Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen S. Boerman. Geen (potentiële) belangenverstrengeling

Transcriptie

1 Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen S. Boerman Geen (potentiële) belangenverstrengeling

2 Hemofagocytair syndroom klinische presentatie, behandeling en complicaties S. Boerman, AIOS St Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

3 Casus: 56-jarige patiënte op polikliniek RvK: - Vermoeidheid, algehele malaise Voorgeschiedenis: - Blanco Anamnese: - Sinds aantal weken vermoeidheid - Gewichtsverlies 2-3 kg in 2-3 weken - Nachtzweten, s avonds koorts tot 38.5 gr Lichamelijk onderzoek:- T Palpabele afwijking rechtermamma

4 Casus: diagnostiek Lab: - Hb 7.4, Tr 40, L Atypische lymfocyten; groot tot zeer groot met een grote kern (soms gekliefd) met nucleoli, sterk basofiel cytoplasma. Soms blastair aspect. - LDH 4143 Echo mamma re: - BIRADS-5 PA mamma: - Ductaal carcinoom, ER- PR-

5 Casus: diagnostiek

6 Casus: diagnostiek Beenmerg: - Dry tap, rolpreparaat: 20% blastaire cellen waardoor deels verdringing normale hematopoiese, mogelijk hemofagocytose - Immunofenotypering: CD45+, CD38+, CD4 deels +, CD2+, HLA-DR+.

7 Casus: beloop Opname: snelle verslechtering - Toenemende zwakte, dyspneu - Diepe trombopenie - Acute nierinsufficientie, stijgend LDH - PA nog niet kunnen afnemen. Start 3L NaCl 0.9%/24uur, Rasburicase Desondanks anurie, hypotensie, koorts Verslechtering laboratoriumwaarden Aanvullend lab:

8 Casus: samenvattend Blanco voorgeschiedenis Mammacarcinoom Verdenking lymfoom met beenmerginfiltratie Pancytopenie Hemofagocytair syndroom Snel ziektebeloop met orgaanfalen en SIRS-reactie Sterk verhoogd ferritine Beleid: -Opname ICU ter observatie -Start Dexamethason 10mg/m2 en Etoposide 110mg/m2 -Excisiebiopt lymfklier: T-cel lymfoom, NOS.

9 Hemofagocytair syndroom Zeldzaam! Incidentie wisselt, 1/ Primair/Secundair. - Secundair aan veel verschillende ziektes (infectie, maligniteit etc). - 40% lymfoom-geassocieerd. Vaker T-cel lymfomen. Kliniek: - Koorts, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, cytopenie, leverproefstoornissen, hypertriglyceremie. - Ook: ARDS, hypotensie, huidafwijkingen, neurologie. Lab: - Ferritine > mcg/l: 90% sensitief, 96% specifiek. - sil-2r >2500pg/ml Ramos-Casals et al. Adult haemophagocytic syndrome. Lancet. 2014;383(9927):1503.

10 Hemofagocytair syndroom: Diagnostische criteria 1. Koorts > 38.5 gr. 2. Splenomegalie 3. Cytopenie 4. Hypertriglyceridemie 5. Hemofagocytose in beenmerg, milt, lymfklier, lever 6. Lage of geen NK-cel activiteit 7. Ferritine >500ng/ml maar liever nog >3000ng/ml. 8. Verhoogd sil-2r (>2x SD) Diagnose HLH indien 5/8 criteria. Jordan et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2011;118(15):4041.

11 Hemofagocytair syndroom: Diagnostische criteria 1. Koorts > 38.5 gr. 2. Splenomegalie 3. Cytopenie 4. Hypertriglyceridemie 5. Hemofagocytose in beenmerg, milt, lymfklier, lever 6. Lage of geen NK-cel activiteit 7. Ferritine >500ng/ml maar liever nog >3000ng/ml. 8. Verhoogd sil-2r (>2x SD) Diagnose HLH indien 5/8 criteria. Jordan et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2011;118(15):4041.

12 Hemofagocytair syndroom Pathofysiologie: Defect in granulair gemedieerde cytotoxiciteit. Ongecontroleerde macrofagen en T-helper 1 activatie; hierdoor overproductie van cytokinen (interferon-alpha, sil-2r, tumor necrosis factor, IL- 1, IL-6. Macrofagen Fagocytose en cytokine release. Productie ferritine. Ramos-Casals et al. Adult haemophagocytic syndrome. Lancet. 2014;383(9927):1503.

13 Hemofagocytair syndroom - behandeling Behandeling: Behandeling bestaat uit ondersteuning van hemodynamiek Eliminatie van uitlokkende factoren Onderdrukking door middel van immuunsuppressie Overleving: Mediane overleving bij maligniteit-geassocieerde ziekte: 1.4 maanden (vs 22.8 maanden indien zonder maligniteit). Hoog ferritine en traag dalend ferritine: ongunstige predictor Jordan et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2011;118(15):4041. Parikh et al. Prognostic factors and outcomes of adults with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Mayo Clin Proc. 2014;89(4):484.

14 Vervolg van casus Goed herstel van bloeddruk, urineproductie, nierfunctie na direct starten etoposide en dexamethason. Gestart met CHOP + etoposide (CHOEP) met continueren van dexamethason in afbouwschema.

15 Vervolg van casus Na CHOEP I: - Opname ivm forse epistaxis bij trombopenie (Tr 20) - Neutropene koorts bij enterobacter cloacae bacteriemie - Ernstige hypokaliemie bij mucositis - Bewezen angio-invasieve aspergillus wv voriconazol Na CHOEP II: - Opname ivm haemorrhagische cystitis obv BK-virus Na CHOEP III: - Opname ivm neutropene koorts Na CHOEP IV: - Opname ivm neutropene koorts

16 Vervolg van casus

17 Leerzaam van deze casus Hemofagocytair syndroom: Fulminant ziektebeloop, met multi-orgaanfalen en hoog sterftecijfer. Tijdige herkenning en starten van behandeling is van belang. Hemofagocytair syndroom: wees beducht op relapse. Sterk immuungecompromitteerd door syndroom, langdurige behandeling met oa etoposide en T-cel dysfunctie. Meer bloedingscomplicaties

18 Vragen? 18