Less is more: Axillaire stagering en behandeling bij het mammacarcinoom

Transcriptie

1 Less is more: Axillaire stagering en behandeling bij het mammacarcinoom Sabrina Maaskant, Chirurg oncoloog Hetty van den Berg, Radiotherapeut oncoloog

2 Borstkanker in de 20 e eeuw William Halsted ( ) Bernard Fisher (1918)

3 Borstkanker biologie Hypothesen : Lokale ziekte met een voorspelbaar patroon van metastasering via de lymfeklieren W. Halsted Systemische ziekte vanaf het begin met de mogelijkheid om al dan niet uit te zaaien B. Fisher Heterogeen ziektebeeld met een metastase- vrij interval van wisselende lengte

4 Anatomie axilla

5 Schildwachtklierprocedure

6 ??? We have entered the era of axillary confusion. The new standard of care is: all women with involved axillary nodes do not require axillary dissection Monica Morrow

7 Indicaties OKD in SN tijdperk SN+, micro- danwel macrometastasen Recidief mammacarcinoom, cn0 Klinisch positieve axilla, cn+

8 Sen$nel Node posi$ef Wat nu? probleemstelling wat is bewezen? wat is niet bewezen? dagelijkse prak6jk

9 Probleemstelling Sen$nel Node posi$ef à Welke okselbehandeling?

10 Wat is bewezen? positieve klier klinisch manifeste klier (NSABP 04) survival na OKD = survival geen OKD SN concept is valide: het werkt en is veilig bij SN+ à locale controle: OKD = locoreg. RT (Amaros trial) toxiciteit: OKD locoreg. RT (Amaros trial) kans lymfoedeem OKD 2x zo hoog dan bij locoreg. RT (28 vs 14%) Z0011: OKD niet nodig bij max 2 SN+ (syst. ther + RT borst) bij micrometastasen ( 2mm): OKD niet nodig (IBCSG 23 01)

11 NSABP 04 Borstkanker cn0 R Radicale mastectomie 40% pos. klieren in OKD Alleen ablatio 18,6% klierrecidieven na 25 jaar follow up

13 Survival OKD = geen OKD

15 (Ziektevrije) overleving

21 Wat is niet bewezen? Z0011 bestraald kliervolume verleden heden? Z0011= low risk. Hoe zit het met high risk? (triple nega$ef, graad3, LVI) hoe te handelen zonder systemische therapie?

22

23

25 Z0011/IBCGS = low risk ACOSOG Z0011: Lage axillaire tumorload (45% micrometastasen of ITC, max. 2 posi$eve SN, geen N++ $jdens OK) 84% hormoonreceptor posi$ef Mediane lee^ijd 54 jaar >95% systemisch behandeld 70% pt1 Wat als: Tumor >3cm Graad 3 LVI

27 Dagelijkse praktijk

28 NABON: MST ct1/2n0, SWK+ Voorwaarde: ct1/2n0, SWK+, behandeling met locale RT en adjuvante systemische therapie A. laag risico: alleen locale RT mamma - micrometastase(n) zonder risicofactor* B. intermediate risico: locale RT + okselniveau I + II - - micrometastase(n) met ten minste 1 risicofactor* - 2 macrometastase(n) zonder risicofactor* C. hoog risico: locale RT+OKD of locale RT+RT axilla inclusief periclaviculaire klierregio - - Risicofactoren - T>3cm - graad 3 - LVI 2 macrometastase(n) met ten minste 1 risicofactor* 3 macro- / 2 macro- en 1 micro- / 1 macro- en 2 micrometastasen

29 NABON: Ablatio ct1/2n0, SWK+ Voorwaarde: ct1/2n0, SWK+, behandeling met locale RT en adjuvante systemische therapie A. laag risico: geen OKD, geen RT - micrometastase(n) zonder risicofactor* B. intermediate risico: locale RT + okselniveau I + II - - micrometastase(n) met ten minste 1 risicofactor* 2 macrometastase(n) zonder risicofactor* C. hoog risico: locale RT+OKD of locale RT+RT axilla inclusief periclaviculaire klierregio - - Risicofactoren - T>3cm - graad 3 - LVI 2 macrometastase(n) met ten minste 1 risicofactor* 3 macro- / 2 macro- en 1 micro- / 1 macro- en 2 micrometastasen

30 Recidief mammacarcinoom SNB standaard in cn0 mammacarcinoom Identificatie 96% Vals negatief 7.3% Wat te doen met de axilla bij recidief? Geen axillaire stagering? Okselklierdissectie (OKD)? SNB herhalen? Kim (2006) Naik (2004) Sappey (1874)

31 Slagingskans repeat SNB Primaire behandeling MST + OKD MST + SNB Ablatio + OKD Ablatio + SNB MST alleen Totaal Aantal patiënten LM succesvol (%) 108 (44.8%) 87 (55.4%) 21 (84%) 32 (97%) 22 (78.6%) 270 (55.8%) P <

32 Aberrante drainage Primaire behandeling MST + OKD MST + SNB Ablatio + OKD Ablatio + SNB MST alleen Totaal Aantal patiënten LM succesvol (%) 108 (44.8%) 87 (55.4%) 21 (84%) 32 (97%) 22 (78.6%) 270 (55.8%) Aberrante drainage (% van succesvolle LM) 74 (68.5%) 16 (18.4%) 16 (76.2%) 6 (18.7%) 3 (13.6%) 115 (42.6%) Aberrante drainage OKD vs. SNB: P <

33 Pathologie repeat SNB Primaire behandeling MST + OKD MST + SNB Ablatio + OKD Ablatio + SNB MST alleen Totaal Repeat SNP succesvol N0 65 (72.2%) 67 (83.8%) 14 (77.8%) 23 (85.2%) 14 (70%) N0 (ITC) 5 (5.6%) 3 (3.8%) 0 1 (3.7%) 1 (5%) 183 (77.9%) 10 (4.3%) N1mi 8 (8.9%) 5 (6.3%) 1 (5.6%) 2 (7.5%) 2 (10%) 18 (7.7%) N1 12 (13.3%) 5 (6.3%) 3 (18.7%) 1 (3.7%) 3 (15%) 24 (10.2%)

34 Aanvullende behandeling Negatieve repeat SNB Achterwege laten OKD na eerdere SNB: 105 patiënten (48.2%) Positieve repeat SNB Veranderde adjuvante therapie 27 patiënten (64.3%) Radiotherapie klierstation 20 patiënten 9x parasternaal 7x ipsilaterale axilla 4x contralaterale axilla Radiotherapie & chemotherapie 9 patiënten Chemotherapie 5 patiënten Contralateraal OKD 3 patiënten

35 Repeat SNB, doen! Sentinel node bij het recidief mammacarcinoom? Doen! Veilig Invloed adjuvante behandelplan Voorkomen onnodige OKD

36 Klinisch positieve axilla Geanticipeerd hogere tumor load dan na SN+ NSABP B- 04 cn+: OS/DFS OKD = Rtx Indicatie voor neoadjuvante chemotherapie 40,8% N+ à N- (Park 2010, Dominici 2010) Her2+ 74% N+ à N- Responsevalua$e na neoadjuvante Ctx? N1 vs. N2-3 ziekte Fisher (2002) Park (2010) Dominici (2010)

37 Respons radiologisch Echo: NPV uitsluiten N2-3 ziekte van 96% PET pre- NAC 94.2% specificiteit Post NAC: 72% pcr accuraat voorspeld Neal (2010) Hwang (2013)

38 Respons pathologisch SN na NAC bij klinisch klierpositieve patiënt SENTINA: FNR 14.2% Bij slechts 1 SN: FNR 24.3% MARI- klier: I125 lokalisatie FNR 7%, NPV 83.3% Kuehn (2013) Donker (2014)

39 Behandel algoritme! Klinisch!klierpositief! (LO,%echo%+%FNA)% PET3CT! % Lage!tumorload! (173%klieren,%level%I,%II)% % Hoge!tumorload%% (>3%klieren,%cN273,%>%level%II)% I3125!lokalisatie%% (MARI%procedure)% % Neoadjuvante! chemotherapie! % MARI!negatief% % MARI!positief% Radiotherapie% axilla% MARI!negatief% Radiotherapie% axilla%+% periclaviculair% % MARI!positief% OKD%+% radiotherapie% periclaviculair% % Lumpectomie% Schampveld7% bestraling% Ablatio% Radiotherapie% axilla%

40 Indicaties OKD in SN tijdperk SN+, micro- danwel macrometastasen à NEE Recidief mammacarcinoom, cn0 à NEE Klinisch positieve axilla, cn+ à NEE, tenzij