Diagnostiek van hypercholesterolemie

Transcriptie

1 The basics of diabetes Cholesterol + Nieren + Ogen N. Kleefstra Diabetes kenniscentrum UMCG Langerhans Eindhoven, Diagnostiek van hypercholesterolemie 2 Patiënt 1 Man, diabetes type 2 heeft een cholesterol van 6,0 mmol/l, LDL 5,0 en een HDL van 1 Wat zou uw advies zijn: 1. Cholesteroltablet gaan slikken 2. Cholesterolarm dieet 3. Weet ik niet 3 1

2 Cholesterol Wat is het verschil tussen: Totaal cholesterol LDL HDL Trigylceriden 4 Cholesterol Is noodzakelijk voor het functioneren van het lichaam Grondstof voor: Opbouw celwanden Hormonen Gal 5 Vetspectrum Cholesterol VLDL: 5-10% LDL: 70% HDL: 20-25% Triglyceriden Verzadigde vetten Onverzadigde vetten (Fosfolipiden (vetachtige stoffen voor hersenen en zenuwen)) 6 2

3 Transport van lipiden Lipoproteïnen: gemaakt in lever en darmen 7 Lipoproteïnen Afhankelijk van de hoeveelheid lipiden (zijn lichter dan water) wordt het lipoproteïne zwaarder of lichter: (VLDL = very-low-density-lipoprotein) LDL = low-density-lipoprotein HDL = high-density-lipoprotein Daarnaast zijn er nog de chylomicronen 8 Cholesterol armdieet Waar zit meer cholesterol in: 1. Rundlap 4. Roomboter 2. Ei 3. Speklap 9 3

4 Voeding en cholesterol Veel vet (vnl verzadigde vetten) in de voeding betekent een grote aanmaak van lipoproteine. Hiervoor maakt de lever meer cholesterol aan. 10 Voeding en cholesterol 90% van het cholesterol in het lichaam wordt door het lichaam zelf gemaakt en Maar 10% komt binnen via de voeding. 11 4

5 Arteriosclerose 13 Diabetes mellitus type 2 Laag HDL Hoog triglyceride gehalte Versuikerd LDL = veel agressiever dan LDL bij een niet-diabeet 14 Lipiden, de praktijk Bepaal totaal cholesterol, LDL, en Triglyceriden (Nuchter / Friedewald) Formule van Friedewald LDL-cholesterol = totaal cholesterol HDL-cholesterol (triglyceriden/2,2) 15 5

6 NHG-Standaard CVRM Te lang om helemaal te bespreken Risicotabel + 15 jaar Risicotabel bij DM2 met juiste leeftijden Lessen risicotabel Vanaf 53 jaar zit vrijwel iedereen in rood Groen = leefstijladviezen, zelden medicatie Oranje = medicatie bij risicofactoren: Slechte metabole controle (Hba1c > 64 (8,5%) Microvasculaire complicaties En/of andere risicoverhogende factoren Rood = altijd behandelen DiHAG-Langerhans 18 6

7 Andere risicoverhogende factoren bij risico 10-20% (oranje) 1 sterk verhogende risicofactor: 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar met HVZ, of sedentair bestaan (een zittend leven leiden), of BMI > 35, of egfr < 30, of 2 mild risicoverhogende factoren: 1 familielid < 65 jaar met HVZ, of lichamelijke activiteit < 30 min/d, 5 dgn/wk, of BMI 30-35, of egfr < 65 jaar: 30-60, of egfr 65 jaar: Kortom, Bijna alle DM2 patiënten komen in aanmerking voor behandeling 20 Nieren: functie en nefropathie 7

8 Programma Nierfunctie vs. Nierschade Nierfunctie Bepalingen Kreatinine in serum of urine Formules om de klaring te schatten Cockcroft-Gault vs. MDRD Overige Conclusies & aanbevelingen Nieren Nieren 8

9 Functie & schade Wat is schade? Hoe meet je schade? Wat is functie? Hoe meet je functie? Functie & schade Nierfunctie: Het vermogen om afvalstoffen te klaren (voorbeeld: kreatinine) Nierschade: Verlies van stoffen die we niet willen klaren (voorbeeld: albumine) Functie & schade Nierschade en functie twee verschillende zaken, maar: Nierschade (albuminurie) kan wel leiden tot verlies van nierfunctie 9

10 Hoe ontstaat albuminurie? Druk grotere poriën Afferent Glomerulus Efferent Toename bloedglucoseconcentratie Glomerulaire filtratie snelheid Urine ACE-remming Afferent Glomerulus Urine Dus Albuminurie is voorteken nierfunctieverlies Restcapaciteit door te veel glomeruli Naast Bloeddruk, Glycemische regulatie, Vetspectrum, Roken en Overgewicht is Albuminurie een risicofactor voor nierfunctie stoornissen 10

11 Nierfunctiestoornissen Casus Mw. De Vries 76 jaar DM 2 57 kg Gliclazide 2dd 80 Metformine 3dd 850 HbA1c 54 / 7,1 Kreat 1998: 87 Kreat 2002: 90 Kreat 2007: 89 Norm. waarde: (65-105) Casus Mw. De Vries Wat is de geschatte klaring? Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ??????? 11

12 Casus Mw. De Vries Wat is de geschatte klaring? Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring Casus Mw. De Vries Klaring gelijk gebleven? Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ??????? ??????? Casus Mw. De Vries Klaring gelijk gebleven? Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring

13 Casus Mw. De Vries Maar indien ook gewichtsafname? Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ??????? ??????? Casus Mw. De Vries Maar indien ook gewichtsafname? Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ZODIAC-studie CG MDRD 13

14 Nierfunctie bepaling Methoden: Serum kreatinine Schatting klaring Cockcroft & Gault MDRD! Berekenen klaring 24-uurs urine Kreatinine Iothalamaat Vele andere Formules voor schatting CG: 1,23 x (140-leeftijd) x gewicht kreatinine [vrouwen x 0,85] MDRD: 186,3 x kreatinine -1,154 x leeftijd -0,203 88,4 [vrouwen x 0,742] [negroïde ras x 1,21] Nierfunctie schatting De schattingen met verschillende formules leiden tot verschillende uitkomsten Het blijven schattingen!!!! 14

15 Conclusie nierfunctie Kreatinine in serum is een maat voor de nierfunctie Cockcroft en MDRD zijn beperkt, maar een betere maat voor de nierfunctie 24-uurs urine is een goede maat voor de nierfunctie Conclusie 2 Een verlaagde klaring is niet altijd nierfalen of verhoogd risico van cardiovasculaire complicaties Een verlaagde klaring is wel altijd reden tot evaluatie medicatie Aanbevelingen: Altijd kan een 24-uurs urine overwogen worden 15

16 Op diabetes2 Vragen? 16

17 Retinopathie Casus 1 Controle Patiënt A heeft DM type 2 en een zgn. proliferatieve retinopathie vlg. de brief van de oogarts. Mevrouw is 1 jaar geleden door de oogarts gezien en weet niet of zij daar nog moet komen. Wanneer moet de patiënt weer voor controle komen bij de oogarts? Wat is de kans dat deze mevrouw blind wordt? Antwoord Iedere 3-4 maanden Kans dat deze mevrouw zonder behandeling blind wordt in 5 jaar is 50% 17

18 Epidemiologie retinopathie Belangrijkste oorzaak van slechtziendheid en blindheid bij mensen tussen jaar diabetes mellitus type 1: Weinig tot 5 jaar na diagnose Vooral na puberteit jaar na diagnose: 50% Na 20 jaar: 95% Epidemiologie retinopathie diabetes mellitus type 2: Ten tijde van diagnose: 7% (was wel 20%) Na 20 jaar: tot wel 85% Zonder tijdige behandeling wordt 50% van de proliferatieve retinopathiegroep binnen 5 jaar blind en 15% bij de niet-proliferatieve retinopathiegroep Anatomie van het oog 18

19 Achtergrond-retinopathie = exudatieve retinopathie 1. Microaneurysma s 2. Kleine bloedingen 3. Lekkage door basaalmembraan: Lokale vochtophopingen Vochtophopingen kunnen leiden tot maculaoedeem visusdaling Harde exudaten (lipoproteine ophopingen) Microaneurysma s 19

20 Kleine bloedingen Harde exudaten Harde exudaten op macula 20

21 Pre-proliferatieve afwijkingen Voorstadium van proliferatieve retinopathie Verdikking van basaalmembraan waardoor afsluiting van capillairen Verwijde capillairen microshunts Lokale veneuze dilataties Gezwollen zenuwvezels na micro-infarcering = cotton wool spots (zachte excudaten) 1. Cotton wool spots 2. kleine bloeddingen 3. veneuze dilatatie Proliferatieve retinopathie Afsluiting capillairen retinale ischemie: Uitgroei van bloedvaten aan de rand van de papil en in verloop van grotere retinavaten: Glasvochtbloedingen Loslating van retina 21

22 Retinopathie: vaatingroei Nog meer vaatvorming Retinopathie: Bloeding 22

23 Geen DRP: 2 jaarlijks Controle Geringe tekenen van DRP: minimaal 1 keer per jaar Substantiele DRP: beleid oogarts Behandeling Nog geen medicijnen Lasertherapie Focale behandeling (om lekkende capillairen dicht te branden) Panretinale behandeling Effect van behandeling Lasercoagulatie voorkomt blindheid in 75-80% Bij tractie-ablatio en een niet ophelderende glasvocht-bloeding kan vitrectomie plaats vinden 23

24 Focale lasertherapie Lasertherapie bij maculopathie 24

25 Andere behandelingen Normoglycemie (voorkomt 50% van de ernstige retinacomplicaties) Normotensie Toegift enkele andere beelden van de retina :hypertensie Wat is de diagnose? 25

26 toxoplasmose 26