Snelle mutatiescreening bij borstkanker. Dr. Margreet Ausems Afdeling Medische Genetica UMC Utrecht

Transcriptie

1 Snelle mutatiescreening bij borstkanker Dr. Margreet Ausems Afdeling Medische Genetica UMC Utrecht

2

3 Erfelijke borstkanker Tenminste 5% van de patiënten met mammacarcinoom Dominante overerving Oorzaak: mutatie (verandering) in een borstkankergen: BRCA 1-gen (BReast CAncer gen) BRCA 2-gen zeldzamere erfelijke tumorsyndromen

4 Risico s voor gendragers BRCA 1 BRCA 2 borstkanker 60-80% 60-80% idem voor mannen << 1% 7% contralaterale borstkanker 40-60% 40-60% eierstokkanker 30-60% 5-20% risico andere vormen van kanker prostaatkanker

5 Screening en preventie mammacarcinoom BRCA- carriers Periodiek onderzoek vanaf 25 jaar: jaar: jaarlijks MRI en palpatie onderzoek jaar: idem + jaarlijks mammografie jaar: jaarlijks mammografie Preventieve mastectomie >> 90% risicoreductie

6 Screening en preventie ovariumcarcinoom BRCA-carriers periodiek onderzoek vanaf 35 jaar (jaarlijks CA- 125 en echo ovaria) preventieve operatie (salpingo-ovariëctomie) vanaf 40 jaar daarna 1-4 % restrisico buikvlieskanker

7 Huidige praktijk Verwijzing voor erfelijkheidsonderzoek ná chirurgische en aanvullende behandeling Uitslagtermijn DNA-onderzoek 3 maanden DNA-onderzoek speelt geen rol in keuze primaire chirurgische behandeling

8 Br33 Br54 Br36

9 De chirurgische behandeling Pte (36 jr) met infiltrerend ductaal carcinoom li mamma Wens pte: geen MST en gelijktijdig contralaterale profylactische mastectomie (CPM) vanwege mogelijk verhoogd risico 2-de MC Indicatie spoedverwijzing klinische genetica

10 Het erfelijkheidsonderzoek Indicatie voor DNA-onderzoek Uitslag DNA-onderzoek bepalend voor risico contralateraal MC en dus voor beleid: - indien BRCA mutatie risico tot 60% - indien geen BRCA mutatie risico 20% Indien BRCA carrier: screening conform CBO richtlijn of profylactische ingreep

11 Het vervolg PA: 3 tumoren (multifocaal) infiltrerend ductaal ca; ER pos; PR neg en Her2-neu neg; 3/8 klieren positief Pte krijgt chemotherapie en hormonale therapie 5 mnd later: uitslag DNA-onderzoek: BRCA2 mutatie verhoogd risico op contralateraal MC en ovariumcarcinoom Pte kiest voor CPM en adnexextirpatie

12 Nieuwe ontwikkelingen Uitslagtermijn DNA-onderzoek: enkele weken Spoed erfelijkheidsonderzoek en snelle mutatiescreening (=DNA-onderzoek tussen diagnose en behandeling) uitslag erfelijkheidsonderzoek kan behandelkeuze beïnvloeden: - sparend (+RT) vs niet sparend (+/- reconstructie) - contralateraal preventief (+/- reconstructie) - wel/niet meenemen ovaria

13 Bilaterale mastectomie bij BRCA carrier met borstkanker Voordelen BLM: - geen radiotherapie - meer mogelijkheden voor reconstructie - minder angst voor 2-de tumor - minder morbiditeit, psychisch en fysiek? Nadelen BLM: - MST effectief, ook voor BRCA carriers - vertraging in behandeling - extra psychologische distress?

14 Snelle mutatiescreening Argumenten tegen (1) Extra psychologische distress patiënte bij recente diagnose Geen aanwijzingen voor extra distress bij mutatiescreening kort na operatie (literatuur review en studie Schlich-Bakker 2007)

15 Impact van actieve benadering tijdens start radiotherapie Geen verschil in distress tussen benaderde en niet-benaderde patiënten, zowel direct na benadering als na 12 mnd Voorspellers voor hoge distress op lange termijn: hoge distress op T0, lage kwaliteit van leven, kinderen, geen aangedane familieleden Breast Canc Res Treat 2007 ;109:

16 Snelle mutatiescreening Argumenten tegen (2) In acute fase is geen lange termijn strategie mogelijk Hiervoor zijn geen aanwijzingen (hoge uptake DNA test en bilaterale mastectomie bij BRCA carriers met MC)

17 Erfelijkheidsonderzoek direct na diagnose: effect op behandelkeuze Studie BRCA1/2 mutatie (%) BLM bij carriers (%) BLM bij nietinformatieve test uitslag Weitzel et al. Arch Surg 2003 Schwartz et al. J Clin Oncol 2004 Stolier et al. Am Surg /32 (22%) 7/7 (100%) 2/22 (9%) 31/167 (19%) 15/31 (48%) 33/136 (24%) 8/46 (17%) 7/8 (88%) 2/37 (5%)

18 Snelle mutatiescreening Argumenten tegen (3) Behandeling van het carcinoom is hetzelfde ongeacht of het erfelijk is of niet Risico ipsilateraal MC BRCA carriers = risico sporadische patiënten Robson et al. Cancer 2005;103: Pierce et al. J Clin Oncol 2006;24:1-5 Brekelmans et al. Eur J Cancer 2007;43: Metcalfe et al. Breast Cancer Res Treat 2011 online 9/1

19 Snelle mutatiescreening Argumenten voor (1) Familiezorgen wegen al vaak als extra last, ook als je niets doet Zorgen over zussen, moeder, dochters Hebben zij een verhoogd risico? Moeten zij niet onder controle? Kan je er bij hen eerder/sneller bij zijn?

20 Snelle mutatiescreening Argumenten voor (2) Familieachtergrond wordt vaak al door behandelaar en/of patiënte meegewogen Familie zeer verdacht voor HBOC Niet heel verdacht Let op: 1. verificatie van de familiegegevens is essentieel 2. positieve familieanamnese kan ontbreken bij carriers!

21 TIME trial Is er een plaats voor klinisch genetisch onderzoek bij vrouwen bij wie recent mammacarcinoom is vastgesteld? Kan of moet de uitkomst van genetisch onderzoek een rol spelen in de primaire chirurgische behandeling?

22 Doelstellingen TIME trial (I) Vaststellen invloed spoederfelijkheidsonderzoek op chirurgische behandeling (primaire uitkomstmaat)

23 Doelstellingen TIME trial (II) Vaststellen invloed spoederfelijkheidsonderzoek op secundaire uitkomstmaten zoals: zorgen en spanningen over kanker kennis over borstkanker en erfelijkheid kwaliteit van leven tevredenheid met besluitvorming inschatting eigen risico op 2 e MC

24 Design Multi-center study randomized controlled trial (RCT) Studiegroepen 1. Controlegroep: usual care verwijzing klinisch geneticus na behandeling (uitzonderingen) 2. Interventiegroep: afspraak klinisch geneticus < 5 werkdagen DNA-test uitslag z.n. < 4 weken

25 Deelnemende ziekenhuizen IKMN-regio UMC Utrecht Diakonessenhuis St. Antonius ziekenhuis Meander medisch centrum ziekenhuis Rivierenland Hofpoort ziekenhuis IKA-regio NKI-AVL Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Gooi-Noord ziekenhuis Kennemergasthuis St. Lucas Andreas ziekenhuis IKNO-regio Gelre Ziekenhuizen (Apeldoorn)

26 Resultaten TIME trial Inclusie gestopt per In 2012 analyses afgerond en inzicht in: - invloed DNA-onderzoek op chirurgische behandelkeuze (meer -bilaterale en uitgestelde contralaterale- mastectomie in interventiegroep?) - invloed spoederfelijkheidsonderzoek op distress, kwaliteit van leven, tevredenheid met besluitvorming etc. - ervaringen met spoederfelijkheidsonderzoek van patiënten en behandelaars

27 Aantal deelnemers en weigeraars 351 patiënten checklist ingevuld Weigeraars 80 Deelnemers 271 Controlegroep 87 Interventiegroep 184

28 Gewenste uitslagtermijn DNAonderzoek (interventiegroep) normaal semispoed spoed n.v.t. 0 %

29 Met dank aan UMC Utrecht Drs. M.R. Wevers Dr. M.G.E.M. Ausems Dr. R. B. van der Luijt T. Brouwer Drs. J. Melis Dr. A.J. Witkamp Prof. dr. R. van Hillegersberg NKI-AVL Drs. M.R. Wevers Prof. dr. N.K. Aaronson Dr. S. Verhoef Dr. F. Hogervorst Dr. E.M.A. Bleiker Drs. D.A.A. Hahn M. Kuenen Prof. dr. E.J.T. Rutgers chirurgen deelnemende ziekenhuizen