Cardiologie De nieuwste ontwikkelingen. Dr. S.A.J. van den Broek Thoraxcentrum/Afdeling Cardiologie UMCG

Transcriptie

1 Cardiologie De nieuwste ontwikkelingen Dr. S.A.J. van den Broek Thoraxcentrum/Afdeling Cardiologie UMCG

2 Dhr. A, 48 jaar taxichauffeur s ochtends uur acuut pijn op de borst met een zwaar gevoel in de arm. Hierbij misselijk en zweterig. Echtgenote belt de huisartsenpost.

3 Ambulanceverpleegkundige maakt een ECG

4 Inclusiecriteria: Protocol primaire PCI 1. Klachten passend bij een acuut infarct (< 12 uur) en niet reagerend op NTG sublinguaal. 2. ST-elevatie op het ECG bewijzend voor AMI; som van de ST-deviatie > 8 mm Werkwijze: 1. Ambulance belt CCU UMCG 2. CCU activeert HC-team en informeert aois 3. CCU reserveert een bed 4. CCU geeft aan ambulance door: - reistijd > 30 min.: naar HC - reistijd < 30 min.: naar CCU - reistijd < 30 min. - bed: naar CSO

5 Afdeling hartkatheterisatie

6 PCI afgesloten coronairarterie

7 Acuut coronair syndroom: STEMI (ST-elevatie myocardinfarct) non-stemi (non ST-elevatie myocardinfarct) instabiele angina pectoris

8

9 Atherosclerotische plaque

10 Atherosclerotische plaque ruptuur

11 Myocardinfarct

12 STEMI behandeling Trombolyse Primaire PCI golden hour

13 The golden hour 22 trials, pts, trombolyse vs placebo Boersma et al., Lancet 1996

14 The golden hour Brodie et al., JACC 1998

15 PCI vs trombolyse PAMI trial, JACC 1999

16 PCI vs trombolyse Zijlstra et al., N Engl J Med 1999

17 Richtlijn NVVC/ESC i.g.v. STEMI Primaire PCI voorkeur boven trombolyse indien: 1. uitgevoerd in een ervaren interventiecentrum < 90 minuten na het eerste medische contact 2. er regionale afspraken met de ambulancedienst en de ziekenhuizen zijn gemaakt. 3. contra-indicatie voor trombolyse, cardiogene shock

18 huisarts patient ambulance UMCG ziekenhuis in de regio Situatie voor 2004

19 1 januari 2004

20 huisarts patient ECG in de ambulance indien infarct: Ambulance + ECG UMCG ziekenhuis in de regio Situatie vanaf 2004

21 Primaire PCI in UMCG Jaar Aantal % van de patiënten < 90 minuten reperfusie

22 Klinisch beloop Dhr. A. - Na de HC 48 uur CCU - 5 dagen verpleegafdeling voor mobilisatie - medicatie bij ontslag: - metoprolol 1 dd 100 mg - perindopril 1 dd 4 mg - simvastatine 1 dd 40 mg - carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg - clopidogrel 1 dd 75 mg - LV functie bij ontslag:

23 Echocardiogram LVEF 24%

24

25 Patiënten met HVZ Niet medicamenteuze behandeling: niet roken voldoende bewegen gezond eten beperkt gebruik van alcohol optimaal gewicht (middelomtrek < 80 cm vrouwen, < 94 cm mannen) Medicamenteuze behandeling: acetylsalicylzuur voor alle patiënten antihypertensiva indien SBD 140 mmhg β-blokkers post-myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen ACE-remmer post-myocardinfarct, hartfalen, post-pci post-cabg statine bij LDL-cholesterol > 2,5 mmol/l statine bij LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l bij sterk verhoogd risico

26

27 Primaire preventie

28

29 Poliklinisch beloop dhr. A. Bij de controle na 3 maanden: - geen angineuze klachten - geen klachten passend bij hartfalen - normaal inspanningsvermogen; 180 Watt - LVEF bij controle 29% - medicatie ongewijzigd Conclusie: LV dysfunctie post-infarct, NYHA I indicatie voor ICD wordt besproken Na overdenken wordt tot ICD-implantatie besloten

30 Implantable Cardiac Defibrillator

31 MADIT I trial

32 MADIT II trial

33 SCD-HEFT

34 Guidelines ICD implantation 2005 NNVC survivors of sudden death sustained VT s (non-tolerated) klasse I klasse I ischemisch hartlijden: - LVEF 30%, > 40 dagen post-infarct klasse IIa - LVEF 40% + non-sust. VT s klasse IIa dilaterende cardiomyopathie: - LVEF 35%

35 Beperkingen rijbevoegdheid ICD-dragers Staatscourant 18 mei 2000 en 2 juni 2004 Ongeschikt gedurende 2 maanden na ICD implantatie, daarna geschikt voor groep 1 (A, B en B+E) niet beroepsmatig. Blijvend ongeschikt indien beroepsmatig gebruik van het rijbewijs groep 1 betrekking heeft op het vervoeren van personen of het onder toezicht doen besturen van derden. Personen met een ICD zijn in alle gevallen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2 (C, C+E, D en D+E)

36 Poliklinisch beloop dhr. A. Bij de controle na 3 maanden: - geen angineuze klachten - klachten passend bij hartfalen - verminderd inspanningsvermogen NYHA III - LVEF bij controle 29%, dissynchronie bij echo - medicatie aangepast: diuretica toegevoegd - indicatie voor ICD/CRT wordt besproken Na overdenken wordt tot ICD/CRT-implantatie besloten

37 Cardiac Resynchronisation Therapy

38

39 CARE-HF trial

40 Indicaties voor CRT: - (non) ischemische cardiomyopathie - LVEF 35% - QRS duur 120 msec - NYHA klasse III of IV - dyssynchronie bij echocardiografie

41 Poliklinisch beloop dhr. A. Bij de controle na 3 maanden: - geen angineuze klachten - geen klachten passend bij hartfalen - normaal inspanningsvermogen; 180 Watt - LVEF bij controle 29% - medicatie ongewijzigd Conclusie: LV dysfunctie post-infarct, NYHA I indicatie voor ICD wordt besproken Na overdenken wordt tot ICD-implantatie besloten

42 dhr. A., 48 jaar 6 maanden post-infarct: CAG: 1 vatslijden, PCI aangedane vat Asymptomatisch, NYHA klasse I LV dysfunctie, LVEF 29%; ergo: 180 Watt Ongecompliceerde ICD-implantatie Mag zijn beroep als taxichauffeur niet meer uitoefenen.