Diabetes en kanker: nieuwe inzichten

Transcriptie

1 Diabetes en kanker: nieuwe inzichten Joost B.L.Hoekstra internist AMC Potentiële belangenverstrengeling Klinische Diabetologie AMC ontvangt sponsoring van cq doet projecten met diverse farmaceutische bedrijven (Sanofi Aventis, Novo Nordisk, Eli Lilly, AstraZeneca, BMS) Een patiënt Mevrouw A., advocaat, 52 jaar 2005 Hypertensie 2008 TIA 2009 Type 2 diabetes Th: dieet, lifestyle, metformine, statine, 3 antihypertensiva, ascal HbA1c: 52 mmol/mol; nuchter glucose: rond 6.5 mmol/l Zeer gemotiveerd; broer met type 2 diabetes / myocardinfarct; niet de makkelijkste 1

2 Een patiënt Een patiënt Wat nu? Nog wat extra s doen? Vroeg met 1 dd langwerkende insuline starten lijkt gunstig voor de bèta-cel functie* Of is dit al het maximum? En, is nog meer doen, misschien schadelijk? Gesprek *Weng J et al. Lancet 2008 Vraag 1 Hoe beantwoordt u vraag van patiënte: Als ik start met 1 dd langwerkende insuline, heb ik dan een verhoogde kans op (borst)kanker? NB: patiënte houdt van een eerlijk antwoord 2

3 Vraag 1 Hoe beantwoordt u de vraag van patiënte: Als ik start met 1 dd langwerkende insuline, heb ik dan een verhoogde kans op (borst)kanker? Ja, (licht) verhoogde kans op kanker Nee, geen verhoogde kans op kanker Vraag 2 Patiënte heeft een tweede vraag: Ik heb ooit gehoord dat mensen met type 2 diabetes sowieso wat meer kans hebben op kanker. Is dat waar? Ja Nee Achtergrond Type 2 diabetes geassocieerd met licht risico op kanker* Colon, pancreas, borst, endometrium Relatie met obesitas, via insuline-resistentie? Vraag 2 beantwoord! * Seshasai SR et al, N ENGL J MED

4 2009: lichte paniek in diabetesland Hogere doses insuline geassocieerd met kanker Meer risico bij gebruik van insuline glargine Hemkens et al, Diabetologia 2009 Jonasson et al, Diabetologia Achtergrond Waarom relatie tussen insuline en kanker? Insuline heeft metabole and groei- effecten Tenminste één insuline analoog (AspB10) teruggetrokken ivm mitogene (celdeling stimulerende) effecten: borstkanker bij ratten Waardoor mitogene effecten? Duur van binding aan insuline receptor Affiniteit voor IGF-1-receptor Hypothese Insuline IGF-1 Insuline receptor IGF-I receptor Metabole effecten (bijv. glucose opname) Metabole effecten (bijv.glucose opname) 4

5 Hypothese Insuline IGF-1 Insuline receptor IGF-I receptor Metabole effecten (bijv. glucose opname) Mitogene effecten (bijv. cel proliferatie) Metabole effecten (bijv.glucose opname) Conclusie eind 2009 Biologische links tussen metabole en groeieffecten van insuline Observationele data niet veelzeggend vanwege confounding Geen bewijs voor verhoogd risico bij gebruik insuline, maar wel twijfel over veiligheid ORIGIN Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention N Engl J Med 2012; nadere gegevens op EASD okt

6 ORIGIN: 2 vragen Helpt insuline cardiovasculaire events te verminderen? Verhoogt behandeling met insuline de kans op kanker? Wie? Conform onze patiënt: type 2 diabetes, goed gereguleerd, >50 jaar, verhoogd CV risico Methoden 12,500 patients; looptijd 6 jaar Insuline therapie (glargine) strevend naar nuchter glucose < 5.3 mmol/l Eindpunt (samengesteld): CV,niet fataal MI of herseninfarct, revascularisatie of hartfalen Resultaten N Engl J Med

7 Resultaten Insuline Glargine (N=6264) Standaard therapie (N=6273) Hazard ratio (95%Cl) P waarde Enige vorm van kanker 476 (7.6) (7.6) ( ) 0.97 Overlijden door kanker 189 (3.0) (3.2) ( ) Insuline Glargine beter Standaard therapie beter N Engl J Med 2012 Conclusie ORIGIN Behandeling met insuline glargine bij goed gereguleerde T2DM leidt niettot toename van kanker Terug naar de patiënt Geen reden om haar nu met insuline te behandelen qua cardiovasculaire effecten Als u het zou doen, dan geen verhoogd risico op kanker (= vraag 1) 7

8 Vraag 3 Irritant: mevrouw A. heeft nog een allerlaatste vraag. Ik heb ooit ergens gelezen dat metformine beschermt tegen kanker. Is dat waar? Wat vindt u? Ja, dat is waar Nee, dat is niet zo Meta-analyse Indruk: 30% minder kanker bij metformine Vraag: bewijs uit meta-analyse van RCT s? Resultaten: -11 van 94 artikelen geschikt (> patiënt/jaren) - incidentie van kanker: Stevens et al., Diabetologia : Meta-analyse: incidentie van kanker Stevens et al., Diabetologia :

9 Take home message Take home message Ja, diabetes is geassocieerd met kanker Take home message Ja, diabetes is geassocieerd met kanker Nee, behandeling met insuline (zoals glargine) is niet duidelijk geassocieerd met kanker 9

10 Take home message Ja, diabetes is geassocieerd met kanker Nee, behandeling met insuline (zoals glargine) is niet duidelijk geassocieerd met kanker Nee, metformine lijkt niet of nauwelijks te beschermen tegen kanker Einde Plaatje rechtbank Thank met you zelfde filmster? your attention Mogelijke bescherming tegen kanker door metformine Metformine antagoneert mitogene effecten van insuline en IGF-1 via celcyclus remmer cyclin G2 De Meyts P. et al EASD 2012 abstract

11 EASD Webcast 26 june 2009 Meta-analyse; mortaliteit Stevens et al., Diabetologia :