MRI: more is less? Emiel Rutgers

Transcriptie

1 Het 9e NKI-AVL mammacarcinoom symposium Less is more? Minder overbehandeling voor meer borstkankerpatiënten MRI: more is less? Emiel Rutgers

2 Indicaties MRI mammae Opsporen van onbekende primaire bij patiënten met positieve okselklier Mogelijk recidief na MST Siliconen verdenking ruptuur of lekkage Monitoren neo-adjuvante chemotherapie Screening BRCA1 & BRCA2 gendraagsters Preoperatieve stagering (MST) - multifocaliteit / multicentriciteit -afmeting

3 De controverse MRI verhoogt alleen maar de kosten en het aandeel borstamputaties Of.. Verstandige toepassing van de MRI verlaagt juist de kosten door minder ingrepen, beter cosmetisch resultaat, minder lokale recidiven en vertraagde contralaterale behandelingen voor 2e primaire tumoren.

4 Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk, omdat: Lokaal recidief kans en cosmetisch resultaat van heel veel factoren afhangt Goede lokale controle nauwelijks invloed heeft op overleving Diagnostische interventies heel moeilijk te evalueren zijn in gerandomiseerde studies

5 Factoren die het re-excisie percentage (mastectomie), cosmetisch resultaat en lokaal recidief kans beinvloeden! Biologie: bv. leeftijd, DCIS, ILC Beeldvorming: kwaliteit en interpretatie Chirurgische act Pathologie bewerking & interpretatie Radiotherapie Systemische behandeling

6 Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk Voorbeeld: Comice trial (Turnbull L et al. Lancet 2010): MST beleid zonder (807 ptn) & met MRI (816) - 19% re-excisies in beide armen - Vele verschillende chirurgen (+/- 150) - Path. work up in vele verschillende labs. - MDO beleid niet duidelijk

7 MRI onderzoek Meta-analyse Housami: (2009) 16 % extra maligniteiten Beleidsveranderigen ruimere excisie borstamputatie neoadjuvante behandeling

8 Overview Newstead (2009) Values between parentheses are percentages

9 MRI onderzoek Overview Newstead (2009): hoog percentage onterechte beleidsveranderingen t.g.v. MRI

10 Literatuur Tegenstrijdige resultaten impact MRI Gebrek standaardisatie MRI techniek Studies in verschillende settingen Studies met verschillende populaties Moeilijk generaliseerbaar Lastig richtlijnen op te stellen

11 Richtlijn additionele leasies op MRI NKI Target Echografie Zichtbaar Niet zichtbaar Cyt. punctie Laesie < 10mm van indextumor Laesie >10mm van indextumor Maligne Verandering behandeling Benigne Geen verandering behandeling Verandering beleid Geen verandering beleid follow up met MRI

12 The impact of preoperative MRI on breastconserving surgery of invasive cancer: a comparative cohort study K. E. Pengel, C. E. Loo, H. J. Teertstra, S. H. Muller, J. Wesseling, J. L. Peterse, H. Bartelink, E. J. Rutgers and K. G. A. Gilhuijs Breast Cancer Res Treat

13 Patienten en Methode Maart 2002-Juli vrouwen met invasieve borstkanker; geschikt voor MST 173 vrouwen met 175 tumoren(49.6%) preoperatieve MRI 176 vrouwen met 180 tumoren (51.4 %) geen MRI Geen CT of HT preoperatief

14 Patienten en Methode Geen MRI Logistieke redenen (wachtlijst) Weigering deelname Contraindicaties MRI (b.v. claustrofobie)

15 Resultaten Irradicaliteit Voor IDC significant lager percentage irradicaliteit 1.6 % MRI groep versus 8.1 % geen MRI groep

16 Resultaten Verandering beleid MRI 173 vrouwen 175 tumoren Groter tumorgebied: 19 vrouwen (11.0%) Contralaterale tumor: 3 vrouwen(1.7%) 157 vrouwen 159 tumoren 349 vrouwen 355 tumoren No MRI Ruimere excisie: 4 vrouwen (2.3%) Mastectomie: 16 vrouwen (9.2 %)* 1 ruimere excisie: fibroadenoom Geen mastectomieën wegens benigne leasies!!! 176 vrouwen 180 tumoren *1 mastectomie wegens contralaterale tumor (wens van patiënte)

17 Resultaten Lokaal recidief na mediane follow-up periode van 5 jaar MRI N= 159 GEEN MRI N= 180 P- waarde Lokaal recidief 3 (1.9) 10 (5.6) 0.07 Preliminaire Resultaten! Waarden tussen haakjes zijn percentages

18 Help, een UBO L.E. Elshof Student Geneeskunde EUR Keuzeonderzoek NKI-AVL Photo: Purported 1952 shot of UFO, Passoria, New Jersey. Credit: Public Domain/CIA

19 Additionele bevindingen Incidentie additionele bevindingen op MRI: 8-51% Aard van de bevindingen? Lee et al. Radiology 2003, Deurloo et al. EJC 2005, Liberman et al. AJR 2003

20 UBO Unidentified Breast Object Additionele laesie Preoperatief geen diagnose

21 Voorbeeld UBO 52 jaar Maligniteit rechter mamma Mammogram: dens klierweefsel geen afwijkingen zichtbaar Echo: max 20 mm

22 Voorbeeld UBO MRI: Index tumor: max 22 mm Op 1 cm afstand additionele laesie: 5 mm Preoperatief: geen diagnose

23 55 jaar Palpabele maligniteit linker mamma Echo: Irregulaire laesie max 17 mm Mammogram: palpable massa, tepelintrekking

24 MRI: additionele laesie in ander kwadrant Echo geleide biopt: adenocarcinoom Verandering therapie: mastectomie

25 Resultaten UBO s 690 MST-patiënten 81 patiënten met UBO s (11,7%) 609 patiënten zonder UBO s (88,3%) 91 UBO s

26 Resultaten UBO s UBO: 91 Op afstand index ca.: 51 Dichtbij: 40 Maligne: 0 Benigne: 47 Lost to follow-up: 4 Maligne: 31 Benigne: 9

27 Take home UBO UBO s op afstand: Geen verandering van chirurgisch beleid Follow-up d.m.v. MRI mogelijk niet nodig UBO s dichtbij index tumor: Meenemen in wide-local excision MRI-geleide biopsie? Ach als een goede wijn, alleen voor speciale gelegenheden

28 Take home MRI & MST beleid: wanneer en wat Kliniek, MG en Echo oneens Twijfel over uitbreiding: wel/geen MST, Neoadj. ChT Slecht beoordeelbaar MG Sterk belaste familie/erfelijk Altijd besluiten in MDO Gouden regel: geen amputatie zonder bewijs Additionele afw + target echo = geen afw = UBO = niets doen O ja, en de CE MRI moet van optimale kwaliteit zijn, met ervaren beoordeling!

29 Hebben we hier nou nog een MRI nodig? 65 jaar: palpabele maligniteit linker mamma Mammogram: massa, max 18 mm

30 Tja MRI: additionele laesie in contralaterale mamma, max 12 mm

31 Einde Bedankt voor uw aandacht The Netherlands Cancer Institute / Antoni van Leeuwenhoek Hospital