Cardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico

Transcriptie

1 Cardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico Geeske Peeters Susan Tett Samantha Hollingworth Danijela Gnijdic Sarah Hilmer Annette Dobson Ruth Hubbard

2 Richtlijn Acuut Coronair Syndroom Farmaceutische behandeling na de acute fase Statine Beta-blokker Renine-angiotensine systeem (RAS) blokker ACE remmer AT1-antagonisten en renine-remmer Trombocytenaggregatieremmer (T-remmers) Aspirine Clopidogrel

3 Richtlijn Acuut Coronair Syndroom Er is bewijs voor de elk van deze medicijnen afzonderlijk maar wat is het bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van deze combinatie van 4 medicijnen?

4 Aanbevolen medicijnen en valrisico Medicijn Associatie met vallen? Studie Statines Nee (wel met balans) Haerer (2012) - observationeel Lager valrisico Ham (2014) - observationeel Beta-blokkers Nee Leipzig (1999) - literatuurstudie Nee Woolcott (2009) - literatuurstudie Nee Tinetti (2014) - observationeel Hoger valrisico Ham (2014) - observationeel RAS blokkers Nee Leipzig (1999) - literatuurstudie Lager valrisico Wong (2013) - observationeel Nee Tinetti (2014) - observationeel Nee Ham (2014) - observationeel Aspirines Nee Leipzig (1999) - literatuurstudie

5 Kwetsbaarheid en medicijngebruik Hoge mate van multimorbiditeit en medicijngebruik Uitgesloten van deelname aan klinische trials Representativiteit wetenschappelijk bewijs Onderschatting typen en prevalentie bijwerkingen Polyfarmacie medicijn-interacties, onjuist gebruik Factoren die bijdragen aan bijwerkingen Voorschrijven van onnodige of ongepaste medicijnen of dosis Langdurig gebruik zonder controle Leeftijd-gerelateerde fysiologische veranderingen beinvloeden opname en verwerking van medicijnen in het lichaam Hubbard et al. Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol. 2013

6 Onderzoeksvraag Wat is het effect van de vier aanbevolen medicijnen op het valrisico en cardiovasculaire gezondheid bij oudere vrouwen met ischemische hartziekten? Dokter, die vier pilletjes, wat doen die dan?

7 Brisbane Perth Newcastle Sydney Melbourne

8 Geboren in: Leeftijd in 96: N: 14,427 Geboren in: Leeftijd in 96: N: 12,432 Geboren in: Leeftijd in 96: N: 13,715

9 survey Respondenten Ziekenhuis Medicatie NSW 2001 SA QLD 2003 Alle staten 2004 ACT

10 12,432 deelnemers aan survey 1 (1996) 5,442 deelnemers aan survey 3 (2002) en woonden in staten waarvoor ziekenhuisdata beschikbaar waren 919 deelnemers opgenomen met ischemische hartziekten tussen 1 jan 2003 en 30 jun gebruikten 1 of meer van de 4 medicijnen 3,205 woonden in staten waarvoor geen ziekenhuisdata beschikbaar waren 1,154 survey 3 niet geretourneerd 1,446 teruggetrokken 1,185 overleden Primaire of additionele diagnose voor: myocard infarct (I21, I22, I23) andere ischemische hartziekten (I24, I25) 4,523 geen opname met ischemische hartziekten 34 geen claims voor ten minste 1 van de 4 medicijnen

11 Uitkomsten Tijd tot 1e valgerelateerde opname val als primaire diagnose of externe oorzaak (W00-15, W17-19) fractuur als primaire diagnose andere verwondingen als primaire diagnose (S01-99, T01-14, T90-98) indien ook een diagnose voor syncope/collapse (R29.6), neiging tot vallen (R55) of val (W00-15, W17-19)

12 Uitkomsten Tijd tot 1e cardiovasculair event Primaire diagnose voor een opname of oorzaak van overlijden: angina (I20) myocard infarct (I21-I23) cardiac arrest (I46) CVA (I60-I64) andere cerebrovasculaire ziekten (I67-I69) aneurysma/dissectie (I71-I72) arteriele embolie of trombose (I74)

13 Medicatiegegevens

14 Medicatiegegevens Definities: Aantal medicijngroepen (1-4) Gebruikers vs. niet-gebruikers Niet-gebruiker vs. vier medicijngroepen Index tijd Statines Beta-blokkers RAS-remmers T-remmers 4 Alle vier

15 Medicatiegegevens Definities: Aantal medicijngroepen (1-4) Gebruikers vs. niet-gebruikers Niet-gebruiker vs. vier medicijngroepen Index tijd niet-gebruiker Beta-blokker Statine gebruiker niet-gebruiker Beta-blokker + RAS-remmer + T-remmer

16 Medicatiegegevens Definities: Aantal medicijngroepen (1-4) Gebruikers vs. niet-gebruikers Niet-gebruiker vs. vier medicijngroepen Index tijd Beta-blokkers RAS-remmers T-remmers Alle vier

17 Statistische analyse Survival analyse gecorrigeerd voor Confounders valrisicoverhogende medicatie Competing risk overlijden door andere doodsoorzaken Immortal selection bias en immortal misclassification bias Subgroep analyse robuust en kwetsbaar (Frail scale)

18 Resultaten 1 tot 3 medicijn groepen 4 medicijn groepen P N (%) 547 (61.8) 338 (38.2) Leeftijd (t.t.v. index event) ± ±2.6 <0.001 Kwetsbaar (%) Aantal chronische ziekten (0-7) 2 2 [1-3] 2 [1-3] 0.63 Valrisico verhogende medicatie (%) Fysiek functioneren (SF ) 2 40 [20-65] 45 [25-65] gemiddelde ± standaard deviatie; 2 mediaan [interkwartiel range]

19 Resultaten Mijn verontschuldigingen, maar de resultaten mogen we pas publiek maken nadat het artikel officieel gepubliceerd is.

20 Discussie Bevinding Het gebruik van de 4 medicijngroepen geeft een 5.5 maal zo hoge kans op valgerelateerde opnamen bij kwetsbare oudere vrouwen Slechts 10% van alle vallen leiden tot ziekenhuisopname

21 Discussie Bevinding Geen statistisch significante associaties tussen individuele medicijngroepen en valgerelateerde opnames Onvoldoende statistische power? Consistent met bevindingen van studie onder 4,961 ouderen met hypertensie (Tinetti, 2014) Statines zijn geassocieerd met zowel positieve als negatieve effecten op meerdere valrisicofactoren Beta-blokkers zijn niet geassocieerd met valrisico (meta-analyse Woolcott, 2009), maar wel met fracturen (Wiens 2006; Yang 2012)

22 Discussie Bevinding Geen statistisch significante associatie tussen aantal medicijngroepen en cardiovasculaire mortaliteit Onvoldoende statistische power? Klinische trials en andere studies laten wel een beschermend effect zien op totale mortaliteit In deze studies bestond de referentie-groep uit niet-gebruikers

23 Discussie Sterke punten Directe vergelijking van gezondheids winst en risico s Real-life effectiviteit van behandeling Gedetailleerde analyses met controle voor vertekenende factoren Zwakke punten Hoe nauwkeurig worden opname-gegevens bijgehouden? Uitkomsten beperkt tot vallen en cardiovasculaire events die om ziekenhuisopnames vragen Hoog percentage gebruikers van valrisicoverhogende medicijnen

24 Conclusie Met name bij kwetsbare vrouwen met ischemische hartziekten lijkt deze combinatie van vier medicijnen het valrisico te verhogen terwijl geen cardiovasculaire gezondsheidswinst wordt waargenomen. Toekomstig onderzoek moet aantonen welke combinatie van medicijnen zowel effectief als veilig is bij kwetsbare oudere vrouwen met ischemische hartziekten.

25 Dokter, die vier pilletjes, wat doen die dan? Nou mevrouw, u zou er van kunnen gaan vallen. geeske.peeters@monash.edu