NIERFUNCTIE STOORNISSEN juni 2015

Transcriptie

1

2 INTERLINE NIERFUNCTIE STOORNISSEN juni 2015 Inleiding Leden werkgroep: Mevrouw H.P.E. (Hilde) Peters, internist-nefroloog De heer J. (Joan) Doornebal, internist-nefroloog Mevrouw M.P.E. (Ria) Couwenberg, huisarts De heer J.F.J. (Jaap) Morgenstern, huisarts De heer T.J. (Tiele) Jansen, huisarts Meekijkende apothekers: De heer C.J. (Cees) Boogerd, apotheek De Fenix De heer D.H. (Douwe) van der Meer, Klinische Farmacie Isala Bijlagen: Werkafspraak Nierfunctiestoornissen Werkafspraak Laboratorium (hoofdstuk Anemie)

3 Casusschets 1 Patiënte A, een 63-jarige, Kaukasische vrouw is bekend met een diabetes mellitus type II, nefrectomie links en ernstig perifeer arterieel vaatlijden waarvoor zij een onderbeensamputatie links en rechts heeft ondergaan. Patiënte bezoekt uw spreekuur in verband met de reguliere 3-maandelijkse controle van diabetes mellitus type II. Lichamelijk onderzoek: lengte 1,55 meter, gewicht 48 kg, bloeddruk 142/84 mm Hg, pols 72/min. Laboratoriumonderzoek: Kreatinine 180 μmol/l, MDRD-eGFR 33 ml/min./1,73 m 2. Vraag 1: Hoe betrouwbaar acht u de MDRD in dit geval? 1. Niet, de MDRD zal te hoog uitvallen, een overschatting van de nierfunctie. 2. Goed, de MDRD zal de nierfunctie wel goed weergeven. 3. Niet, de MDRD zal te laag uitvallen, een onderschatting van de nierfunctie. Vraag 2: Wat heeft een niet betrouwbare MDRD in uw beleid voor consequenties? 1. U houdt er rekening mee, maar geen verdere actie. 2. U doet nader onderzoek om de nierfunctie exacter te weten. 3. Anders

4 Casusschets 2 Casus 2a De heer B., 58 jaar, blijkt bij een keuring zo n 2 weken geleden eiwit in de urine te hebben. Hij heeft nu geen klachten, maar was ten tijde van de keuring grieperig met koorts. De keuringsarts heeft hem geadviseerd contact op te nemen met zijn huisarts. Vraag 1: Welk onderzoek zet u in? 1. Dipstick om een idee te krijgen over proteïnurie en erytrocyturie 2. Albumine concentratie in een portie urine 3. Albumine en kreatinine concentratie in een portie urine 4. Anders.

5 U meet in een portie urine zowel de albumine als kreatinine concentratie, deze bedraagt 15 mg albumine per mmol kreatinine. Vraag 2. Hoe interpreteert u deze uitslag? 1. Er is sprake van micro albuminurie (A2). 2. Er is sprake van persisterende micro albuminurie. 3. Er is sprake van macro albuminurie (A3). Vraag 3: Wat doet u in dit geval? 1. U zet verder onderzoek in naar de aanwezigheid van erytrocyturie en bepaalt het serum kreatinine. 2. U meet zijn bloeddruk en herhaalt de albumine/ kreatinine ratio in een portie urine over 3 maanden. 3. U verwijst patiënt. 4. Anders. Dezelfde patiënt, maar de gemeten concentratie albumine en kreatinine in de urine bedraagt 150 mg albumine per mmol kreatinine. Vraag 4. Hoe interpreteert u deze uitslag? 1. Er is sprake van micro albuminurie. 2. Er is sprake van macro albuminurie. 3. Er is sprake van proteïnurie. Vraag 5: Wat doet u? 1. U start een ACE-remmer en verwijst patiënt door. 2. U meet zijn bloeddruk, onderzoekt het urine sediment, bepaalt een serum kreatinine en herhaalt het urine onderzoek binnen enkele dagen of weken. 3. Anders.

6 Casus 2b De heer H. Maturie is 60 jaar. Hij meldt zich omdat er bij een keuring bloed in de urine is gevonden. U doet een dip-stick en deze is positief voor bloed. U wilt een sediment laten bepalen. Vraag 6. Waar laat u dit sediment bepalen? 1. Op de eigen praktijk. 2. Via het laboratorium.

7 Casusschets 3 Casus 3a Mevrouw C. is 85 jaar. Zij is altijd gezond. Vanwege hypertensie gebruikt zij lisinopril 1 dd 10 mg. Haar MDRD was 2 maanden geleden 41 en haar kreat 115, dit is redelijk stabiel. Ze meldt zich nu met oedeem aan de benen en er blijkt sprake van atriumfibrilleren. RR 140/85, pols 100 in rust. Ze heeft er last van en u wilt haar gaan behandelen. U overweegt haar, conform de Werkafspraken Atriumfibrilleren en Antistolzorg, onderstaande medicatie voor te schrijven. Vraag 1: Geeft de nierfunctie u reden voor aanpassing van deze medicatie? Acenocoumarol volgens trombosedienst Digoxine dag 1: 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg. Furosemide 1 dd 40 mg Metoprolol 1 dd 50 mg en zij gebruikt al Lisinopril 1 dd 10 mg

8 Casus 3b Dezelfde patiënte als casus 1: Patiënte A, een 63-jarige, Kaukasische vrouw is bekend met een diabetes mellitus type II, nefrectomie links en ernstig perifeer arterieel vaatlijden waarvoor zij een onderbeensamputatie links en rechts heeft ondergaan. Patiënte bezoekt uw spreekuur in verband met de reguliere 3-maandelijkse controle van diabetes mellitus type II. Lichamelijk onderzoek: lengte 1,55 meter, gewicht 48 kg, bloeddruk 142/84 mm Hg, pols 72/min. Laboratoriumonderzoek: Kreatinine 180 μmol/l, MDRD-eGFR 33 ml/min./1,73 m 2. Zij heeft nu een symptomatische urineweginfectie. Een recente 24h urine collectie toont een kreatinine excretie van 3,6 mmol/24h. Vraag 2: U raadpleegt het Farmacotherapeutisch Kompas (FTK) en behandelt patiënte 1. Conform het advies (klaring >30 ml/min.) met trimethoprim 1 dd 300 mg. 2. Conform het advies (klaring ml/min.) met trimethoprim 1 dd 300 mg gedurende 3 dagen gevolgd door 2 dd 100 mg. 3. Conform het advies (klaring <15 ml/min.) met trimethoprim 2 dd 100 mg.

9 U laat gezien de gestoorde nierfunctie en het lisinopril gebruik de nierfunctie na een week controleren. Patiënte heeft geen klachten. Lichamelijk onderzoek: gewicht 48 kg, bloeddruk 146/78 mm Hg, pols 68/min., geen orthostatische hypotensie. Laboratoriumonderzoek: Kreatinine 240 μmol/l, MDRD-eGFR 24 ml/min./1,73 m 2, kalium 4,6 mmol/l. Een echo-nieren toont een normale rechternier zonder aanwijzingen voor concrementen, postrenale obstructie of residu na mictie. Vraag 3: Wat doet u nu? 1. U stopt de lisinopril en trimethoprim en controleert de nierfunctie over enkele dagen tot max. 1 week. 2. U overlegt <48 uur telefonisch of d.m.v. teleconsultatie met de internistnefroloog. 3. U verwijst patiënte voor poliklinische beoordeling internist (wachttijd ca. 2 weken). 4. U verwijst patiënte voor beoordeling interne geneeskunde-nefrologie naar de SEH.

10 Casusschets 4 Mevrouw M. Bool, 83 jaar, komt voor de jaarcontrole op uw spreekuur. Zij heeft geen klachten van haar diverse chronische aandoeningen, o.a. DM type II, essentiële hypertensie en chronische nierinsufficiëntie, stadium 3. Vanwege haar nierinsufficiëntie laat u naast overige bepalingen jaarlijks naast haar nierfunctie ook aanvullende nierlab bepalen. Medicatie metformine 1 dd 500mg HCT, lisinopril en metoprolol Atorvastatine 10mg Allopurinol 200mg LO G 76 kg l1.61 (BMI 29) RR 145/90 pols 90 reg. Lab Hb MCV Reticulocyten 0.3% 0.5-2% ferritine Vit B12, CRP en foliumzuur niet afwijkend K Ca PO PTH Albumine 40g/l Kreatinine egfr (MDRD) 32 >90 Urine: er is geen sprake van albuminurie De kreatinine- en de egfr-waarden zijn stabiel ten opzichte van vorig jaar, het Hb is gedaald van 6.7 naar 6,0. U stelt vast dat er sprake is van een normocytaire anemie. Vraag 1: Is hier sprake van een renale anemie? 1. Ja, deze waarde past goed bij een renale anemie 2. Nee, hiervoor is de nierfunctie nog te goed 3. Nee, een andere (hoofd)oorzaak is meer waarschijnlijk 4. Dat is op basis van deze uitslagen niet met zekerheid te zeggen

11 U stelt vast dat er sprake is van een renale anemie. Vraag 2: Wat is uw beleid? 1. Verwijzing naar de nefroloog 2. Consultatie nefroloog via telenefrologie of telefonisch 3. Geen actie, past bij deze nierfunctie en die is stabiel 4. Anders Daarnaast is er sprake van een milde hypocalciemie 2.03, milde hyperfosfatemie en een hyperparathyreoïdie. Vraag 3: Doet u iets met deze afwijkende waarden en zo ja, wat? 1. Ja, u verwijst naar de polikliniek nefrologie 2. Ja, u consulteert een nefroloog via telenefrologie of telefonisch 3. Ja, u start een behandeling met vitamine D 4. Nee, dit behoeft geen actie, het past bij deze nierfunctie en die is stabiel, alleen follow up 5. Anders