De nieuwe NHG diabetes-standaard: de patiënt centraal. EADV-regiobijscholing najaar 2013: Diabetes Mellitus & Vrouwen

Transcriptie

1 De nieuwe NHG diabetes-standaard: de patiënt centraal

2 Epidemiologie RIVM rapport april 2013: mensen diabetes (1 jan 2011) nieuwe patiënten per jaar erbij 90% Type 2 25% niet gediagnosticeerd Grootste oorzaken zijn gebrek aan beweging en overgewicht

3 Overgewicht in Nederland Overgewicht BMI > 25 en Obesitas BMI > 30

4 Toename van diabetes in Nederland Prevalentie (geïndexeerd) CMR-Nijmegen, mannen RNH-Limburg, mannen CMR-Nijmegen, vrouwen RNH-Limburg, vrouwen Puntprevalentie van diabetes mellitus in de periode (3-jarig voortschrijdend gemiddelde); gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2010 en geïndexeerd (1992 is 100) (Bron: CMR-Nijmegen e.o. en RNH).

5 NHG standaard Diabetes mellitus type 2 T2DM groeiende en grote aandoening Maatschappelijk hoge kosten Vorige standaard: Sinds 2006 veel nieuwe inzichten en nieuwe medicatieklassen gekomen en gegaan Internationaal verandering naar patiëntgerichte benadering van T2DM (ADA/EASD statement)

6 Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van 2006 Binnen de SU-klasse voorkeur voor Gliclazide Streefwaarden HbA1c aangepast: leeftijd, diabetesduur en diabetesbehandeling zijn nu factoren Meer aandacht voor comorbiditeit Nuchtere glucose-bepaling bij zwangerschapsdiabetes daarop volgende 5 jaar

7 Belangrijkste wijzigingen Behandeldoelstellingen afgestemd op de patiënt (geïndividualiseerde zorg) Meer therapeutische behandelopties ter beschikking (geïndividualiseerde zorg) Beschrijving organisatie in de huisartsenpraktijk (valt buiten deze cursus)

8 Kernboodschappen Doel van de behandeling is voorkomen en behandelen van klachten en complicaties zoals Hart- en vaatziekten Chronische nierschade Retino neuropathie Streef naar een goede glykemische instelling zonder hypoglykemieën Voor patiënten > 70 jaar zijn de HbA1c streefwaarden gewijzigd

9 ADA/EASD standaard Grootste verandering is persoonlijk maken van behandeling Per medicatie is aangegeven wat de voor- en nadelen zijn Keuze is afhankelijk van voorkeur van patiënt en professional Geen restricties naar middelen 7 tal overwegingen om instelling scherper of minder scherp te maken 3 aspecten: Gewichtstoename Hypoglykemie Kosten

10 Klinische complicaties Relatieve beta-cel functie (%) Glucose (mmol/ltr Ontstaan van diabetes DIAGNOSE 15 Post-prandiale glycemie 10 Nuchtere glycemie Afname beta-cel functie Insulineresistentie Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie MACRO MICRO Jaar 1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447 56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104: Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000

11 DM2 macrovasculaire complicaties op moment van diagnose Anamnese van beroerte 1 7% Abnormaal ECG 2 18% Hypertensie 2 35% Claudicatio intermittens 1 4.5% Voetpulsatie afwezig 2 13% 1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1 11.

12 Risico-inventarisatie Standaard NHG Cardiovasculair Risicomanagement Maak gebruik van de risicotabel voor schatten risico Behandel hypertensie tot systolische bloeddruk onder de 140 tot 80 jaar en daarboven onder de 160 mm Hg Start simvastatine 1 d 40 mg tenzij er redenen zijn om dit niet te doen

13 Complicaties en comorbiditeit Complicaties Cardiovasculaire aandoeningen Chronische nierschade Diabetische voet Retinopathie Comorbiditeit Depressie Cognitieve dysfunctie Schizofrenie Seksuele dysfunctie

14 Driejaarlijkse glucose controle BMI 27 kg/m 2 bij > 45 jaar DM2 bij ouders, broers of zussen Hypertensie (systolische bloeddruk >140 mmhg of behandeling voor hypertensie) Vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol 0,90 mmol/l, triglyceride >2,8 mmol/l) (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (vgls CVRM) Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst Hindoestaanse afkomst: idem vanaf van 35 jaar

15 Risico inventarisatie Huisarts bepaalt CVRM risicoprofiel* Cardiovasculair belangrijke factor in macrovasculaire complicaties Doel behandeling is onder andere voorkomen hart- en vaatziekten Diabetische nefro- en retinopathie Conditie van de voeten * Volgens NHG CVRM standaard

16 CV risicotabel

17 NHG standaard CVRM Bij schatting risico leeftijd +15 jaar voor T2DM patiënt LDL streefwaarden 2,5 Startdosering is simvastatine 40 mg

18 Patiënt Mevrouw. B 62 jaar BMI: 28 Nuchter glucose: 7,8 mmol/l Wat wil je nog meer weten?

19 Patiënt Klachten Bloeddruk CV voorgeschiedenis / familieanamnese Medicatie Eetgewoonten Roken of niet Comorbiditeit Tweede glucose ter bevestiging diagnose Lipiden: triglyceriden, totaal Cholesterol, HDL en LDL cholesterol Nierfunctie: GFR en micro-albuminurie

20 Streefwaarden bloedglucose HbA1c vs bloedglucose HbA1c is maat voor gemiddelde bloedsuiker over laatste 2 tot 3 maanden: niet gebruiken voor diagnostiek, wel voor behandeldoelen Glucose wisselt sterk en is maat voor instelling en vermijden van lage waarden. Essentieel bij zelfcontrole en zelfinstelling. Is de enige maat voor het stellen van de diagnose Streefwaarden behandeling HbA1c PATIENT CENTRAAL Leeftijd Intensiteit behandeling Diabetesduur Comorbiditeit/complicaties Wens van de patiënt

21 Algoritme HbA1c streefwaarden Intensieve glykemische instelling niet bewezen zinvol bij kwetsbare ouderen Verhoogd risico op hypoglykemieën

22 Richtlijnen beleid Voorlichting & educatie Kwaliteit van leven Niet-medicamenteuze adviezen Bloedglucose verlagende middelen Oraal Insuline Bariatrische chirurgie

23 Beleid: patiënt centraal Patiënt zelf verantwoordelijk Overleg met de patiënt / aansluiten bij behoefte & mogelijkheden Voorlichting en educatie gericht op gedragsverandering

24 Niet medicamenteuze adviezen Stoppen met roken Voldoende bewegen Afvallen Gezonde voeding (alcohol max. 2 eenheden) Verwijzen naar diëtist Eventueel verwijzen naar psycholoog

25 Medicamenteuze adviezen Patiënt centraal Grote diversiteit aan behandelopties beschikbaar ten opzichte van de NHG standaard 2006 Binnen de SU-klasse een voorkeurspreparaat Gevolg: Meer kennis nodig van alle klassen Meer overleg met de patiënt

26 Overzicht geneesmiddelen Effectiviteit (t.o.v. placebo) Bijwerkingen gewicht Bijwerking hypo Bijwerking overig Metformine 1,0 % daling - - GI bijwerkingen Sulfonylureumderivaten 1,0 % daling Gewichtstoename 2 KG Hypoglykemie Cave nier of leverfunctie stoornissen Repaglinide 1,0 % daling Gewichtstoename Hypoglykemie Cave ernstige leverfunctie stroornissen Acarbose 0,8 % daling - - GI, flatulentie Dipeptidyl peptidase-4 remmers Glucagon-like peptide-1 receptor agonisten 0,6-0,8% daling 0,7 Kg gewichtstoename 1,0 % daling 0,7-2,5 Kg gewichtsafname - - Misselijkheid Pioglitazon 0,8 1,0 % gewichtstoename - Risico op hartfalen

27 Patiënt: 62 jaar bekend met hart- en vaatziekten Behandeldoelen Risico op hypo s Risico van hypo s Medicatie (na metformine)

28 Behandeldoelen Doelen bij de oudere patiënt kunnen over het algemeen wat minder straks worden gesteld (58-64 mmol/mol) Strak behandeldoel niet bewezen beter Intensievere therapie geeft meer nadeel dan voordeel Let wel op kwaliteit van leven: losser behandeldoel mag geen reden zijn om te onder te behandelen Als patiënt klachten ondervindt van hyperglycemie (veel plassen, veel drinken): intensiever behandelen dan op dat moment gedaan wordt

29 Meer risico op hypo s Hogere leeftijd betekend vaak verminderde nierfunctie kan van invloed zijn op T½ van bv SU-derivaten verhoogde kans op hypo s Onregelmatig en minder eten (door verminderde eetlust) verhoogde kans op hypo s Cognitieve disfunctie (mede veroorzaakt door hyperglycemie en ouderdom): verminderde hypo perceptie (hypoglycemie unawareness syndroom), dus minder snel geneigd tot corrigerende reacties (eten, frisdrank, gaan zitten) Een milde hypo kan dus sneller leiden tot een ernstigere hypo Risico extra hoog indien alleenwonend en multimorbiditeit Polyfarmacie: beta-blokkers maskeren hypo s: daardoor geen compensatiegedrag (eten, drinken, gaan zitten) toename kans op hypo

30 Meer risico van hypo s Quality of life angst voor hypo s (en gezondheid), compliance medicatie omlaag Een van de vele oorzaken voor vallen Alleen wonend is bijkomende risico, sociale controle?? Hypo zorgt voor een heftige lichamelijke reactie (verhoogde hartslag, bloeddruk en cardiale werkdruk) die een acute cardiovasculaire complicatie in de hand kan werken ACCORD en VADT studie laten zien dat een ernstige hypo een significante voorspeller is voor CV-mortaliteit Vooral bij patiënten met naast T2DM ook HVZ liever hypo s voorkomen Zie ook de Verenso richtlijnen.

31 Medicatie Als de keuze is hypo s voorkomen: Niet te snel de stap naar insuline maken Bij verhoogd risico op calamiteiten bij hypo Bij verminderde cognitieve functie Bij twijfel van effectief en veilig gebruik van injectiesysteem

32 Hypoglycemie Bloedglucose < 3,5 mmol/l Passende klachten zweten, bleek worden, verward en geïrriteerd, verhoogde hartslag, trillen en hongergevoel Voorbijgaand na inname koolhydraatrijke drank Mogelijke oorzaken Langwerkende SU / Insuline NB met name bij ouderen kunnen hypoglycemieën gevaarlijk zijn

33 Conclusie (ten opzichte van NHG 2006) Meer patiënt gerichte benadering Behandeldoelstellingen individueel bepaald Gliclazide de voorkeurs-su Meer behandelopties ter beschikking

34 Conclusie Nieuwe NHG zet de patiënt meer centraal Maar Dit moet in de praktijk worden toegepast