Zwangerschap en een Her2/Neu positief Mammacarcinoom. 4 e Nascholingsdag Targeted Therapy, 8 april Casus

Transcriptie

1 Zwangerschap en een Her2/Neu positief Mammacarcinoom Jan Willem de Groot Carolien Schröder 4 e Nascholingsdag Targeted Therapy, 8 april 200 Casus 33-jarige vrouw 7 weken gemelli-zwangerschap Palpabele tumor 2,5 cm linker borst Lymfadenopathie axilla links Lengte.8 m, gewicht 28 kg

2 Casus Mastectomie en okselklierdissectie PA: ductaal carcinoom ø3 cm graad 3 ER, PR negatief en Her2/Neu positief 6/22 lymfklieren met metastasen Extranodale groei Positieve okseltop Vraag Vergeleken met de prognose van mammacarcinoom bij jonge vrouwen is de prognose wat betreft overleving van mammacarcinoom tijdens de zwangerschap A B C Slechter Beter Gelijk

3 Mammacarcinoom in zwangerschap ER/PR + Her2/Neu + N+ Grootte tumor Stadium II/III PABC 30% 28-58% 56-89% 3,5 cm 65-90% BC 60% 0-25% 38-54% 2 cm 45-66% 25-50% <35 jr Gecorrigeerd voor stadium, leeftijd etc. geen slechtere overleving! HR,75 voor lokaal recidief Vinatier et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Largillier et al, Cancer 2009 Vraag Een zwangerschap na behandeling voor mammacarcinoom beïnvloedt de prognose A B C niet in positieve zin in negatieve zin

4 Zwangerschap na mammacarcinoom Studie Gelber J Clin Oncol 200 Sankila Am J Obstet Gynecol 994 Von Schoultz J Clin Oncol 995 Velentgas Cancer 999 Kroman BMJ 997 Lagrillier Cancer 2009 N Impact zwangerschap Overleving beter Geen effect Geen effect Geen effect Overleving beter Overleving beter Vraag Tijdens de zwangerschap behandel ik patiënte bij voorkeur A B C D E Zonder chemotherapie Met chemotherapie, zonder anthracycline Met chemotherapie, zonder taxaan Met chemotherapie, zowel anthracycline als taxaan Met chemotherapie en trastuzumab

5 Kan dat bij zwangerschap? Chemotherapie Alle cytostatica zijn potentieel teratogeen Laag moleculair gewicht Geen data carcinogeniciteit invloed op vruchtbaarheid fysieke en mentale ontwikkeling Pereg et al, Cancer Treat Rev 2008 Chemotherapie en zwangerschap Farmacokinetiek en dynamiek zijn veranderd hyperdynamische circulatie veranderde plasma eiwitbinding verhoogde GFR veranderd hepatisch metabolisme vruchtwater als derde ruimte

6 Passage placenta P-glycoproteine beperkt passage van doxorubicine en taxanen door de placenta Smit et al, J Clin Invest 999 Timing is essentieel Chemotherapie en zwangerschap Risico op foetale malformaties en abortus Risico IUGR en laag geboortegewicht tweede/derde trimester Van Kalsteren et al, J Clin Oncol 200

7 Kan dat bij zwangerschap? (F)EC/(F)AC Alkyleerders (cyclofosfamide) Antimetabolieten (5FU) Antibiotica (Doxorubicine / Epirubicine) N Malformatie IUGR 6 IUVD Down % Pereg et al, Cancer Treat Rev 2008 Kan dat bij zwangerschap? Taxanen N A terme Gewicht Congenitale afwijkingen Paclitaxel 2 36 wk Docetaxel 6 35 wk 2245 Activiteit CYP3A4 tijdens 3 e trimester sterk verhoogd (50-200%) Anderson, Clin Pharmacokinet 2005 Lycette et al, Clin Breast Cancer 2006 Mir et al, Ann Oncol 2009

8 Vraag Tijdens de zwangerschap behandel ik patiënte met trastuzumab A B Ja Nee Kan dat bij zwangerschap? Trastuzumab Maternaal IgG kan naar de foetus worden overgedragen Monoclonale IgG antilichamen als rituximab en infliximab ook Robinson et al, Lancet Oncol 2007

9 Her2/Neu en de foetus VEGF reguleert productie en reabsorptie van vruchtwater via de permeabiliteit van de membranen Cheung, J Soc Gynecol Investig 2004 Bader et al, Lancet Oncol 2007 Pant et al, J Clin Oncol 2009 Her2/Neu en de foetus Tubuluscel foetus Tubuluscel volwassene Her2 betrokken bij myocardiale en neuronale ontwikkeling Her2 knockout muizen - geen nakomelingen Pentsuk & van der Laan, Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2009 Robinson et al, Lancet Oncol 2007

10 Trastuzumab en cardiomyopathie Controle HER2 knock-out muis Is trastuzumab nodig tijdens zwangerschap? Mediane tijd starten trastuzumab na diagnose 8.4 maanden (7.-9.6) Piccart-Gebhart et al, N Engl J Med 2005 Strategie Trastuzumab Endocriene therapie gecontraïndiceerd (20% foetale afwijkingen) Trastuzumab na partus of onder strenge obstetrische controle

11 Vraag Tijdens de zwangerschap behandel ik patiënte bij voorkeur A B C D E Zonder chemotherapie Met chemotherapie, zonder anthracycline Met chemotherapie, zonder taxaan Met chemotherapie, zowel anthracycline als taxaan Met chemotherapie en trastuzumab Casus Thijmen en Ruben maken het uitstekend! 2460 en 2280 gram