Doel behandeling bij DM: verhinderen/vertragen complicaties. Haffner, NEJM 1998 UKPDS. T2DM, HbA1c, en HVZ

Transcriptie

1 Doel behandeling bij DM: verhinderen/vertragen complicaties Haffner, NEJM 998 microvasculaire afwijkingen nefropathie retinopathie neuropathie macrovasculaire afwijkingen coronaire hartziekten cerebrovasculaire accidenten perifeer vaatlijden T2DM: Mortaliteit Macro/micro: 7 : Morbiditeit Macro/micro: 4 : T2DM, HbAc, en HVZ UKPDS CHD events (events/ persons) Men Women 6.4 <5.% 5.%- 5.4% %- 5.9% %- 6.4% AC concentration %- 6.9% >=7.% Known diabetes Studie t/m 997 (n>5) Metformine in vergelijking tot conventionele behandeling leidt tot: Minder complicaties: Minder hartinfarcten Verlaging mortaliteit *P<. for linear trend across ACcategories. Data from Khaw KT et al. Ann Intern Med. 24;4:43-42.

2 Veranderingen in HbA c na trial - metformine UKPDS results presented Mean (95%CI) Kans op myocardinfarct (fataal of non-fataal MI of plotselinge dood) Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) Dood t.g.v. alle oorzaken Post-Trial veranderingen in HbA c Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control UKPDS results presented Mean (95%CI) HR (95%CI) 2

3 Invloed op complicaties na 25 jaar Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control myocardinfarct (fataal of niet-fataal MI, plotse dood) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) HR (95%CI) Totale mortaliteit Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) Glucoseregulatie: drie recente studies Studies naar effecten glucoseregulatie en bloeddrukdaling binnen dezelfde onderzoeken ADVANCE: Action in Diabetes and VAscular disease: pretarax and diamicron modified release Controlled Evaluation ACCORD: Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes study VA-DT: Veterans Administration Diabetes Trial 3

4 ADVANCE trial ADVANCE trial ACCORD: mediaan HbA ACCORD all cause mortality.4%/yr.4%/yr HR =.22 (.-.46) P =.4 4

5 ACCORD harde eindpunten ACCORD, BMJ 2 Intensive N (%) Standard N (%) HR (95% CI) P Primary 352 (6.86) 37 (7.23).9 (.78-.4).6 Secondary Mortality 257 (5.) 23 (3.96).22 (.-.46).4 Nonfatal MI 86 (3.63) 235 (4.59).76 ( ).4 Nonfatal Stroke 67 (.3) 6 (.9).6 (.75-.5).74 CVD Death 35 (2.63) 94 (.83).35 (.4-.76).2 CHF 52 (2.96) 24 (2.42).8 ( ).7 ACCORD, Diab Care 2 HbAc vs mortaliteit: metformine en SU-derivaten Lancet, 2; 375: 48 5

6 HbAc vs mortaliteit: insuline therapieën Macrovasculaire complicaties vs HbAc Lancet, 2; 375: 48 Lancet, 2; 375: 48 Conclusies Lager is niet altijd beter Er lopen nog steeds een aantal studies HEART2D ORIGIN BARI 2D In ieder geval geen reden om adviezen aangaande glucoseregulatie verder aan te scherpen (voor sommige groepen mogelijk zelfs reden om ze af te zwakken) Verder individualiseren zal noodzakelijk zijn Advies MCC Klik / Langerhans < 7 jaar: HbAc < 7,% 7-8 jaar: HbAc < 7,5% 8 jaar: HbAc < 8,% Als betere glucoseregulatie zonder bijwerkingen te behalen: streven naar HbAc < 7,% In eerste jaren bij jongere mensen de meeste winst te behalen 6

7 En hoe zit het met de bloeddruk? T2DM & hypertensie = risicofactoren HVZ Hypertensie behandelen ongeacht leeftijd Algemene populatie => omgekeerde relatie RR en mortaliteit Geen / onvoldoende bewijzen bij ouderen > 75 jaar! CV mortaliteit /, persoonsjr Systolische bloeddruk, T2DM, en mortaliteit Geen diabetes Diabetes Stamler J et al. Diabetes Care. 993;6: < Systolische bloeddruk (mm Hg) Post-Trial veranderingen in bloeddruk UKPDS results presented Mean (95%CI) Microvasculaire afwijkingen (photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure) Less-tight vs. Tight blood pressure control HR (95%CI) 7

8 Myocard Infarct (fataal of non-fataal myocardinfarct of plotse dood) Less-tight vs. Tight blood pressure control Mortaliteit algemeen Less-tight vs. Tight blood pressure control ACCORD BP ACCORD BP 8

9 Risico van hoge bloeddruk bij ouderen Systolic BP,8 All causes Hoogste bloeddruk: behoud nierfunctie Hoogste bloeddruk: behoud cognitief functioneren Optreden van HVZ: nog onder studie,6 Cumulative mortality,4,2 log rank p<. systole < 4 mmhg systole >= 4 mmhg <6 mmhg Dus risicofactoren voor hart- en vaatziekten veranderen Niet generaliseren van 55-plus naar 85-plus maar ook niet andersom, systole >= 6 mmhg Age (years) Vraagstelling (ZODIAC-3) Is een hoge bloeddruk bij ouderen met T2DM geassocieerd met toegenomen mortaliteit? RR 7 mm Hg => 5 % RR 4-69 mm Hg => 59 % Overleving bij > 75 jaar RR < 4 mm Hg => 76 % 9

10 STATIN worse Conclusie en hoe zit het dan met statines? Hogere bloeddruk is geassocieerd met minder sterfte bij ouderen met T2DM Vetspectrum: statines en DM, secundaire preventie Studie middel n= RR p= AFCAPS lovastatine 55-33% NS VA-HITR gemfibrozil %.5 4S simvastatine 22-55%.2 CARE pravastatine %.5 LIPID pravastatine 782-9% NS SENDCAP bezafibraat 64-67%. Simvastatine in de HPS Basale STATINE PLACEBO Risicoratio en 95% CI gegevens (269) (267) Statine beter Statine slechter MI in anamnese andere CHZ (niet MI) geen CHZ in anamnese CVZ PVZ Diabetes Alle patienten (9.9%) (25.4%) Absolute RR: 4,5% (3,5 vs 8,%) NNT: 22 (-4) % SE 2.6 reductie (2P<.)

11 Resultaat Na gerandomiseerde onderzoeken Door 4.3 statinetherapie jaar: mensen 3247 per, grote met mmol DM CV LDL (466 incidenten reductie TDM) Statines na vijf jaar 42 (3-55) incidenten per CTT, Lancet statinegebruikers 28; 37: 7minder grote CV ACCORD lipid ACCORD lipid Hetzelfde probleem: Cholesterol - HVZ Observationeel bij oudste ouderen: Hoog cholesterol langer leven LDL niet gerelateerd aan levensduur Hoog HDL langer leven Wat te doen met behandeling?

12 PROSPER: Interventiestudie bij ouderen (75-plus) Collaborators trial - Lancet Pravastatine versus placebo, 3 jaar lang 2 maal 35 patienten Aantal myocardinfarcten afgenomen Aantal CVA s gelijk Geen effect op functioneren / cognitie Behandelen met pravastatine heeft effect! BMI and mortality, Lancet 29 Haffner, NEJM 998 2

13 2-7-2 Mortaliteit ZODIAC derde fase Mortaliteit ZODIAC vierde fase Mogelijkheid voor interventie! T2DM.5 Expected # #.7.6 * T2DM.5 Expected.4 * Cumulative proportion.9 Cumulative proportion Smoking T2DM-subgroup CUMULATIVE PROPORTION CUMULATIVE PROPORTION Non-smoking T2DM-subgroup STANDARDISED SURVIVAL TIME CVD-.2 ALB- CVD+ ALB+ Expected. Expected Standardised Survival Time (SST) Standardised Survival Time (SST) STANDARDISED SURVIVAL TIME Lutgers, Diabetologia 26; 49: A45 Gerrits, PlosOne 2 Dank u voor uw tijd 3