Chronische nierschade

Transcriptie

1 Chronische nierschade Pauline Heijstee Kaderhuisarts diabetes

2 Nierfunctie n Afvalstoffen klaren n Vochtbalans handhaven n Electrolytenbalans handhaven

3 Nierschade n Verlies van stoffen die we niet willen klaren (voorbeeld: albumine) n Onvermogen om afvalstoffen te klaren n Onvermogen om electrolytbalans te handhaven n Onvermogen om vochtbalans te handhaven

4 Functie & schade n Nierschade en functie twee verschillende zaken, maar: n Nierschade (albuminurie) kan wel het eerste signaal zijn van verlies van nierfunctie

5 Hoe de nierschade te bepalen n Specifieke sedimentsafwijkingen en/of n Verhoogde eiwit (albumine) uitscheiding en/of n Verminderde kreatinineklaring

6 Albumineverlies n Micro-albuminurie: mg alb in 24uur n mgr/l n man / vrouw mg alb/mmol kreatinine n Macro-albuminurie: >300 mg alb in 24 uur n > 200 mgr/l n > 25 man / > 35 vrouw mg alb /mmol kreatinine n Proteinurie: > 500 mg in 24 uur n > 300 mgr/l

7 Vraag n Als het urinestickje positief is, is er sprake van?

8 Albuminurie; hoe te meten? n Ochtendurine n Negatief: controle na een jaar n Positief: herhalen na 2 weken n Positief: herhalen na 3mnd n Negatief: herhalen na een jaar n Positief: persisterende microalbuminurie n Jaarlijks blijven volgen (inclusief klaring) n Negatief: herhalen na een jaar

9 Annual transitions rates through stages of nephropathy and to death (UKPDS-64) Naar Adler: Kidney Int. 2003;63: % 1.4% 19 jaar 2.8% 3.0% 11 jaar 2.3% 4.6% 19.2%

10 Epidemiologie

11

12 Dialyse patiënten naar oorzaak van nierfalen

13 K-DOQI indeling Stadium GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Albuminurie 1 > 90 Ja Ja Ja/nee Ja/nee 5 <15 Ja/nee

14 Prevalentie CNS in Nederland Stadium Omschrijving GFR Prevalentie (%) 1 Albuminurie/ sed afwijking bij normale GFR 2 Albuminurie/ sed afwijking, licht verlaagde GFR 3 Matig verlaagde GFR 4 Ernstig verlaagde GFR >90 1, , , ,04 5 Nierfalen <15 < 0,01

15 JASN 2009

16 MDRD naar leeftijd Jack Wetzels et al. Nijmegen Biomedical Study, Kidney International 2007;72:

17 Aandacht voor - egfr (MDRD) - Albuminurie - leeftijd

18 Wat gaan we behandelen? 18

19 Betekenis van CNS 1. Bij verminderde nierfunctie: - verhoogde kans op cardiovasculaire incidenten - verhoogde sterftekans - verhoogde kans op eindstadium nierfalen en noodzaak voor dialyse 2. Veel geneesmiddelen worden via de nieren uitgescheiden noodzaak voor aanpassen dosering

20 Verschil in overleving tussen vroeg en laat naar tweede lijn verwezen patiënten Winkelmayer W C et al. JASN 2003;14: by American Society of Nephrology

21 Microalbuminurie en egfr zonder micro- albuminurie GFR lee&ijd < > 60 > 75 HR HR HR <65 HR HR HR met micro- albuminurie GFR lee&ijd < > 60 > 75 HR HR HR HR HR <65 HR HR HR Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium 3-5

22 Macroalbuminurie en egfr met proteïnurie GFR lee&ijd < > 60 > 75 HR HR HR Hr HR HR HR HR HR HR HR HR <65 HR HR HR HR Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium 3-5

23 Verminderde nierfunctie en dan? 5 stappen 1. Registratie / medicatiebewaking 2. Voorkom verslechtering 3. Strikt CVRM 4. Aanvullende diagnostiek 5. Consultatie / verwijzen

24 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/ medicatiebewaking Bij iedereen met egfr < 60 ml/min/1.73m 2 n ICPC code nierinsufficiëntie U99.1 n Activeren contra-indicatie (G standaard in elk HIS beschikbaar) n Medicatiebewaking

25 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 2: voorkom verslechtering n Bij iedereen met egfr < 60 ml/min/1.73m 2 n Zoutgebruik tot 5-6 gram/dag n Voorkom dehydratie, gevaar van griepje n Pas op medicatie en huismiddeltjes n Pas op contrastmiddelen bij MRI/röntgen

26 Medicatie; nierschade n Doorbloeding nier: ACE, ARB, NSAID s speelt vooral bij hartfalen, diureticagebruik en ondervulling (braken, diarrhee) n Direct toxisch: aminoglycosiden, cytostatica, röntgencontrastmiddelen, immunosuppressiva

27 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 3: Strikt CVRM n Bij iedereen met egfr < 60 ml/min/1.73m 2 n Stop Roken n Aanpak overgewicht n Behandel bloeddruk: (bij DMt2) RR< 130/80 n Bij DMt2 start statine n Geef TAR alleen bij bekende HVZ

28 Effect van stoppen met roken op nierfunctie Phisitkul K et al. Am J Med Sci. 2008;335(4):

29 Verminderde nierfunctie en dan? Stap 4: aanvullende diagnostiek < 65 jaar bij egfr < 60 ml/min/1.73 m 2 > 65 jaar bij egfr < 45 ml/min/1.73 m 2 n Albuminurie n Breng metabole problemen in beeld n Hb / Na / Ka / Calcium/alb/ Fosfaat / PTH

30 Bij een egfr < 60 ml/min/1,73m2 kunnen metabole veranderingen optreden n In de nieren wordt vitamine D omgezet in zijn actieve vorm: bij nierfunctiestoornis daling actief vitamine D n Calciumopname mbv vitamine D uit de darm daalt: daling serum calcium n Daling serum Ca: stimuleert bijschildklieren: PTH (parathormoon) stijgt n PTH stimuleert osteoclasten: calcium en fosfaat(stijgt) gemobiliseerd: renale osteodystrofie (stoornissen in botturnover) n PTH bevordert uitscheiding van fosfaat door nieren en productie van actief vit. D door nieren

31 metabole effecten Calcium, fosfaat, PTH serumalbumine n Vanaf MDRD < 60 : vit D actief vit D n Calcium PTH osteoclasten mobilisatie Ca en PO4 verhoogd CVR

32 Stap 5: consultatie / verwijzen < 65 jaar > 65 jaar egfr Normo / micro-alb Macro-alb egfr Normo / micro alb Macro-alb > > <30 <30

33 Conclusie n Haal nierschade, nierfunctie en (micro)albuminurie niet door elkaar n Ook zonder albuminurie kan er ernstige nierschade zijn bij T2DM n Albuminurie bij T2DM kan voorteken zijn van nierfunctieverlies n Albuminurie bij T2DM is een belangrijk waarschuwingssignaal voor CV complicaties en kans op overlijden

34 n Microalbuminurie heeft op jongere leeftijd een andere betekenis dan op oudere leeftijd n Vroege behandeling met een ACE-remmer is gunstig n Hoe meer albumineverlies, des te strenger de bloeddruk moet worden behandeld

35 35

36 Tot slot 4 en 5 april Soesterberg