Waarom medicatiereviews? Een gezamenlijke verantwoordelijkheid! Anand Ramlal, internist Annelies van Velzen, ziekenhuisapotheker i.o.

Transcriptie

1 1

2 Waarom medicatiereviews? Een gezamenlijke verantwoordelijkheid! Anand Ramlal, internist Annelies van Velzen, ziekenhuisapotheker i.o. 2

3 Disclosure D Ramlal/A van Velzen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen

4 Introductie Anand Inhoud Waarom medicatiereviews? Polyfarmacie: richtlijn en praktijk Casus (deel 1) Anand Medicatiereviews Annelies Wat is de doelstelling cq. eis? Uitvoering: praktische opzet en tools Casus (deel 2) Anand 4

5 Medicatiereview = Medicatiebeoordeling De beoordeling van de farmacotherapie door arts, apotheker en patient (of diens vertegenwoordiger) obv een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische, farmaceutische en gebruiksinformatie om zo voor de individuele patient tot een optimale farmacotherapie te komen. MDR polyfarmacie bij ouderen

6 Waarom medicatiereview? Ervaren van knelpunten in de farmacotherapeutische zorg bij multimorbiditeit Complexe problematiek Chronische aandoeningen Diverse specialisten Zeer diverse geneesmiddelen Risico op afname effectiviteit en veiligheid wordt groter Onvoldoende zicht op indicatie/overwegingen Onvoldoende kennis en ervaring om relevantie van door andere specialisten voorgeschreven medicatie op waarde te schatten MDR polyfarmacie bij ouderen 2012, M Verduijn et al 56 (8) H&W 2013 JAGS

7 Waarom medicatiereview? Geneesmiddel gerelateerde ziekenhuis opnames: 5.6 % alle acute opnames 2.4 % alle ziekenhuis opnames 46 % van deze opnames potentieel vermijdbaar geneesmiddel gerelateerde opnames vermijdbaar Geschatte kosten 85 miljoen per jaar 27% gestopte medicatie herstart binnen ½ jaar Harm onderzoek nov 2006, Hospital admissions related to medication Vd Linden 2006, LESA Medicatieveiligheid na ontslag 7

8 Vergelijking met andere onderzoeken Eindrapport Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid

9 Reden van opname HARM onderzoek 9

10 Geneesmiddelengroepen HARM onderzoek 10

11 11

12 Doel medicatiereview Optimaliseren van het geneesmiddelgebruik bij polyfarmacie Verminderen van geneesmiddelgerelateerde problemen Reduceren van ongewenste, geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 12

13 Polyfarmacie Ten minste 5 geneesmiddelen die chronisch gebruikt worden door een patiënt. Chronisch gebruik = tenminste 3 maanden per jaar MDR polyfarmacie bij ouderen

14 Prevalentie in de HA praktijk Polyfarmacie (>5 medicijnen > 3maanden) 2.1% 59% vrouw Gemiddelde leeftijd 69 jaar >65 jaar 16% Gemiddeld 7.4 soorten medicatie L Jobse et al. H& W 52 (12)

15 Soort geneesmiddel Vnl cardiovasculair L Jobse et al. H& W 52 (12)

16 Aantal aandoeningen ±75% ten minste 4 aandoeningen L Jobse et al. H& W 52 (12)

17 Cardiovasculair Meest voorkomende aandoeningen L Jobse et al. H& W 52 (12)

18 De paradox van polyfarmacie MAJ Kuijpers et all BJCP

19 De psychiatrische praktijk Schizofrenie en co morbiditeit Hypertensie 34% Diabetes mellitus 15% Hart & vaatziekten 16% Epilepsie 12% Maligniteit 5% Woon-verpleeghuispatienten Polymorbiditeit Therapieresistentie Gedesorganiseerde schizofrenie Ongedifferentieerde schizofrenie Schizoaffectieve stoornis Ontwikkelingsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Polyfarmacie Antipsychotica 2-3 soorten Stemmingsstabilisatoren Anti-epileptica, lithium Antidepressiva Benzodiazepines Lichterman et al. Arch Gen Psych 2001 Anti histaminica 19 CM Sterrenburg et al, TvP 2000, K Taxis et al, Psyfar 2009

20 Polyfarmacie PG woon-verpleeghuis Psychotrope medicatie Antipsychotica 2-3 soorten Stemmingsstabilisatoren Anti-epileptica, soms 2 soorten Lithium Antidepressiva SSRI, TCA Benzodiazepines soms 3 verschillende: oa. oxazepam, lorazepam, temazepam Anti histaminica promathazine, Niet psychotrope medicatie Antihypertensiva Diuretica, Ca antagonisten, ACE-i/AII-I, betablokkers Antidiabetica Metformie, SU-derivaten, DPP4, insulines Antilipemica Statines Trombocyten aggregatieremmers ASA, dipyridamol, GP IIb/IIIa-complex Antiaritmica Digoxine, betablokkers, Ca antagonisten Antistolling VKA, DOAC s Pijnstillers Paracetamol, NSAID s, morfinomimetica Andere: longmedicatie, schildklier, osteoporose, AB s etc 20

21 Casus Vrouw 71 jaar VG: DM type 2 Hypertensie Depressie episode 6 jaar geleden Enkele maanden geleden 1x gevallen AMO: Metformine 3dd500mg Tolbutamide 3dd500mg Nifedipine ret 2dd20mg Pravastatine 1dd10mg Propranolol 2dd80mg Fluoxetine 2dd20mg Probleem: vraagt naproxen Last van pijnlijke gewrichten, mn de rechter knie, R/ naproxen 220mg zn Last van flushes, transpireren, duizeligheid (valt vaak bijna) Moeilijk op gang komen bij sporten en koude handen en voeten Vrijwilligerswerk, medicatie inname smorgens lukt goed, in de middag en savonds vergeet ze haar medicatie 21

22 SV casus, 71 jr vrouw VG: AMO: DM type 2 Hypertensie Depressie episode 6 jaar geleden Enkele maanden geleden 1x gevallen Metformine 3dd500mg Tolbutamide 3dd500mg Nifedipine ret 2dd20mg Pravastatine 1dd10mg Propranolol 2dd80mg Fluoxetine 2dd20mg Pijnlijke gewrichten, mn de rechter knie, vraagt om naproxen 220mg zn Last van flushes, transpireren, duizeligheid (collapsneiging) Moeilijk op gang komen bij sporten en koude handen en voeten Vrijwilligerswerk, medicatie inname smorgens lukt goed, in de middag en savonds vergeet ze haar medicatie BD / 85 mmhg G 119 kg, egfr MDRD 116ml/min LDL 3.5, HbA1c 62 mmol/mol Hb 8.8, K 3.7, Gluc N 8.7, K 3.7mmol/l Albu/kreat ratio 1.1 mg/mmol 22

23 Casus, 71 jr vrouw BD / 85 mmhg, P 53/min G 119 kg, Hb 8.8 mmol/l egfr MDRD 116 ml/min K 3.7, mmol/l Gluc N 8.7 mmol/l HbA1c 62 mmol/mol LDL 3.5 mmol/l Albu/kreat ratio 1.1 mg/mmol (geen microalbuminurie) Wat vindt u ervan? Wat doet u? 23

24 We gaan een medicatiereview uitvoeren! 24

25 Voordat we over gaan tot de praktische uitvoering wat zegt de inspectie hierover? (eisen) Bij wie? Hoe vaak? Op welke manier? wat is onze eigen doel- stelling in PG? (toepassing) 25

26 26

27 Samenwerkingsafspraken 1. Verantwoordelijkheden, regie en contactpersoon voor de patiënten moeten uitgewerkt en vastgelegd worden 2. Uitkomsten van de medicatiebeoordeling worden aantoonbaar vastgelegd in het medisch farmaceutisch behandelplan (EPD) 3. De patiënt wordt aantoonbaar betrokken bij de farmacotherapeutische zorg 27

28 Doelstelling PG Selectie: alle chronisch psychiatrisch langdurig opgenomen patiënten Ongeacht aantal geneesmiddelen Ongeacht leeftijd Cumulatieve opnameduur: 1 jaar of langer Frequentie: minimaal 1x per jaar 28

29 Waarom bij alle psychiatrische patiënten? 1. Relatief vaak suboptimale respons Conform richtlijnen? Additieve medicatie nodig ivm comorbiditeit? 2. Hoog risico op bijwerkingen Bv. antipsychotica ernstige somatische complicaties 3. Polyfarmacie Vaak veel medicijnen, soms ook meerdere antipsychotica interacties, bijwerkingen, therapie ontrouw 4. Niet-psychotrope medicatie Niet bekend / buiten expertise van psychiater interacties 5. Bloedspiegel bepalingen, dosisoptimalisatie 6. Therapietrouw relatief slecht 29

30 MDO team PG Apotheker Gebruikelijk: in the lead bij medicatiereviews Behandelend arts Psychiater Specialist ouderengeneeskunde Verslavingsarts Somatische arts Persoonlijk begeleider/verpleegkundige Vertegenwoordigt de patiënt Gezamenlijke verantwoordelijkheid!!! 30

31 Werkwijze medicatiereviews PG 1. Initiatie (eenmalig) 2. Selectie patiënten 3. Voorbereiding 4. Uitvoering 5. Verslaglegging 6. Jaarlijkse evaluatie 31

32 Initiatie en selectie Jaarplanning vaststellen Elke week bijeenkomst? (3-4 patiënten) Halfjaarlijks / jaarlijks? (bulk patiënten) Coördinerend arts/zorgmanager per afdeling: Bewaakt voortgang medicatiereviews Verantwoordelijke voor jaarplanning Selecteert x aantal patiënten voor elke bijeenkomst Prioritering o.b.v. polyfarmacie, problematische instelbaarheid, suboptimale respons, etc. 32

33 Voorbereiding (1) Geselecteerde patiënten minimaal 1 week van tevoren bekend bij alle teamleden Persoonlijk begeleider/verpleegkundige bereidt patiëntervaringen m.b.t. medicatiegebruik voor (problemen, klachten, zelfzorg, etc.) Observatie (passief) Vragen stellen (actief) 33

34 Voorbereiding (2) Apotheker en artsen voeren een farmacotherapeutische analyse uit: Beoordeling op indicatie (conform richtlijnen, historie) Daadwerkelijk gebruik (zo nodig medicatie, therapietrouw, ervaringen/problemen) Farmacotherapeutisch (dosering, evt. interacties, contra-indicaties, spiegels) Nodig: medische gegevens (VG, rapportage, patiëntmeetwaarden), medicatiegegevens (AMO), lab (nierfunctie, glucose, spiegels) 34

35 PB Arts en apotheker MDO team STRIP Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing 35

36 Tools analyse Beerslijst (Amerikaans) Medicatie ongeschikt voor ouderen Discrepanties met NHG-standaarden en MDR polyfarmacie Geen start criteria START en STOP criteria (Ierland) Criteria meer geassocieerd met schade door geneesmiddelgebruik t.o.v. Beerslijst Ierse criteria aangepast aan MDR polyfarmacie en gevalideerd voor NL situatie 36

37 START citeria 37

38 STOPP criteria 38

39 39

40 Uitvoering en verslag Systematische beoordeling met volledig team: Bespreking (potentiële) farmacotherapiegerelateerde problemen n.a.v. analyse Per patiënt, per medicatieregel (ca. 15 min per patiënt) Verslaglegging: Afgesproken beleid (farmacotherapeutisch behandelplan) in EPD follow-up Acties/interventies worden tevens aan patiënt voorgelegd 40

41 SV casus, 71 jr vrouw VG: AMO: DM type 2 Hypertensie Depressie episode 6 jaar geleden Enkele maanden geleden 1x gevallen Metformine 3dd500mg Tolbutamide 3dd500mg Nifedipine ret 2dd20mg Pravastatine 1dd10mg Propranolol 2dd80mg Fluoxetine 2dd20mg Pijnlijke gewrichten, mn de rechter knie, vraagt om naproxen 220mg zn Last van flushes, transpireren, duizeligheid (collapsneiging) Moeilijk op gang komen bij sporten en koude handen en voeten Vrijwilligerswerk, medicatie inname smorgens lukt goed, in de middag en savonds vergeet ze haar medicatie BD / 85 mmhg G 119 kg, egfr MDRD 116ml/min LDL 3.5, HbA1c 62 mmol/mol Hb 8.8, K 3.7, Gluc N 8.7, K 3.7mmol/l Albu/kreat ratio 1.1 mg/mmol 41

42 Casus, 71 jr vrouw Overbehandeling Onderbehandeling Niet effectieve behandeling Potentiele bijwerkingen Onjuiste behandeling Gebruiksgemak Follow up en monitoring Fluoxetine niet meer geindiceerd, iom pat afbouwen en stoppen Voor de pijn PCM 3dd1gr, stop naproxen. Verder ook Calcium 1dd500mg en vit D 1dd800IE Metformine 2dd1000mg en tolbutamide gliclazide mgr 30/d Propranolol en nifedipine vele bijwerkingen lisinopril 1dd10mg Propranolol onjuiste R/ HT, afbouwen s morgens: atorva, lisinopril, metf, gliclazide, PCM en CaD, s avonds metformine en PCM NF/electr na 1-2 wken Reguliere 3 mnd controle 42

43 Discussiepunten Tijdsbelasting! Kosten-effectiviteit? Rol van de patient zelf? Medicatiereviews in ambulante setting? 43

44 THM Polyfarmacie is dagelijkse praktijk Balanceren tussen help and harm Naar vroegtijdig, geindividualiseerde rationele polyfarmacie Met oog voor onderbehandeling Periodieke medicatiereview is noodzaak Behandelend arts, apotheker, somatisch arts, PB-er De START-STOPP criteria (en evt. Beerslijst) zijn hulpmiddelen daarbij 44

45 Einde Vragen? 45