD-klaring, (Deze rekenmethode houdt geen rekening met het gewicht en is niet geschikt bij zeer weinig of heel veel spiermassa) Deze reinigingsdienst verwijdert: ureum, kreatinine (een afvalproduct van de spieren), fosfaat (uit de voeding), kalium en vele andere stoffen. Als dit proces niet goed functioneert ontstaat een ophoping van afvalstoffen in het lichaam en daardoor een soort vergiftiging. (De nier is niet het enige orgaan dat afval verwijdert, de longen bijvoorbeeld verwijderen kooldioxide en ook de lever zuivert) 1

2 Er zijn echter meer functies van de nieren: Uitscheiden van het teveel aan water en zout. Als die functie niet goed werkt, houdt het lichaam vocht vast met als gevolg o.a. dikke enkels, hoge bloeddruk en soms vocht in/achter de longen. Uitscheiden van door het lichaam geproduceerde zuren. Als dat niet goed gaat ontstaat verzuring van het bloed. Regelen van de bloeddruk. De nieren spelen een belangrijke rol bij het regelen van de bloeddruk. Bij veel nierziekten (o.a. door diabetes) ontstaat een te hoge bloeddruk. Streefwaarde voor de bloeddruk is 140/90 Te hoge bloeddruk (hypertensie) leidt tot: o Verdere schade aan de nieren. o Beschadiging van hart en bloedvaten. o Verhoogd risico op hartinfarct, beroerte etc. De bovendruk is het belangrijkst! Nieren maken ook belangrijke hormonen: EPO: nodig voor de normale aanmaak van rode bloedcellen. Bij nierziekten kan een tekort aan epo ontstaan, dat leidt tot bloedarmoede. Epo kan per injectie worden toegediend. Nieren zijn nodig voor de omzetting van vitamine D. Als de nieren slecht werken ontstaat er een tekort aan werkzaam vitamine D. Daardoor ontstaan er problemen met de botten. Dat is te voorkomen door het gebruiken van een speciale vorm van vitamine D. Samenvattend: De nieren hebben vele belangrijke functies. Als de nieren slecht gaan werken, ontstaan er complicaties op vele plaatsen in het lichaam: Afvalstoffen hopen zich op De conditie loopt terug; de eetlust is slecht De bloeddruk wordt te hoog Vocht wordt vastgehouden. De kans op hart en vaatziekten neemt sterk toe. Bloedarmoede Beschadiging van het skelet Waardoor kunnen nieren beschadigd raken? Dat kan door vele oorzaken: Aangeboren afwijkingen Erfelijke ziekten (bijv. cystenieren) Ongevallen, nier(en) die verwijderd moet(en) worden Nierfilter ontstekingen (treft vooral jonge mensen) Ziekten van de bloedvaten van de nieren Afsluiting van de urinewegen Hoge bloeddruk Diabetes Mellitus, zowel type I als II. In de westerse wereld is dit de meest voorkomende oorzaak van nierschade! Het vóórkomen van diabetes neemt snel toe. Enkele globale getallen van het percentage mensen in Nederland met diabetes: 1960: 0,8%, 1970: 1,6% 1980: 2,3% 1990: 2,6%, 2000: 3,2%, 2006: ca 4%, 2011: ca 6% De toename van nierfalen tengevolge van diabetes vertoont een vergelijkbare stijging. 2

3 Wat doet diabetes met je nieren? Diabetes tast de grote en kleine (haar-) vaten aan. Dat leidt tot diverse complicaties: Retinopathie (aantasting van het netvlies) Herseninfarct Spijsverteringsproblemen Impotentie Vaatproblemen in de ledematen (kan amputatie noodzakelijk maken) Neuropathie (pijn, verlies aan tastzin) in voeten/handen Nefropathie, problemen in de nieren Omdat diabetes type II sluipend ontstaat, duurt het gemiddeld zeven jaar voordat ontdekt wordt dat iemand diabetes type II heeft. Dan zijn er vaak al complicaties: Van de nieuw gediagnosticeerde type II patiënten heeft: 50% een hartprobleem 20% retinopathie 9% neuropathie 8% nefropathie Nefropathie uit zich door een verminderde filterwerking van de nieren; de nierfiltertjes verschrompelen. Dat is te constateren doordat er eiwit doorgelaten wordt en in de urine terechtkomt (albuminurie). In het begin is dat heel weinig (microalbuminurie) maar geleidelijk (na jaar) neemt de hoeveelheid eiwit in de urine toe. De kans dat dit gebeurt wordt mede bepaald door erfelijke factoren. Tevens wordt de bloeddruk te hoog, waardoor nog meer schade ontstaat. Uiteindelijk leidt de schade aan de filtertjes tot nierfalen. Dan wordt dialyse of niertransplantatie nodig. Definitie van nierschade We spreken van Chronische Nierinsufficiëntie (= Chronische Nierschade, CNS) als: micro of macroalbuminurie langer dan 3 maanden duurt egfr < 60 ml/min (normaal is >60) Rode bloedcellen uit de nier in de urine worden aangetroffen Nieraandoeningen worden in 5 stadia verdeeld op basis van aanwezigheid van urineafwijkingen en GFR, zie onderstaande tabel. (Prevalentie is de mate van vóórkomen). (De GFR wordt geschat aan de hand van de MDRD) 3

4 Optellen van de prevalenties laat zien dat er in Nederland ca. 1 miljoen mensen zijn met nierschade! Nierfunctie stoornissen en eiwit in de urine gaan gepaard met een verhoogd risico op: Hart en vaatziekten. Studies laten zien dat het risico daarop sterk toeneemt met sterkere albuminurie en minder wordende GFR. Nierfunctieverlies met eindstadium nierfalen. Normaal neemt de GFR-waarde wat af bij toenemende leeftijd, van gemiddeld ca 100 bij 18 jaar tot 80 bij 80 jaar. Hoe kunnen we schade aan de nieren voorkomen of beperken? Door: Stoppen met roken Lifestyle (afvallen bij overgewicht) Een goede instelling van de diabetes (HbA1c) Goede regulatie van de bloeddruk, maximaal 140/90 (volgens de huidige richtlijn). De beste resultaten worden behaald met ACE remmer, bij diabetes type II ook met ARB (angiotensine receptor blokker). Behandelen van te hoge cholesterol. De streefwaarden worden steeds lager! Te hoog cholesterol heeft invloed op nierafwijkingen en op hart- en vaatziekten. De norm is nu: LDL (de slechte cholesterol) lager dan 2,5. Dit wordt bereikt door verstandig te eten en statines te slikken. Van al deze maatregelen is de gunstige invloed in verschillende onderzoeken duidelijk aangetoond. Hiermee voorkomen we ook andere complicaties, vooral ook hart- en vaatproblemen. Ook de gevolgen van nierschade kunnen in zekere mate worden behandeld: Verlies van eiwit (albuminurie) kan worden bestreden met RAAS-remmers. Die verwijden de afvoer-bloedvaatjes waardoor de filtertjes in de nieren minder tegendruk hebben. Bloedarmoede: eerst uitsluiten van andere dan nier-oorzaken, De ijzervoorraad op peil brengen,. Alleen bij ernstige nierschade: behandelen met Epo. Botproblemen voorkómen door vitamine D gewoon (D2) en actief (D3) te gebruiken. Dieet: Natriumbeperking ( keukenzout ), max. 3-4 gram per dag Evt. kaliumbeperking Fosfaat beperking Eiwit beperking? Voldoende calorieën Diverse van deze punten behoren tot de taak van de huisarts. Chronische nierschade is een zaak voor de eerste en de tweede lijn; een goede samenwerking tussen huisarts en specialist is noodzakelijk. -o-o-o-o-o-o-o-o- 4

5 Enkele notities uit het vragenuurtje: -Vroeger werd de nierfunctie uitgedrukt in het kreatinine-gehalte in de urine, nu in MDRD-waarde, waarom? Kreatinine is een hormoon dat afgescheiden wordt door de spieren. De kreatinine-waarde is daardoor, behalve van de kwaliteit van de nierfunctie, sterk afhankelijk van de hoeveelheid spiermassa en daarmee van het gewicht (en leeftijd). De MDRD-waarde zegt meer over de nierfunctie op zich. - Wat houdt nierfalen in? Nierfalen is een ander woord voor nierschade. - Hoe ontstaan nierstenen? Nierstenen zijn kristallen van allerlei soort. Vaak Calcium-oxalaat. Voor de vorming zijn diverse oorzaken mogelijk. Als bij iemand nierstenen vaak voorkomen, wordt de oorzaak gezocht. - Waardoor is er bij een hypo een sterkere plasaandrang? Boven een zekere waarde van de bloedglucose (de nierdrempel ) ontrekken de nieren glucose aan het bloed (zoete urine). Daarvoor is veel water nodig, met de glucose zuigen de nieren water me. De nierdrempel is verschillend per persoon maar ligt vaak in de buurt van een bloedglucosewaarde van ca. 11 mmol/l. - Heeft kramp iets te maken met de nieren? Kramp kan worden veroorzaakt door medicijnen of door Calcium/Magnesium-tekort of door vitamine D tekort en nog meer oorzaken. Meestal is de oorzaak niet bekend. - Werkt de vitamine D omzetting bij diabetespatiënten slechter dan normaal? Vitamine D is nodig om Calcium uit de voeding op te nemen, en dat is nodig om botontkalking tegen te gaan. Daarvoor is zogenaamde actieve vitamine D nodig die gevormd wordt door de nieren uit normale vitamine D. Bij nierschade gebeurt dat niet voldoende wat te compenseren is door ruim voldoende extra vitamine D te slikken. Een patient met diabetes maar (nog zonder nierschade heeft een normale vitamine D omzetting. - Hoe kan ik zelf mijn nierfunctie gunstig beïnvloeden? Door bewegen! Meer algemeen gezegd door een goede lifestyle ; gewicht stabiel houden door gezonde voeding en door voldoende bewegen, minstens een half uur per dag. -o-o-o-o-o-o-o-o- 5