Casuistiek Hartfalen en nierfunctiestoornissen

Transcriptie

1 Casuistiek Hartfalen en nierfunctiestoornissen Prof. dr. H.P. Brunner-La Rocca Hoofd Divisie Structurele Hartziekte Directeur Hartfalenkliniek Maastricht UMC+ Geen interesse conflict voor deze presentatie

2 Discussie punten Hoe ver gaan qua combinatie en dosering van diuretica bij refractaire vochtretentie? a) Alleen lisdiureticum b) Combinatie lisdiureticum en thiazide c) Lisdiuretica, thiazide en hoge dosering van MRA d) Complete blokkade: lisdiureticum, thiazide, MRA en acetazolamide e) Lisdiureticum, ev HCT en hyperosmolair zout

3 Discussie punten Dialyse / ultrafiltratie als laagdremelig zinvol? Ja / nee? Wat doen met ACE-remmers / ARB s? Wanneer stop wanneer wel door? Nefrotoxisch? Ja / nee? Tailored (middels Swan-Ganz) ontwatering zinvol? Ja / nee?

4 1957, man Voorgeschiedenis 2006 Hypothyreoidie (Hashimoto) 2010 Diabetes mellitus II Cv-rf: nicotine (25py), hypertensie, d.m. Cardiaal 2012, 2013 Dyspnoe, LVEF 50%, gedilateerd LA, RVSP 69mmHg, RAP: 6-10mmHg Atriumfibrilleren, 2 keer cardioversie tijdelijk succes

5 1957, man Medicatie 2013 Metoprolol 50mg Enalapril 5mg Furosemide 40mg Digoxine 0.125mg Acenocoumarol Euthyrox 125ug Simvastatine 40mg Ezetimib 10mg Metformine 3D 1000mg Insulatard Tolbutamide 500mg 1 keer per week

6 1957, man Poliklinisch onderzoek aug 2013 Dyspnoe NYHA III Klinisch geen tekenen van overvulling, 180cm/91kg. RR 120/80, pols 80/, irregulier ECG: AF 80/, low voltage, conform eerder Lab: Na 137, K 4.8, kreat 111 mol/l, ureum 8.9 NTproBNP 1567pg/ml -GT 100, gluc 10, chol 2.3 Hb 8.9, MVC 86

7 1957, man 2014 Longarts (longfunctie, hr-ct, EBUS, slaaptest) Overvulling, verder geen afwijkingen van belang Meerdere keer op poli Cardiologie in Heerlen Geen verbetering Kreat: april 108, juni 117, september 150 Doorverwezen naar MUMC voor verder onderzoek ivm achteruitgang van LVEF en geen verbetering van klachten

8 1957, man Aanvullend onderzoek Echo 2-14: LVEF 26%, LVH (14mm), geringe MI, RVSP 75mmHg, VCI 22mm, collaps 46% CAG 3-14: wandonregelmatigheden MRI hart 5-14: slechte LV en RV. Uitgebreide fibrosering van vrijwel gehele LV, voorwand transmuraal RV endomyocardbiopsie 9-14: geen evidente afwijkingen, discrete interstitiele fibrose ICD-implantatie 12-14

9 Kliniek 2014 / Bumetanide 2mg 1mg 1mg 2mg 2mg iv. Enalapril 10mg 20mg 20mg 10mg 10mg Eplerenon - 25mg - (K 6.2) - - Metoprolol 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg NYHA III II-III III III III-IV RR 118/73 108/65 116/67 110/86 114/80 HF 66 (AF) 67 (AF) 63 (AF) 62 (AF) 75 (AF) Gewicht 89kg 92kg 98kg 100kg 113kg Opmerkingen Begon met revalidatie Dec. Cordis Echo na recompensatie : LVEF 20%, LVEDD 45mm, septum en post wand 13mm; RVSP 55mmHg, VCI 29mm, collaps 25%

10 Serum kreatinine 2014 /

11 Kliniek 2015/ Bumetanide 5mg 7.5mg 7.5mg 4D 2.5mg 4D 2.5mg Perindopril 2mg 2mg 2mg 2mg 2mg Eplerenon 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg HCT 25mg 25mg 25mg - 50mg Carvedilol mg 6.25mg - - NYHA II-III III III-IV II-III III+ RR 100/65 105/65 108/78 95/55 94/62 HF 74 (AF) 83 (AF) 68 (AF) 59 (AF) 66 (AF) Gewicht 94kg 98kg 102kg 81kg 95kg Opmerkingen Ontslag Opname Ontslag HCT van 25 naar 50mg Discussiepunt: compliantie van patiënt (met name vochtbeperking)

12 Serum kreatinine /

13 Serum ureum /

14 Opname / ontslag / opname / Opname eind tot half Ascitespunctie (analyse zonder bijzonderheden) Fors afgevallen (ontslag 75kg) Verbetering nierfunctie na recompensatie Na ontslag redelijk snel toename aan gewicht, meer klachten, verslechtering nierfunctie, ascites heropname eind november ICD-lead infectie lead verwijderd

15 Opname in totaal 3 maanden Bijna niet te ontwateren ondanks verschillende diuretica Echter wel in het begin diurese van 4-5 l / dag Bumetanide 10mg iv. Soms gecombineerd met HCT 25-50mg Eplerenone / spironolactone tot 100mg Acetazolamide 2D 250mg Verslechtering van nierfunctie

16 Opname in totaal 3 maanden Tijdelijk dobutamine (2 keer tijdens 3 maanden) Discussie met nefrologie over dialyse / ultrafiltratie geen kandidaat Infuus met levosimendan 24 uur, Daarna tijdelijk een keer echt droog Echter dan hypotensief, mictie loopt terug, gewicht loopt weer op Swan-Ganz: PCP 20, PA 45; CI 4.0l/. SVR 490, PVR 250 Dobu afgebouwd, tijdelijk noradrenaline Start sildenafil 3D 20mg Gewicht 70kg, NYHA II-III, nierfunctie verbeterd

17 Kreatinine Ureum

18 Opname in totaal 3 maanden Serum-Natrium

19 Terug van ICU Ontslag Terug op afdeling begon gewicht weer langzaam op te lopen, 4 weken later +7kg Herstart bumetanide iv, plaatsing port-a-cath om hiermee naar huis te gaan Cardiale medicatie Bumetanide 10mg iv. Eplerenone 25mg HCT 25mg Sildenafil 3D 20mg Slow K Amiodarone 3D 200mg (fast VT; geen ICD ivm slechte prognose)

20 6 dagen na ontslag plotseling overleden