Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom. Prof. dr. Marc Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam

Transcriptie

1 Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom Prof. dr. Marc Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam Amsterdam, 19 Januari 2018

2 Pancreascarcinoom Slechte prognose (5 jaars-overleving, <5%) Bij diagnose: 40% metastasen 40% lokaal gevorderd, niet-resectabel 20% primair resectabel Beste kans op overleving = chirurgie + chemotherapie 2

3 Vaatbetrokkenheid 3

4 Lokaal gevorderd pancreascarcinoom Volgens Dutch Pancreatic Cancer Group criteria: >90 arteriële betrokkenheid >270 veneuze betrokkenheid Standaard: systemische chemotherapie (gemcitabine) Mediane overleving 11 maanden 4

5 Vraag 1 Chemotherapie na operatie: verlengt het de overleving? Groen: Ja, het verdubbelt de kans om na 5 en 10 jaar nog te leven Rood: Nee, het stelt alleen een recidief uit en verbeterd daarom kwaliteit van leven 5

6 Overleving na resectie Zonder adjuvante chemotherapie: Mediaan 12 maanden 5 jaar 10% Met adjuvante chemotherapie: Mediaan 20 maanden 5 jaar: 20% 6

7 Casus: dhr vl Man, 70 jaar oud Geelzucht zonder pijnklachten Jeuk Ontkleurde ontlasting Enkele kilo s gewichtsverlies 7

8 CT-scan bij diagnose: AMS

9 CT na 2 mnd FOLFIRINOX: AMS vrij 9

10 Peroperatief 10

11 Vraag 2 Kun je met een CT scan het effect van FOLFIRINOX chemotherapie op pancreascarcinoom meestal goed inschatten? Groen: Ja, dat is prima in te schatten Rood: Nee, meestal wordt effect onderschat 11

12 Studie uit Boston 47 patiënten chirurgie na FOLFIRINOX: 40 resecties CA19.9 daalde gemiddeld van 169 naar 16 Onafhankelijk chirurg vooraf: 26/40 niet resectabel Overleving mediaan 34 maanden 1 Ferrone et al, Ann Surg

13 Studie uit AMC 132 ptn met LAPC (sept 2013-mrt 2015) Chemo 70% - hiervan 64% stabiele ziekte na 3 mnd 14 ptn resectie overleving 34 mnd Alle ptn: overleving 11 mnd, stabiel na 3 mnd: 20mnd 1 Voge et al, Ann Surg Oncol

14 Literatuur: 2 syst. reviews 1 Suker et al, Lancet Oncol 2017, 2 Rombouts et al, Ann Surg Oncol

15 Literatuur: kans op resectie 26%, 91 resecties van 325 patiënten 1 Suker et al, Lancet Oncol

16 Casus: Mw M Vrouw, 64 jaar oud Bij chirurgische exploratie in ander centrum (april 2014) Niet-resectabel pancreaskopcarcinoom bij uitgebreide veneuze betrokkenheid Palliatieve bypass aangelegd Tot twee maal relaparotomie wegens complicaties 16

17 CT scan 17

18 CT na 2 maanden FOLFIRINOX 18

19 Beeldvorming na FOLFIRINOX CT niet langer betrouwbaar: Onderscheid vitale tumor en fibrose Minderheid patiënten heeft radiologische regressie Exploratie in patiënten met stabiele ziekte Echter 40-60% blijft niet-resectabel Eventueel lokale behandeling mogelijk 19

20 20

21 CA19-9 tumormarker 30% daling in CA19-9: 90% sensitief voor resectie 1 1 Van Veldhuisen et al, HPB

22 Intra-operatieve echo Tijdens chirurgische exploratie nu standaard intraoperatieve echo Geeft veel waardevolle informatie Soms alsnog resectie o.b.v. echo uitslag mogelijk Vaak kleiner deel vitale tumor dan gedacht Minder vaatbetrokkenheid 22

23 CT versus Echo

24 Resultaten IMAGE-echo studie Intra-operatieve echo in 20 patiënten 1 Resectabiliteit verandert in ca. 25% van de patiënten Verder onderzoek naar nieuwe MRI-scans 1 : E. van Veldhuisen et al, initiële resultaten 24

25 Vraag 3 Mag je de dosis FOLFIRINOX ook verlagen bij bijwerkingen? Groen: Ja, werkt dan waarschijnlijk bijna even goed Rood: Nee, dan niet meer effectief 25

26 Studie uit AMC 50 patiënten FOLFIRINOX Dosis verlaging bij 90% Overleving 15 mnd bij LAPC en 10 mnd bij metastasen 26

27 Mw M: 2x resectie na FOLFIRINOX 27

28 Conclusie 25% lokaal gevorderd pancreascarcinoom toch resectie na FOLFIRINOX mogelijk Ca 50% van de patiënten met stabiele ziekte na FOLFIRINOX Overleving na resectie veelbelovend CT niet betrouwbaar voor resectabiliteit na chemo Intraoperatieve Echo CA

29 Toekomst FOLFIRINOX ook bij resectabel/borderline resectabel pancreascarcinoom: PREOPANC-2 trial Nieuwe imaging technieken om vooraf kans op resectie te vergroten Meer resecties bij lokaal gevorderd pancreascarcinoom 29

30 Take home messages Bij lokaal gevorderd pancreascarcinoom: 1. Advies start 2 maanden chemotherapie, met vooraf en na afloop CT thorax-abdomen en CA Na 2 maanden herbeoordeling in ervaren pancreascentrum: a. Indien stabiel: in studieverband (PELICAN) diagnostische scopie met aansluitend exploratie voor resectie b. Indien toch niet resectabel: ablatie in studieverband, bv RFA (PELICAN) of CT-geleide IRE (ANTILOPE) c. Indien progressie: pall chemotherapie 30

31 Aanraders YouTube: Dutch Pancreatic Cancer Group Hoe gaat het met Willem VLOG MLDS 31

32 Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom Prof. dr. Marc G. Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam Amsterdam, 19 Januari 2018