Het imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend

Transcriptie

1 Het imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend Lemonitsa Mammatas, internist-oncoloog in opleiding NVMO Nascholing Targeted Therapy, 31 maart 2015

2 Geen belangenverstrengeling 2

3 Casus Een 58-jarige vrouw Voorgeschiedenis: 1995: T1N1 ductaal carcinoom rechter mamma, ER+ PR+ HER2- Behandeling: lupectomie en lymfekliertoilet gevolgd door adjuvante radiotherapie en 6 kuren cyclofosfamide, methotrexaat en 5-FU 2001: recidief ductaal carcinoom rechter mamma waarvoor mastectomie November 2013: long-, huid- en botmetastasen PA hoofdhuidmetastase: ductaal carcinoom, ER+ PR+ HER2- Start anastrozol 3

4 Vervolg casus Februari 2015: Patiënte heeft geen ziekteverschijnselen en verdraagt de anastrozol zonder bijwerkingen Stijgend CA 15.3 (bij herhaling): van 191 naar 266 U/mL in 6 maanden CT-thorax en -abdomen werden verricht 4

5 CT-thorax Longlaesie rechter bovenkwab: 10,3 3,5 mm November 2013 Februari

6 CT-thorax Cutane laesie linker schouder: 10,1 6,9 mm November 2013 Februari

7 CT-thorax Toegenomen sclerotische laesie Th7: 13,2 25,0 mm November 2013 Februari

8 CT-abdomen Nieuwe laesie L5 10 mm November 2013 Februari

9 Hoe moeten wij deze radiologische respons interpreteren? Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1 (RECIST 1.1): meest toegepaste methode om een verschil in tumor volume te meten Volgens RECIST 1.1 heeft patiënte progressieve ziekte aangezien er een nieuwe ossale laesie is vastgesteld 9

10 Hoe gaat u patiënte verder behandelen? A: anastrozol continueren B: anastrozol continueren en radiotherapie overwegen C: switch naar 2e lijns hormoontherapie D: switch naar chemotherapie 10

11 Beperkingen RECIST 1.1 De critaria houden geen rekening met de verschillende responsen van afzonderlijke tumorlaesies binnen de patiënt Patiënte heeft progressieve ziekte wegens een nieuwe ossale laesie, terwijl targetlaesies >30% zijn afgenomen t.o.v. baseline Radiologische beoordeling van botlaesies is complex Toegenomen sclerose kan in het geval van osteolytische botlaesies juist een teken zijn van een goede behandelrespons In geval van twijfel kunnen andere imagingsmodaliteiten helpen 11

12 Skeletscintigrafie 99m Tc opname is afgenomen in de meeste ossale laesies Echter, 99mTc opname is toegenomen in Th7 en er is een nieuwe laesie in L5 November 2013 Februari 2015

13 Mixed respons Patiënte heeft een mixed repons op anastrozol, wat het gevolg zou kunnen zijn van intertumor heterogeniteit Zij heeft toestemming verleend voor deelname aan een onderzoek waarbij m.b.v. PET imaging naar de hormoonreceptorexpressie van alle tumorlaesies wordt gekeken 13

14 18 F-FES PET De oestrogeenreceptor ligand 16α- 18 F-fluoro-17β-oestradiol ( 18 F-FES) is een analoog van oestradiol waarbij de positronemmitter fluor-18 in de moleculaire structuur is ingebouwd 18 F-FES Fluor-18 heeft een fysische halfwaardetijd van 110 minuten ~ 200 MBq 18 F-FES (< 5 μg) wordt geïnjecteerd en na 60 minuten wordt een whole body statische PET verricht 14

15 18 F-FES PET Tracer uptake in cutane laesie linker schouder 15

16 Botscan 18 F-FES PET Botscan Th11 L1 November 2013 Februari 2015 Februari

17 Stabiele sclerotische laesies op de CT-thorax Th11 L1 November 2013 Februari

18 Botscan 18 F-FES PET Botscan Th7 L5 November 2013 Februari 2015 Februari

19 Progressieve sclerotische laesies op de CT-thorax Th7 Th7 L5 L1 November 2013 Februari

20 Quantitatieve meting van de tracer uptake Standardized uptake value (SUV): tracer uptake binnen een regio van interesse op een bepaald tijdpunt na toediening en genormaliseerd voor de geïnjecteerde dosis en lichaamsgewicht Huidige grens voor negatieve ER-expressie is geformuleerd als een SUVmax < 1,5 Literatuur: M. van Kruchten et al

21 18 F-FES PET vergeleken met tumorbiopten Vier studies (n = 114) hebben 18 F-FES PET uptake vergeleken met ER-expressie in tumorbiopten: Overall sensitiviteit = 84% (95% CI 73 91%) Overall specificiteit = 98% (95% CI %) Hierbij is er een correlatie tussen de mate van 18 F-FES uptake en de mate van ER-expressie in tumorbiopten: r = 0,57-0,96 Literatuur: M. van Kruchten et al. 2013, F. Dehdashti et al. 1995, M.A. Mintun at al. 1988, J.E. Mortimer et al. 1996, L.M. Peterson et al

22 Th11 Th7 Quantitatieve meting van de tracer uptake L1 L5 SUV max 1,5 L1 SUV max < 1,5 L5 22

23 Een tumorbiopt geeft geen volledige informatie Er bestaat heterogeniteit in ER-expressie tussen de verschillende tumorlocaties in het lichaam: Tussen primaire tumor en synchrone axillaire lymfekliermetastasen is er bij 21-28% van de patiënten verschil in ER + of - Tussen primaire tumor en metachrone metastasen is er bij 14-40% van de patiënten verschil in ER + of - Literatuur: L. Nedergaard et al. 1995, S.J. Aitken et al. 2010, E. Amir et al. 2012, G. Curigliano et al en L.S. Lindstrom et al. 2012, C. Simmons et al

24 Conclusies De ER is een belangrijke target voor therapie, maar een tumorbiopt geeft beperkte informatie over de ER-expressie aangezien intertumor heterogeniteit voorkomt 18 F-FES PET kan non-invasieve informatie geven over de ER-expressie van de verschillende tumorlocaties in het lichaam Dit kan van invloed zijn op behandelkeuzes 24

25 Terug naar de patiënt: hoe gaat u nu behandelen? A: anastrozol continueren B: anastrozol continueren en radiotherapie overwegen C: switch naar 2e lijns hormoontherapie D: switch naar chemotherapie 25

26 Meer onderzoek naar de rol van PET-imaging bij behandelkeuzes is gaande De IMPACT-metastatic breast cancer studie is open voor inclusie in het UMC Groningen, Radboud UMC en VUmc Amsterdam Doel: de studie onderzoekt de klinische toepasbaarheid van PETimaging bij behandelbesluiten: 18 F-FES PET 89 Zr-Trastuzumab PET Early FDG PET (na 2 wk behandeling) Inclusie: patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom die zullen starten met een 1 e lijns behandeling (n = 200) 26

27 IMPACT-metastasized breast cancer De toegevoegde waarde van PET-imaging t.o.v. tumorbiopten wordt onderzocht m.b.t. respons op behandeling 27

28 Ook ander targets voor therapie bij het mammacarcinoom worden onderzocht De studie AR and ER imaging in metastatic breast cancer is open voor inclusie in het UMC Groningen en VUmc Amsterdam 70% van de patiënten met mammacarcinoom is androgeenreceptor (AR) + Studiepatiënten krijgen een 18 F-fluordihydrotestosteron ( 18 F-FDHT) PET en 18 F-FES PET Dit wordt vergeleken met AR- en ER-expressie in een tumorbiopt Inclusie: postmenopausale patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom en minimaal 1 laesie buiten de lever Geen gebruik van AR- of ER-ligands (tamoxifen, fulvestrant) < 6 weken 28

29 Voor verdere informatie IMPACT-metastasized breast cancer (NCT ) Studiecoördinator UMC Groningen: Frederique Bensch Studiecoördinator Radboud UMC: Eline Boon Studiecoördinator VUmc Amsterdam: Erik van Helden AR and ER imaging in metastatic breast cancer (NCT ) Studiecoördinator UMC Groningen: Clarieke Venema Studiecoördinator VUmc Amsterdam: Lemonitsa Mammatas

30 Vragen 30