Medicatiebeoordeling 2014 IS DE MEDICATIEBEOORDELING NOG WEL NODIG? Farmacotherapeutische zorg. Simpele model. Hypertensie geneesmiddel

Transcriptie

1 Medicatiebeoordeling 2014 Rob van Marum Bijz. hoogleraar Farmacotherapie bij ouderen Farmacotherapeutische zorg IS DE MEDICATIEBEOORDELING NOG WEL NODIG? Rationeel voorschrijven - STOPP/START criteria - Richtlijnen - Goede diagnostiek Interactiebewaking Bijwerkingenbewaking Opstellen farmacotherapeutisch dossier Implementatie richtlijn medicatieoverdracht Indicatie op recept Gebruik EVS Medicatiebeoordeling dan niet meer nodig??? Simpele model Hypertensie geneesmiddel Gemiddelde kinetiek parameters van een 50- jarige Relatief voorspelbaar effect: Lagere bloedruk Minder kans op sterfte 1

2 De patiënt: 88 jaar Diabetes Mellitus type II, hypertensie, COPD, osteoporose, jicht, cataract-ok bdz, 2001 polsfractuur links, 2204 BPPD, 2006 pijnklachten bij polyneuropathie, decompensatio cordis, angina pectoris, CABG, fem-pop bypass links, visusdalingrechts tgvnastaar en beginnende diabetische retinopathie links, olecranonfractuur links wvosteosynthese, opname interne ivm sufheid bij opiaten, acuut op chronische nierinsufficiëntie. medicatie: Simvastatine 1dd 20mg, Alfacalcidol 0.25mcg 1dd1, Allopurinol 100mg 1dd1, Bumetanide om de dag 5mg en 2.5mg, Metoprololret50mg 1dd1, Mono Cedocard100mg 1dd1, Pantozol40mg 1dd1, Acenocoumarol vv, Fentanyl pleister 25mcg/uur, Levemir 52EH om 22u, Novorapid EH, Seretide 2dd1, Ventolin zo nodig, Mentholgelvv, paracetamol 500mg 3dd2, Aranesp 30mcg/0.3ml 1x per 2 weken. Augmentin 500/125mg 2dd1 t/m Fysiologische veroudering spiermassa nierfunctie balans Morbiditeit: 2 - n? Veranderde farmacokinetiek en -dynamiek Drug-drug + Drug-disease interacties Verminderde effectiviteit homeostatische regelmechanismen Polyfarmacie Farmacotherapeutische analyse Veranderde kinetiek Frailty Veranderde dynamiek ziekte Met de geordende informatie wordt de farmacotherapie van de patiënt gecontroleerd op mogelijke onderstaande problemen (FTPs): 1. onderbehandeling 2. geneesmiddel niet effectief 3. overbehandeling 4. (potentiële) bijwerking 5. klinisch relevante contra-indicatie en interactie 6. onjuiste dosering 7. probleem bij gebruik Drug-drug interacties Drug-disease interacties Problemen Behandeling hangt af van 50% bijwerkingen door 10 geneesmiddelen! Evidence bij ouderen Biologische leeftijd Time until benefit van de therapie Ernst van de bijwerkingen Arch Intern Med. 2006;166:

3 Wat wil de patient? Gezamenlijke besluitvorming, oftewel shared decision making, is een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past. Advanced care planning 85+ Naam Wat slikken ouderen? 1 Antithrombotica 2 Beta blokkers 3 Hypnotica 4 Maagbeschermers 5 Cholesterolverlagers 6 ACE-remmers 7 Orale bloedsuikerverlagende middelen 8 Anxiolytica 9 Diuretica 10 Laxantia Bron: LINH: 2006 ATC Groep % Psychofarmaca Antipsychotica Anxiolytica Hypnotica Laxantia 56 Analgetica 53 Antistolling 52 Diuretica 41 NSAIDs 37 Antidepresiva 17 Eur J Clin Pharm 2000; 55: Diseasemodifying en lange termijn preventieve medicatie Palliatieve en symptoomgerichte preventieve medicatie Tijd Vaststelling beperkte levensverwachting Dood Antistolling en CVA 440 studies bekeken 6 specifiek gericht op ouderen 3

4 Baat tijd en NNT voor pravastatine bij jarigen 2 jaar (cardiovasculaire events) 3 jaar secundaire preventie CVA NNT: cardiale events placebogroep:12,2% pravastatine: 10,1% verschil: 2,1% NNT: 48 Adherence to Cardiovascular Medications in Elderly Patients After Hospitalization for Heart Failure 30 jr geleden grens van 160/100 naar 140/90mmHg - VS: 13 miljoen nieuwe patienten - Noorwegen: 50% at risk bij 24 jaar 90% at risk bij 49 jaar 76% van volwassenen at increased risk Cochrane Database Syst Rev Aug 15;8 - Antihypertensive drugs used in the treatment of adults (primary prevention) with mild hypertension (systolic BP mmhg and/or diastolic BP mmhg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in RCTs. Treatment caused 9% of patients to discontinue treatment due to adverse effects. Clinical Pharmacology & Therapeutics (2010) 88 4,

5 Geriatrisch handelen is vaak afzien van medicatie of ingrepen Sir William Osler One of the first duties of the physician is to educate the masses not to take medicine Hippocrates Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm. It s far more important to know what person the disease has than what disease the person has. Law no. 13: The delivery of medical care is to do as much nothing as possible. Indicatie correct en relevant voor leeftijd en beperkingen Is de balans tussen mogelijke bijwerkingen en mogelijke voordelen bij kwetsbare ouderen positief? Mogelijke geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen? STOP Vervang N=70 ( 83 jaar) Veel comorbiditeit Gemiddeld 8 medicamenten Follow-up gem. 19 maanden Is er een beter geneesmiddel? Kan de dosering verminderd worden zonder risico s? Doorgaan Dosisreductie Medicatiebeoordeling Onder een medicatiebeoordeling verstaan we een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische-en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik Polyfarmacie is een diagnose! 5

6 Effect van medicatiereview Aantal trials Positief (signif.) Positief (n.s.) Geen effect Kwal. v. leven Problemen Kennis Therapietrouw Bijwerkingen Onnodige medicatie Kosten Tevredenheid Negatief effect Br J Clin Pharmacol Mar;65(3): Belangrijk: richtlijnen zijn nooit opgesteld voor ouderen met polyfarmacie en uitgebreide comorbiditeit! Levels of medication review STOPP(Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to RightTreatment). Int J Clin Pharmacol Ther Room for review, 2002, Medicines Partnership 6

7 Waarom medicatiebeoordeling? Omdat de patient gehoord moet worden!!!!! FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN = PERSONALIZED MEDICINE Patiënt Omdat protocollaire geneeskunde schadelijk kan zijn Farmaceutisch consult Patiëntervaringen Clinical medication review Medisch consult Omdat het levensperspectief van ouderen veranderd door de tijd Apotheker Prescription review Farmaceutisch behandelplan Treatment review Diagnose & behandeling Arts Wat kost dit allemaal? In geld 2% van geneesmiddelenbudget 7

8 Wie gaat dat betalen? Wat gebeurt er op dit moment? Overleg IGZ-KNMP-LHV-verzekeraars - Financiering: NZA prestatiebeschrijving - Selectiecriteria - Volume-afspraken Vele problemen - Wil iedereen wel evenveel? Eind sept as: overleg KNMP-LHV-deskundigen - Formulering selectiecriteria + evaluatiecriteria Eind okt as: IGZ presentatie handhavingskader 2e-lijn 8