To screen or not to screen:

Transcriptie

1 75 + : To screen or not to screen: that s the question Flora E van Leeuwen Netherlands Cancer Institute

2 Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte Gewonnen levensjaren Betere kwaliteit van leven Geen onderbehandeling NADELEN Overdiagnose Overbehandeling Fout-positieven Geen gewonnen levensjaren: Meer jaren leven met kanker

3 Screening op kanker leidt bijna altijd tot: Eerdere diagnose, dus gunstiger stadiumverdeling Betere 5-jaars overleving Dat betekent nog geen reductie van kankersterfte!

4 LEAD-TIME BIAS Patz et al. NEJM 2000; 343:

5 LENGTH-TIME BIAS Patz et al. NEJM 2000; 343:

6 Patz et al. NEJM 2000; 343:

7 Borstkanker in Nederland 2005 INCIDENTIE / vrouwen Leeftijdsklasse

8 Borstkanker in Nederland 2005 Leeftijdspecifieke sterfte / vrouwen Leeftijdsklasse

9 Mammography screening of older age groups? 100% 90% 80% Causes of death Other CVD OtherCa BreastCa 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bron: CBS <

10 Causes of death 75+ years 100% 90% 80% Causes of death % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Other CVD OtherCa BreastCa Bron: CBS

11 Mammography screening of older age groups? Decreasing life-expectancy years Age Bron: CBS

12 Mammography screening of older age groups? Higher screen-detection 12 Breast cancer detection per 1000 women screened age (years) Bron: LETB

13 Mammography screening of older age groups? Increasingly slower tumour growth, less severe cancers 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tis T1A T1B T1C T2 T3 T4 TX N- N+ Nx Tumour size (all cancers) Lymph node (invasive cancers) lymph node positive cancers T1A / N+ 5.8% 8.6% T1B / N+ 10.1% 13.8% T1C / N+ 22.5% 27.4% T2 / N+ 40.9% 48.6% T3 / N+ 66.7% 68.8% T4 / N+ 69.7% 69.6% TX / N % 24.2% Bron: LETB

14 Mammography screening of older age groups? Decreasing participation x uitgenodigd / invited gescreend / screened opkomst% / attendance% 100% % % % % Leeftijd / Age 0% Bron: LETB

15 Mammografische screening op hogere leeftijd? VOOR Stijgende incidentie Hoge sterfte Hogere screeningsopbrengst en predictieve waarde TEGEN Afnemende levensverwachting Toenemende comorbiditeit Toenemende sterfte andere doodsoorzaken Langzamer tumorgroei Afnemende deelname

16 Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte Gewonnen levensjaren Betere kwaliteit van leven Geen onderbehandeling NADELEN Overdiagnose Overbehandeling Fout-positieven Geen gewonnen levensjaren: Meer jaren leven met kanker Geen RCT trial evidence dat de voordelen van screening 75 + groter zijn dan de nadelen

17 In 75+ vrouwen geen RCT s; wel andere studies Selectiebias: selectie van vrouwen met mammografie = selectie van gezonde vrouwen relatie mammografie en lagere sterfte Geen onderscheid diagnostische en screeningsmammogrammen Nadelen van screening niet in kaart gebracht

18 Waarom RCT nodig om effectiviteit screening te bewijzen? Observationele studies: vrouwen met mammografische screening lagere (borstkanker) sterfte Selectiebias: Gezonde vrouwen en vrouwen met gezond gedrag vaker Lage/normale body mass index Meer lichaamsbeweging mammogram Etc Betere borstkankeroverleving

19 Effect van mammografie > 80 jaar Badgwell et al, J Clin Oncol 2008; 26: ,358 borstkankerpatienten > 80 jaar Regelmatig mammogram bij: hogere opleiding, hoger inkomen, gehuwden Regelmatige mammografie betere borstkanker-specifieke 5-jaars survival Maar ook betere overleving andere ziekten

20 5-jaars overleving Borstkanker Andere ziekten Geen mammogram Onregelmatig mammogram Regelmatig mammogram 82% 88% 94% 59% 69% 80% Selectiebias Badgwell et al, J Clin Oncol 2008; 26:

21 Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte? Gewonnen levensjaren? Betere kwaliteit van leven? Geen onderbehandeling? NADELEN Overdiagnose Overbehandeling Fout-positieven Geen gewonnen levensjaren: Meer jaren leven met kanker

22 CONCLUSIE Screening van vrouwen van 75+ leidt niet tot evidence-based gezondheidswinst, wel tot: Het ontdekken van veel mammacarcinomen bij vrouwen die zullen overlijden aan iets anders Veel vrouwen bij wie borstkanker zonder screening niet klinisch manifest was geworden moeten nu: Ingrijpende borstkankerbehandeling ondergaan Verder leven met borstkanker (quality of life) Vrouwen die de tumor zelf later hadden ontdekt: Langer leven met borstkanker (lead time)