Hoe maken we beter met pillen? dr Anne Leendertse, apotheker

Transcriptie

1 Hoe maken we beter met pillen? dr Anne Leendertse, apotheker

2 Hoe maken we beter met pillen? dr Anne Leendertse

3 HARM-onderzoek fouten kosten risicofactoren frequentie

4 1 op de 18 Leendertse et al. Arch Intern Med. 2008;168:

5 Dreischulte T, 2010

6 Medicatie fouten in HARM Indicatiestelling 25% 84 Therapieontrouw 23% 78 Onvoldoende monitoring 21% 71 Interactie 21% 70 Onderbehandeling 17% 57 Contra-indicatie 14% 45 Verkeerde wijze van gebruik 11% 36 Overdosering 9% 29 Leendertse et et al. al. Arch Arch Intern Intern Med. Med. 2008;168:

7

8 behandeldriehoek patiënt optimum zorg huisarts EBM, kennis apotheker

9 medicatiebeoordeling FARMACOTHERAPEUTISCHE ANAMNESE MONITORING EN EVALUATIE FARMACOTHERAPEUTISCHE ANALYSE OVERLEG PATIENT VASTELLEN FBP OVERLEG HA EN APO CONCEPT FBP Leendertse et al. J Clin Pharm Ther. 2013;38:379-87

10 MDR polyfarmacie bij ouderen

11

12 anders

13 behandeldriehoek patiënt optimum zorg huisarts EBM, kennis apotheker

14 medicatie beoordeling

15

16 PIETER 85 jaar oud MVG: hypertensie diabetes mellitus 2 glaucoom LUTS depressie (niet actueel) bij gebruik simvastatine

17 hypertensie enalapril 2 dd 20 mg hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg DM2 glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia ) 1 dd 100 mg glaucoom travoprost oogdruppels 1 dd LUTS tamsulosine 1 dd 0,4 mg acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg

18 hypertensie DM2 glaucoom LUTS enalapril 2 dd 20 mg HCT1 dd 25 mg glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia ) 1 dd 100 mg travoprost oogdruppels 1 dd tamsulosine 1 dd 0,4 mg acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg RR: /75-80 mmhg LDL 2,9 mmol/l TC: 5.2 mmol/l pols regulair 72 HbA1c; 77 mmol/mol gluc nu: 12,8 mmol/l egfr (MDRD): 69 ml/min egfr (CKD-EPI): 66 ml/min

19 farmacotherapeutisch consult

20 anamnese patiënt is ervaringsdeskundige

21 anamnese - levensgenieter wil graag oud worden - maar zonder: - pijn in gewrichten benen, moeite met lopen - sinds Januvia - darmkrampen met losse stoelgang - oorsuizen, gehoorverlies - duizeligheid, orthostase - neusbloedingen - geen gezichtsproblemen - naar van hypo s, vooral s ochtends, over met eten - liever minder pillen

22 hypertensie enalapril 2 dd 20 mg HCT1 dd 25 mg RR: /75-80 LDL 2,9 mmol/l TC: 5.2 mmol/l pols regulair 72 onderhandeling statine? bijwerking duizeligheid bijwerking tinnitus DM2 glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia ) 1 dd 100 mg HbA1c; 77 gluc nu: 12,8 egfr (MDRD): 69 egfr (CKD-EPI): 66 instelling glucose onvoldoende onderhandeling statine? bijwerking pijn in gewrichten bijwerking stoelgang/kramp bijwerking hypo s therapieontrouw sitagliptine glaucoom travoprost oogdruppels LUTS tamsulosine 1 dd 0,4 mg bijwerking duizeligheid nog effectief? acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg geen indicatie bijwerking neusbloeding bijwerking tinnitus

23 hypertensie enalapril 2 dd 20 mg HCT1 dd 25 mg onderhandeling statine? bijwerking duizeligheid bijwerking tinnitus STOP enalapril, HCT 12,5 mg + monitor RR 2, 6, 12wkn na 3mnd lab DM2 glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia ) 1 dd 100 mg instelling glucose onvoldoende onderhandeling statine? bijwerking pijn in gewrichten bijwerking stoelgang/kramp bijwerking hypo s STOP sitagliptine + monitor pijn Metformine 2dd STOP glimepiride + START gliclazide 90; monitor glucose en klachten hypo s, na 3mnd lab geen herstart statine LUTS tamsulosine 1 dd 1 acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg bijwerking duizeligheid nog effectief? geen indicatie bijwerking neusbloeding bijwerking tinnitus STOP tamsulosine; monitor duizeligheid en plasklachten STOP ASA, monitor klachten

24 Wat te doen met bijwerkingen? PLAN STOP: sitaglitine ASA enalapril tamsulosine Switch glimpepiride gliclazide verlagen dosering metformine inname advies gliclazide

25 PIETER kan meer en meer energie pijn in benen verdwenen! na stop sitagliptine oorsuizen verdwenen afgelopen 6 wkn geen neusbloeding meer bloeddruk stabiel (ca 140) met HCT 1 dd 12,5 mg, duizeligheid? Tamsulosine (nog) niet gestopt glucose nog wisselend en te hoog met gliclazide en metformine. hypo s geen probleem buikklachten acceptabel met metformine 2 dd 850 mg

26 conclusie hoe maken we beter met pillen? anamnese patiënt vraag klachten uit, vraag actief naar bijwerkingen, vraag naar gebruik EN doe er wat mee! stoppen, alternatief, dosering lage dosering stop middelen zonder indicatie

27