Individualized treatment in Breast Cancer op het scherpst van de snede

Transcriptie

1 19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht Individualized treatment in Breast Cancer op het scherpst van de snede Hella Bosch Verpleegkundig specialist oncologie Máxima medisch centrum Eindhoven

2 Opening ONS: Lezing door Breastcancer Survivor

3 Inhoud van de presentatie Korte introductie van de Amerikaanse presentatie over het onderwerp Wat is Individualized treatment Behandeling van het primaire mammacarcinoom in Nederland Hoe individueel is deze behandeling Doel van adjuvante systemische therapie Risicoberekening met Aduvant! Online Is adjuvant systemische therapie voor iedereen noodzakelijk Ontwikkeling van de genexpressieprofielen Wat zegt CBO over gebruik genexpressieprofielen De MINDACT studie Toekomstverwachting

4 Presentatie op ONS Individualized Treatment in Breast Cancer Ingewikkeld betoog over : Pharmacogenetics Pharmacogenomics Metabolisme en kanker Cytochromosomen genexpressieprofielen

5 Wat is individualized treatment Behandeling gebaseerd op specifieke patiënten karakteristieken Recente ontwikkelingen in genetische kennis en testen maakt het mogelijk dit toe te passen in behandeling Hiermee wordt ook bedoeld targeted therapy

6 Incidentie en behandeling borstkanker in Amerika nieuwe gevallen van borstkanker in Amerika Behandeling is vergelijkbaar met Nederland (neo) adjuvante systemische behandeling vaak intensievere chemotherapie schema s Keuze van de patiënt zelf is hierin erg belangrijk Voorlichting is hierop afgestemd

7 Incidentie borstkanker in Nederland nieuwe patiënten per jaar in NL (IKC 2006) Meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen 1 op de 8-9 vrouwen krijgt in haar leven borstkanker Risico op krijgen borstkanker 12 13% 75% is ouder dan 50 jaar

8 Hoe individueel is de huidige behandeling? Behandeling bij het primair mammacarcinoom Locoregionale behandeling met: Chirurgie Radiotherapie (neo)adjuvant systemische behandeling met: Chemotherapie Hormoontherapie (bij ER/PR positief) Immunotherapie (bij HER2neu positief) (trastuzumab/ Herceptin )

9 Hoe individueel is de huidige behandeling? Huidige behandeling is gebaseerd op: Pathologische kenmerken van de tumor en klinische factoren: Grootte tumor Differentiatiegraad Okselklierstatus Hormoonreceptorstatus ER PR HER2neu receptorstatus Leeftijd patiënt Menopausale status

10 Hoe individueel is de huidige behandeling? Locoregionale behandeling Chirurgie Lumpectomie of mastectomie Eventueel re-excisie Sentinel node, okselklierdissectie Reconstructie: primair of secundair Radiotherapie Op gehele mamma Boost Oksel Thoraxwand

11 Hoe individueel is de huidige behandeling? Indicatie (neo)adjuvante systemische behandeling Alle patiënten met N+, tenzij 70+ met hormoonreceptor negatieve tumor Alle ongunstige NO Leeftijd < 35 jaar behalve graad 1 tumor 1 cm Leeftijd 35 jaar met tumor van 1, 1-2 cm en tevens graad 2 of hoger Leeftijd 35 jaar met tumor > 2 cm en graad 1-3

12 Chemotherapie 3 categorieën schema s 1e generatie schema s: 6 CMF; 4AC 2e generatie schema s: 6 CAF; 6 FE100C; 4AC-12 Pacli 3e generatie schema s: 6 TAC; 3 FE100C - 3 docetaxel

13 Chemotherapie: Her2 neu positief Her2 pos N+ en ongunstige NO Indicatie trastuzumab 4 x q3wk AC 12 x q1wk paclitaxel + trastuzumab (wekelijks) trastuzumab (wekelijks) + RT trastuzumab tot 1 jaar of 6 x TAC of 6 x FE100C 1 jaar trastuzumab HER2+++ LVEF 55% kort voor start trastuzumab controles LVEF voor start chemotherapie en voor start trastuzumab en vervolgens elke 3 mnd tot einde Indien LVEF 50% en niet meer dan 10 EF punten gedaald vanaf beginwaarde: accoord trastuzumab toediening

14 Chemotherapie: Her2 neu negatief Her 2 negatief N+ Ongunstige NO N+ indien 3e generatieschema niet mogelijk Ongunstige NO N+ indien 2e en 3e generatieschema niet mogelijk 3e generatieschema: 6 x TAC + GCSF 3 x FE100C 3 x docetaxel 2e generatieschema: 6 x FE100C 4 x AC of 6 x CMF

15 Hormonale therapie Indicatie: indien ER+ en/ of PgR+ (geen maximumleeftijd) Premenopauzaal: ovariële ablatie of LHRH agonist plus 5 jaar tamoxifen of 5 jaar tamoxifen alleen Postmenopauzaal: 2-3 jaar tamoxifen, gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer of 5 jaar aromataseremmer na 5 jaar tamoxifen: 2 jaar aromataseremmer bij hoog restrisico N+

16 De behandeling bij borstkanker. is dus individueel! Samenvattend voor adjuvante therapie Meer chemotherapie Ook voor patiënten tussen jaar Ook voor graad 2: 1-2 cm Intensievere schema s Toevoeging van taxaan betere overleving van N+ Toxiciteit op termijn?

17 Waarom geven we adjuvante systemische therapie? Eventuele aanwezige, maar nog niet aan te tonen, micro-metastasen op afstand te elimineren Bij absoluut risico op 10 jaars recidief van 25 % Bij 10 jaars mortaliteit van meer dan 15% Effect behalen: Risicoreductie op terugkeer ziekte van 10% Risicoreductie op overlijden 4-5% Winst door behandeling berekenen via Adjuvant! Online

18 Adjuvant! online Patiëntgegevens invullen: Leeftijd Co-morbiditeit ER status Tumorgradering Tumorgrootte Lymfklierstatus Berekent kans op: Terugkeer ziekte Overlijden Neemt HER2 neu status (nog) niet mee in berekening

19 Adjuvant! Online risicoberekening terugkeer ziekte Casus 28 jarige patiënt ER + graad III Tumorgrootte: 1,5 cm Lymfklierstatus: negatief HER2 neu positief (FISH+++) Behandeling Lumpectomie + SN Chemotherapie: 6 x TAC Radiotherapie Hormonale therapie: LHRH + aromataseremmer Immunotherapie: 1 jaar trastuzumab

20 Adjuvant! Online risicoberekening overlijden

21 Is adjuvant systemische therapie voor iedereen die het volgens de richtlijn voorgeschreven krijgt zinvol? Inschatting met behulp van klinisch- pathologische criteria is niet optimaal Heterogeniteit mammacarcinoom Overbehandeling en onderbehandeling Hoe krijgen we betere informatie over de prognose van de individuele patiënt?

22 Ontwikkeling genexpressieprofielen met behulp van microarray Microarray is glazen plaatje (DNA chip) met duizenden stukjes DNA Meten van activiteit (expressie) van specifieke genen in tumorweefsel

23 genexpressieprofielen Full genome analysis 250 candidate genes 70 genes 21 genes

24 Prognostische categorieen Twee categorieen: Drie categorieen: 40% low risk 60% high risk 30% low risk 45% intermediate risk 25% high risk

25 Mammaprint 70 genen profiel Door de bestudering van de activiteit van alle menselijke genen in meer dan 300 borstkanker tumor blokjes, is een groep van 70 significante en prognostische genen geïdentificeerd die een verschillend expressie patroon laat zien in correlatie met de aggressiviteit van de tumor. Deze 70 genen zijn betrokken bij: Cell cyclus Invasie Metastasering Angiogenese

26 Mammaprint 70 genen profiel Vergelijking Mammaprint en klinischpathologische criteria: 27% kan chemotherapie bespaart blijven (laag risico mammaprint) 7% had wel chemotherapie moeten krijgen (hoog risico mammaprint) Bevestiging prognostische waarde mammaprint is aangetoond in 3 validatiestudies

27 Voordelen MammaPrint 70 genen profiel Verbetering Kwaliteit van Leven Vermijden van onnodige toxiciteit Verbeteren van de behandeling met chemotherapie door een betere selectie van high-risk patiënten Minder frequent gebruik van adjuvante chemotherapie

28 Is mammaprint 70 genen profiel beschikbaar voor de patiënt? In studieverband, dan ook vergoed Buiten studieverband: aanvragen bij Agendia Kosten 2675,- Wordt (nog niet) vergoed door de ziektekosten-verzekeraar

29 Wat zegt CBO richtlijn mammacarcinoom over genexpressieprofiel?

30 De MINDACT studie Microarray In Node-negative and 1-3 positive lymph node Disease may Avoid ChemoTherapy Internationaal gerandomiseerde fase III studie N= 6000 gestart begin 2007 tot verwachting eind Nederlandse ziekenhuizen participeren

31 De MINDACT studie Hoofddoel Aantonen dat chemotherapie bij patiënten met een klinisch verhoogd risico maar met een gunstig risico volgens het 70- genenprofiel veilig achterwege gelaten kan worden

32 Toekomstverwachting Genenexpressieprofielen zijn veelbelovend bij vaststellen prognose en therapiegevoeligheid Nu nog onvoldoende gevalideerd om in dagelijkse praktijk toe te passen Uitdaging om deze tests goed te valideren en in te passen in de Individuele behandeling bij borstkanker

33 Dank voor uw aandacht

34 referenties Richtlijn mammacarcinoom (2008); Vereniging van Integrale Kankercentra; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Eekhout.I e.a; Negative Disease may avoid chemotherapy: een unieke studie voor borstkankerpatienten en onderzoeker. Nederlands tijdschrift voor oncologie 2008;5: