Chronische nierinsufficiëntie bij de oudere patiënt

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Chronische nierinsufficiëntie bij de oudere patiënt"

Augusta Gerritsen
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 ... Chronische nierinsufficiëntie bij de oudere patiënt Gijs Van Pottelbergh Huisarts te Leuven Onderzoeker aan het ACHG (KULeuven) en departement gezondheidzorg en technologie (UC Leuven en Limburg) 1

2 Overzicht 1. Inleiding CNI/CKD 2. Prevalentie en evolutie van nierlijden 3. Schatten van de nierfunctie 4. Praktisch A. Wie en hoe screenen? B. Diagnostische oppunstelling? C. Opvolging en behandeling? D. Zorgtrajecten? 2

3 CNI/CKD 3

4 Proteinurie microalbuminurie ACR in mg/g mg/g Macroaluminurie >300 mg/g PCR in g/g Verhoogde proteinurie 0,170-0,450 g/g Sterk verhoogde proteinurie >0,450 g/g 4

5 CKD classificatie (USA) 5

6 2. Prevalentie van CNI/CKD 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <30 ml/min (Stage 4+5) ml/min (stage 3B) ml/min (stage 3A) >60 ml/min (stage 0-2)

7 Prevalentie van CNI/CKD 1% Per stadium 2% 0% 1% per "traject" 10% 26% 63% 97% Stadium 3A Stadium 3B Stadium 4 Stadium 5 Geen Zorgtraject Post transplant Dialyse 7

8 2. Evolutie van CNI/CKD Number of patients in each stage of CKD at baseline (MDRD GFR) % of patients aged 50 years and older in each stage of CKD at last measurement (mean follow up 7,8 years) > 60 ml/min ml/min (stage 3A) ml/min (stage 3B) ml/min (stage 4) < 15 ml/min (stage 5) > 60 ml/min Male (n =10,028) 88,7% 8,7% 2,0% 0,5% 0,1% Female (n = 9,903) 84,3% 12,3% 2,8% 0,6% 0,1% ml/min (stage 3A) ml/min (stage 3B) ml/min (stage 4) Male (n = 1,074) 32,6% 45,1% 18,3% 3,6% 0,4% Female (n = 2,674) 37,2% 43,6% 15,6% 3,2% 0,4% Male (n = 226) 6,6% 18,1% 47,3% 22,6% 5,3% Female (n = 614) 7,2% 24,1% 44,5% 21,7% 2,6% Male (n = 49) 4,1% 8,2% 12,2% 53,1% 22,4% Female (n = 113) 2,7% 1,8% 18,6% 52,2% 24,8% 8

9 2. Evolutie van CNI/CKD Factoren die de evolutie beïnvloeden: - Hoe ouder hoe lager de kans voor uw patiënt met zelfde egfr waarde om te evolueren naar terminaal nierfalen - Grote rol comorbiditeit (vb Hartfalen) - Proteinurie = sterk stijgen kans op negatieve evolutie onafhankelijk van egfr - Snelle daling in de tijd van de egfr= sterke kans op negatieve evolutie onafhankelijk van CKD stadium 9

10 3. Schatten van de nierfunctie 10

11 3. Schatten van de nierfunctie bij ouderen Total matches Match <30 ml/min Difference <10% Difference 10 20% Difference 20 30% Difference >30% CG-MDRD 277 (51.7%) 27/60 (45%) 9.9% 22.8% 27.2% 40.1% MDRD-CKDEPI 517 (96.5%) 31/38 (82%) 52.1% 39.3% 6.5% 2.0% MDRD CystC 371 (69.2%) 21/42 (50%) 22.9% 25.4% 18.2% 21.9% CystC CG 267 (49.8%) 23/60 (38%) 22.9% 21.8% 17.7% 37.5% CystC CKDEPI 369 (68.8%) 23/47 (49%) 31.7% 28.9% 18.7% 20.6% CKDEPI CG 294 (54.8%) 33/57 (58%) 32.6% 29.9% 26.3% 11.2% 11

12 3. Schatten van de nierfunctie bij ouderen 2008 IDMS MDRD equation egfr = 175 x (S cr ) x (Age) x (0.742 if female) x (1.212 if black) 2009 CKD-EPIcreat egfr = 141 x min (S cr /k,1) a x max (S cr /k,1 )-1,209 x 0,993 Age x (1,018 if female) x (1,159 if black) 2012 CKD-EPIcyst egfr= 133 min(scys/0.8) max (Scys/0.8) Age [ if female ] 2012 CKD-EPIcreatcyst egfr = 135 x min(scr/k, 1) -a x max(scr/k, 1) x min(scys/0.8, 1) x max(scys/0.8, 1) x age [ x if female ] [ x 1.08 if black ] 2012 Berlin Initiative study: egfr=767 x Scys x Scr x age [ x 0.82 if female ] 12

13 Praktische aanpak CNI/CKD Leestips: Van Pottelbergh, G., Avonts, M., Cloetens, H., Goossens, M., Maes, S., Van Heden, L., Van Royen, P. (2012). richtlijn voor goede medische praktijkvoering: chronische nierinsufficiëntie. Huisarts Nu, 41 (5), S1-S24. Van Pottelbergh, G., Claes K., Demoulin N., Jadoul M, Degryse J. (2012). betere criteria voor inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: een kritische noot. Tijdschrift voor Geneeskunde, 68 (12),

14 A. Wie en hoe screenen? Bij wie CNI opsporen? Screen naar nierinsufficiëntie bij patiënten met diabetes, hypertensie, ischemisch hartlijden en/of hartdecompensatie en/of perifeer vaatlijden en/of cerebraal vaatlijden een familiale voorgeschiedenis van nierinsufficiëntie stadium 5 of familiale nierziekten. Hoe screenen? Bepaal creatinine (d.m.v. een IDMS traceerbare standaardisatie) en egfr met de MDRD-formule. Bepaal bij niet-diabetici de gecorrigeerde proteïnurie en bij diabetici de gecorrigeerde albuminurie. Hoe vaak screenen? Jaarlijks 14

15 B. Diagnostische oppunstelling o Bepaal de egfr minstens driemaal in 90 dagen o stel de diagnose CNI bij een egfr <60 ml/min >3 maand o Stadium ( ernst ) van nierinsufficiëntie : egfr + proteïnurie: o Stel een echografie van de nieren en urinewegen voor bij patiënten met CNI EN o Progressieve nierinsufficiëntie (egfr-daling van meer dan 10 ml/min/1,73 m 2 in vijf jaar); o macroscopische hematurie of obstructie van de urinaire tractus; o familiale voorgeschiedenis van polycystische nierziekten bij patiënten ouder dan 20 jaar; o chronische nierziekte stadium 4 of 5 15

16 C. Opvolging en behandeling Gevolgen van CNI 1. Evolutie naar nierfalen 2. Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit BD < 140 systolisch Diabetes Cholesterol levensstijl, roken, Complicaties door nierfalen 4. Praktische aanpak 16

17 C. Opvolging en behandeling Opsporen complicaties: egfr < 45 ml/min: Hemoglobine egfr < 30 ml/min: - Calcium - fosfaat - bicarbonaat - PTH - 25 OH-Vit D 17

18 C. Opvolging en behandeling Essentie van CNI behandelen: verdere schade voorkomen - Nieuwe vasculaire schade voorkomen door andere levensstijl en cholesterol, bloeddruk en diabetes onder controle houden - Proteinurie beperken: ACE/Sartanen - Complicaties onder controle houden 18

19 Hyper K o > 5,5 mg/dl o Oorzaken: o Nierlijden o Medicatie (ACE/Sartanen, K sparende diuretica, NSAID s, deshydratatie) o Hemolyse bloedstaal o Aanpak: o Verandering in medicatie o Dieet o Behandel de acidose 19

20 Metabole acidose o Bicarbonaat < 21 meq/l o Oorzaak: nierfalen o Behandeling: o NaHCO3 los van de maaltijd vb 2 tot 3 maal x 1 g magistraal 20

21 CKD/MBD o Stijgen fosfor, dalen 25 OH-VitD en stijgen PTH o Oorzaak: nierfalen soms + voeding en + zonlicht o Aanpak o Medicamenteus: phosphorbinders (bij de maaltijd) o Niet medicamenteus: o Bewegen, buiten komen o Dieet: dalen fosfor essentieel o Meer Vit D in voeding/tabletten... 21

22 Anemie o Essentieel is andere oorzaken uitsluiten: o Macrocytair/microcytair o IJzer reserves (saturatie en ferritine) o Bloedverlies (bij ouderen) o Behandeling renale anemie: EPO o Doel is HB boven 11 en onder 12 g/dl o Steeds EPO en ijzer (per os, zo onvoldoende IV in overleg nephro) 22

23 C. Opvolging en behandeling Medicatiegebruik 1. Patiënt zelf en apotheker weet best dat patiënt CNI heeft 2. Pas op met contraststoffen 3. RAAS medicatie: traag starten en na 2weken GFR controle 4. NSAID s: (reversibel) nefrotoxisch 1. Vermijden zo mogelijk 2. Anders opvolgen GFR 5. Dosis-aanpassingen: enkel voorbeelden: 1. Metformine niet als GFR<30 ml/min, als GFR ml/min start met 2 maal 500 mg/d 2. Spironolactone als GFR <50 ml/min: controleer minstens 2 maal per jaar of bij wijziging de K+ spiegel 23

24 D verwijzen en zorgtrajecten Inclusie zorgtraject (hoog risico) Alle patienten met egfr chronisch < 30 ml/min/1,73 m² Patienten met een egfr tussen 30 en 45 ml/min en macro-albuminurie of sterk verhoogde proteinurie Diagnostische oppuntstelling (Intermediair risico) Alle patiënten < 75 jaar met een egfr tussen 30 en 45 ml per minuut en een microalbuminurie of verhoogde proteinurie Patiënten met een egfr tussen 30 en 45 ml/min en een achteruitgang van deze egfr > 10 ml/min in 5 jaar tijd of >5 ml/min in 2 jaar tijd. Patiënten met een egfr > 45 ml/min/1,73 m² een macroalbuminurie of sterk verhoogde proteinurie Van Pottelbergh G.,(2013) An alternative classification system for chronic kidney disease. BMJ, 21; 347: 21 24

25 D verwijzen en zorgtrajecten - Relevante andere aandoeningen - Medicatie - egfr en de evolutie van de egfr in de tijd, - Proteinurie (gecorrigeerde albuminurie of proteinurie) - Hb, Hct (+Fe, Vit B12 en foliumzuur indien anemie), - Na, K, Cl, Ca, P, HCO3, - 25 OH Vit D, PTH, - Lipidenprofiel - Glucose en Hb A1C bij patiënten met diabetes 25

26 26

Vergelijkbare documenten

Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste lijn Versie 2013

Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste lijn Versie 2013 Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland waarbij