DIABETISCHE NEFROPATHIE

Transcriptie

1 DIABETISCHE NEFROPATHIE Onderdeel van de micro-angiopathie bij diabetes mellitus. Insuline-afhankelijke DM 30% vd ptn krijgt nefropathie Niet-insuline-dependente DM 5% vd ptn Pathogenese: Meerdere factoren spelen een rol: 1. Glomerulaire hyperfiltratie Jonge diabetici vergrote nieren en verhoogde GFR Glycemiecontrole GFR daalt Daling GFR door eiwitarm dieet gunstig effect op progressie nierlijden 2. Metabole controle Micro-albuminurie daalt door goede controle glycemie Oorzaak: Hemodynamische factoren Abnormale glycosylering enzymen die een rol spelen bij samenstelling vd GBM 3. Verhoogde bloeddruk Komt 2X zo veel voor bij diabetici als bij controle personen Kliniek: 4 stadia over een totaal van ongeveer 25 jaren 1. Latente fase: 5 10 jaar Glomerulaire hyperfiltratie Af en toe selectieve (enkel alb) micro-albuminurie ( mg/dag) die verdwijnt met metabole controle 2. Stadium 2 Verhoogde tot normale GFR Persisterende micro-albuminurie onbehandeld bij 90% evolutie tot macroalbuminurie 3. Stadium 3 Albuminurie > 500 mg detecteerbaar met albustix Vaak hypertensie

2 Vaak retinopathie: goede correlatie met nierlijden bij type I Diabetes, niet bij type II 4. Stadium 4 Proteïnurie in de nefrotische range Achteruitgang nierfunctie over 3 tot 5 jaar Behandeling: 1. Glycemiecontrole! 2. ACE-I zodra proteïnurie aanwezig is, zelfs bij onverhoogde systeemdruk 3. Strikte BD-controle 4. Controle vd lipidenstoornissen 5. Eiwitbeperkend dieet bij beginnende nierfunctiebeperking CASUS Vrouw, 21 jaar Avondonderwijs kapster Diabetes mellitus sinds 13-jarige leeftijd waarvoor insuline injecties 4 x per dag Controle raadpleging endocrinologie 2003: Klinisch: - Lengte: 1.65 m - Gewicht:75 kg - BMI : 27.5 kg/m² - Bloeddruk: 129/73 mm Hg - Pols 72/ regelmatig - Lipodystrofie thv injectieplaatsen abdominaal - Verder normaal klinisch onderzoek BMI normaal? Bloeddruk normaal? Wat is lipodystrofie? verandering onderhuids vetweefsel door te veel inspuitingen atrofie + hypertrofie vetweefsel insuline neemt minder goed op Biochemisch: LABO: Hemoglobine 15.2 g/dl Hematocriet

3 MCV 85.1 fl MCH 28.4 pg MCHC 33.3 g/dl WBC telling **9/L Natrium 139 mmol/l Kalium 4.42 mmol/l Bicarbonaat 25.1 mmol/l Creatinine 0.60 mg/dl wat verlaagd: weinig spierweefsel Berekende GFR 134 ml/min Iets te hoog, vaak onderschatting bij DM Glucose 98 mg/dl HbA1c 6.7 % Klaring OK? HbA1c OK? = Hb + suikers aan gebonden. Geeft info over therapietrouw verhoogde HbA1c = slecht geregelde DM. Hier 6,7% = oké! Teststrook screening ph Soortelijk gewicht WBC esterasen Nitriet Eiwit Glucose 1+ Ketonen Heem Flowcytometer UF-100 RBC 6 /µl <= 20 WBC 3 /µl <= 20 Micro-albuminurie 18 mg/24 uur Drempel voor glucosurie? Glucose mag nl niet in de urine zitten. Glycemie = 100 = drempel voor suiker in de urine bij DM Micro-albumine? Normaal??Tot 30 kan. Later wat relativeren eigenlijk al hoog normaal Besluit 2003: - goed geregelde DM type I - geen complicaties - Behandeling: Zelfde dosis insuline verder 2005 Opnieuw op raadpleging endocrinologie 2 jaar na vorige keer Ontregelde glycemies met HbA1c 9.5% veel te hoog!!! hoog risico op complicaties!

4 Klinisch: - Lengte: 1.65 m - Gewicht:80 kg - BMI : 29 kg/m² - Bloeddruk: 167/93 mm Hg - Pols 64/ regelmatig - Verder normaal klinisch onderzoek BMI normaal? bijna obesitas Bloeddruk > graad II hypertensie hypertensie > 160 = graad 2 (> 180 = graad 3; > 150 = graad 1) Te weinig insuline gespoten!! verdere onderzoeken doen oogonderzoek! perifere pulsaties neuropathie voeten nakijken! Biochemisch: BLOED: Hemoglobine 14.2 g/dl Hematocriet MCV 86.1 fl MCH 27.4 pg MCHC 32.3 g/dl WBC telling **9/L Natrium 142 mmol/l Kalium 4.01 mmol/l Bicarbonaat 28.3 mmol/l Creatinine 0.75 mg/dl Berekende GFR 80 ml/min Glucose 185 mg/dl HbA1c 9.5 % Moet GFR ook niet in het geel? URINE: ph Soortelijk gewicht WBC esterasen Nitriet Eiwit 1+ Glucose 1+ Ketonen

5 Heem Flowcytometer UF-100 RBC 6 /µl <= 20 WBC 3 /µl <= 20 Micro-albuminurie 293 mg/24 uur Evolutie BMI (kg/m²) Bloeddruk (mm Hg) 129/73 167/93 HbA1c 6.9% 9.5% egfr (ml/min) Micro-albuminurie 18 mg/24u 293 mg/24u Oogfundus Normaal Diabetische retinopathie Besluit 2005: 22-jarige patiënte - Slecht geregelde DM type I - Overgewicht - Arteriële hypertensie - Vermoeden beginnende diabetische nefropathie en diabetische retinopathie Behandeling: - Insulineschema aanpassen - Vermageringsdieet - Zoutarm dieet - RAAS blokkade: ACE-inhibitie / AT-II RA jaar - Verwezen door huisarts omwille van - Slecht geregelde diabetes - Mild oedeem - Eiwit in urine Anamnese: - Af en toe op raadpleging bij endocrinoloog - Nooit nog urinecollecties meegebracht, urinestaal afwisseld 1+ en 2+

6 - geen andere klachten, medicatie niet genomen, dieet niet gevolgd Klinisch: Lengte: 1.65 m Gewicht: 79 kg BMI : 29 kg/m² Bloeddruk: 170/100 mm Hg Pols 80/ regelmatig Bilateraal matig pitting oedeem malleolair Cor normale tonen, geen souffles Bilateraal normaal ademgeruis CVD normaal Biochemisch: BLOED: Hemoglobine 14.7 g/dl Hematocriet MCV 88.4 fl MCH 28.8 pg WBC telling **9/L CRP 7 mg/l <5 Natrium 138 mmol/l Kalium 4.10 mmol/l Bicarbonaat 23 mmol/l Albumine 33.9 g/l Creatinine 2.0 mg/dl Berekende GFR 29 ml/min Glucose 350 mg/dl HbA1c 9.1 % Totaal cholesterol 161 mg/dl LDL cholesterol 84 mg/dl Triglyceriden 243 mg/dl URINESTAAL: ph Soortelijk gewicht WBC esterasen Nitriet Eiwit positief 4+ Glucose positief 2+ Ketonen Heem

7 Flowcytometer UF-100 RBC 9 /µl <= 20 WBC 12 /µl <= 20 URINECOLLECTIE: Totaal eiwit 4.5 g/24 uur BESLUIT 2008: 25-jarige patiente met DM type I Gekend met micro-albuminurie en diabetische retinopathie Nefrotische range proteinurie (4.5 g/24 u zonder volledig nefrotisch syndroom (albumine en cholesterol normaal, wel oedemen) Nierinsufficientie met een berekende creatinineklaring van 29 ml/min zonder sedimentafwijkingen ECHO Licht vergrote nieren 12.4 cm, licht verhoogde cortexdikte en verhoogde corticomedullaire differentiatie BESLUIT Diabetische nefropathie 2001: hyperfiltratie, verhoogde GFR 2003: beginnende micro-albuminurie, GFR bewaard 2008: nefrotische range proteinurie, GFR gedaald Evolutie: eind-stadium nierlijden met persisterende nefrotische range proteïnurie 2009: Start hemodialyse 2009: op wachtlijst voor gecombineerde nier-pancreastransplantatie