Dagelijkse dosis visolie verbetert de prestaties van leerlingen bij nationale examens

Transcriptie

1 Onderzoek naar niewe medicijnen duurt jaren en doorloopt een aantal verschillende stadia. Tenslotte worden de medicijnen op mensen getest in klinische trials. Bij stap 1 wordt de veiligheid getest op gezonde vrijwilligers. De stappen 2 en 3 zijn trials op patienten om de effectiveit te testen. Goede trials moeten aan de volgende voorwaarden voldoen: 1. Het gebruik van een controle groep 2. Randomisering 3. Dubbel blind testen 4. Voldoend grote steekproef De opdrachten Bestudeer het bewijs voor de noodzaak van elk van deze voorwaarden en bespreek de antwoorden op de vragen in kleine groepen. 1. Controle groep In 2007 kregen zesentwintig kinderen in groep 6 van een basisschool in Engeland een visolie supplement bij hun maaltijd. De school rapporteerde dat 98% van de leerlingen het nationale gemiddelde behaalde in SATS taaltesten, terwijl voor de trial was voorspeld dat maar 68% dat niveau zou halen. De resultaten voor de rekentoetsen waren ook duidelijk beter dan van tevoren voor deze klas werd verwacht. Een krant schreef over dit onderzoek onder volgende kop: Dagelijkse dosis visolie verbetert de prestaties van leerlingen bij nationale examens Critici zeiden, Hoe weten we dat de voorspellingen nauwkeurig waren? of wellicht hadden ze een betere leraar. Vragen (a) De critici suggereerden twee variabelen die, behalve de visolie, de resultaten van de leerlingen kunnen hebben beinvloed. Bedenk nog een variabele die van belang zou kunnen zijn. (b) Kan het boven beschreven onderzoek ons vertellen welke variabele de beste verklaring geeft voor de verbeterde resultaten? Verklaar je antwoord. (c) Hoe zou je een controle groep kunnen samenstellen om de mogelijke effecten van andere variabelen dan visolie te minimaliseren?

2 2. Randomiseren Maakt het uit hoe patienten geselecteerd worden? Is het echt nodig om volkomen willekeurig (random) te bepalen wie in de behandelgroep en wie in de controle groep wordt geplaatst bij het testen van een nieuwe behandeling? Een Canadese studie keek naar het gebruik van de post-operatieve pijnbestrijdings-methode TENS (transcutane zenuw stimulatie). In sommige studies werden patienten geselecteerd voor de TENS behandeling of de controle groep door hun dokters. Dat zijn niet-gerandomiseerde studies. In andere onderzoeken werden patienten in de twee groepen geplaatst met behulp van willekeurige nummers: gerandomiseerde studies. Er waren 17 gerandomiseerde en 19 nietgerandomiseerde studies klinische trials. Figuur 1: Effect van randomisering op de uitkomst van trials van TENS bij acute pijn (positief resultaat betekent dat de patient pijnvermindering meldt) aantal trials positief negatief Bijna alle gerandomiseerde trials tonen geen winst van het gebruik van TENS, niet- gerandomiseerde trials tonen bijna alle winst. Welke moeten we geloven? (a) Als de dokters kiezen welke patienten in de behandelgroep komen, welke patienten worden dan gekozen: degenen met de meeste of de minste pijn? Bedenk een andere factor die hun keuze zou kunnen beinvloeden. Hoe zouden deze keuzes de resultaten kunnen beinvloeden? gerandomiseerd niet gerandomiseerd (b) Verklaar hoe randomisering deze fouten zou kunnen reduceren. (c) Denk je dat vooringenomenheid een significante factor in sommige van deze trials zou kunnen zijn? Verklaar je antwoord.

3 3. Dubbelblind Waarom is het belangrijk dat noch de dokter noch de patient weet welke behandeling er wordt toegepast? Figuur 2: Effect van blinderen op het resultaat van trials van een acupunctuur behandeling voor chronische rugpijn Figuur 2 vergelijkt de resultaten van blinde en niet-blinde trials. Elk van de vier groepen omvatte ongeveer 140 patienten. De behandeling die bestudeerd is, bestond uit een acupunctuur behandeling voor chronische rugpijn; een nepacupunctuur behandeling werd toegepast bij de controle-groep. percentage met korte termijn verbetering acupuntuur controle blind niet blind (a) Is er een significant verschil tussen de resultaten van de blinde en niet-blinde trials? Verklaar je antwoord. (b) Bij de niet-blinde trials kunnen patienten of dokters bevooroordeeld zijn. I. Zou het voor het rapporteren van pijn kunnen uitmaken als je wist dat een echte acupunctuur behandeling kreeg? II. Zou een dokter je anders behandelen als die wist dat je alleen een nepacupunctuur behandeling kreeg? III. Verklaar hoe de gegevens van figuur 2 suggereren dat vooroordeel echt effect heeft. (c) Leg uit dubbelblinde trials dit soort vooroordelen zou wegnemen.

4 4. Steekproefgrootte Het is heel wat duurder om een klinische trial uit te voeren met een groot aantal patienten dan met een klein aantal. Is dat toch de moeite en de kosten waard? Figuur 3 vergelijkt de resultaten van twee trials van hetzelfde middel, zalf X, voor de vermindering van pijn bij arthritis. Trial A: Vergelijking van medicijn X met een placebo Bij deze trial werden 286 patienten random toegewezen aan of de behandelgroep of de controlegroep. De controlegroep ontving een placebo. Noch de patient noch de behandelende arts wist wie in welke groep zat. Trial B: Vergelijking van medicijn X met een placebo Deze trial verliep op precies dezelfde manier als trial A, maar nu bestond de totale groep uit 12 patienten. Beide trials duurden een maand. Patienten werd gevraagd om dagelijks hun pijnniveau aan te geven op een 3-punts schaal. Figuur 3: Resultaten van trials voor van pijn door zalf X Aantal patienten behandeld met X Aantal patienten behandeld met X die rapporteerden Aantal patienten behandeld met placebo Aantal patienten behandeld met placebo die rapporteerden Trial A (51%) (41%) Trial B 6 4 (67%) 6 3 (50%) (a) Welk percentage patienten met de placebo rapporteerden pijnvermindering in trial A en in trial B? (b) Wat is het voordeel van behandeling met X vergeleken met de placebo? (reken dat uit door beide percentages op elkaar te delen). (c) Reken deze verhouding voor beide trials opnieuw uit voor het geval dat slechts één persoon minder behandeld met X pijnvermindering zou rapporteren. (d) Becommentarieer het toevals-effect op de resultaten van de kleine steekproef. (e) Welke conclusies zou je kunnen trekken over de effectiviteit van X? (f) Rekening houdend met wat je weet over dubbelblind studies, wat verwacht je voor verschillen in resultaten als de patienten zouden weten of ze met X of een placebo worden behandeld in trial A? (g) En wat zou het effect kunnen zijn als de artsen zouden mogen beslissen wie X en wie de placebo zou krijgen?

5 KENMERKEN VAN Het gebruik van een controlegroep - verbeteringen door het te testen middel worden vergeleken met verbeteringen in een groep die òf een placebo òf een gebruikelijke behandeling krijgt. Deze vergelijking zorgt ervoor dat effecten van de behandeling minder snel zullen worden veroorzaakt door andere factoren dan de geteste behandeling. Dubbelblind - patient en arts weten niet wie de te testen behandeling krijgt en wie in de controlegroep zit. Dit stelt ons in staat om het placebo-effect te meten. Het voorkomt ook dat artsen de resultaten beinvloeden door op de een of andere manier de patienten te beinvloeden met hun verwachting van de werking van de behandeling. Randomiseren - om zeker te zijn dat individuele verschillen in beide groepen gelijkelijk vertegenwoordigd zijn, zelfs als we niet weten of deze verschillen belangrijk zijn. Hierdoor kunnen artsen de resultaten niet beinvloeden door patienten met bepaalde kenmerken aan een bepaalde groep toe te wijzen. Adequate steekproef - in kleine groepen kunnen verschillen in respons makkelijker veroorzaakt worden door toevallige indivuele verschillen in kenmerken tussen de twee groepen, zoals leeftijd, algemene gezondheid, sociale klasse of dieet. Placebo - een medicijn zonder actieve stof. Patienten die een placebo ontvangen tonen vaak verbetering als ze geloven dat de behandeling effect heeft. Vooroordeel - kan leiden tot resultaten die consistent beter of slechter zijn dan andere trials. Dit komt vaak doordat de onderzoeker zijn eigen houding of wensen inbrengt, òf in de toewijzing van patienten òf in de interpretatie van de resultaten. Gewoonlijk gebeurt dit onbewust.