Wat met mijn kinderwens?

Transcriptie

1 Wat met mijn kinderwens? Fertiliteitspreservatie bij borstkankerpatiënten Dr. Brecht Geysenbergh Vruchtbaarheidskliniek, Campus Sint Augustinus

2 Borstkanker bij jonge vrouwen: epidemiologie Vrouw van 30 jaar: kans op borstkanker binnen 10 jaar: 1/230

3 Borstkanker bij jonge vrouwen: epidemiologie year survival Behandeling vaak gonadotoxisch subfertiliteit Leeftijd kinderwens Meer vrouwen met borstkanker alvorens kinderwens vervuld Fertiliteitspreservatie

4 Focus oncoloog Reductie mortaliteit Levenskwaliteit Jonge vrouwen: mogelijkheid om kinderen te hebben 30-50%: counseling ivm fertiliteitspreservatie Anderson, Hum Reprod 2008; Corney Psychooncology 2014

5 Zwangerschap na borstkanker Overleving Azim, Eur J Cancer 2011, 5-year surival Congenitale malformaties: geen significant verhoogd risico Signorella, J Natl cancer 2006

6 Borstkanker bij jonge vrouwen: kenmerken Frequenter BRCA 1 & 2 mutaties Frequenter ER- & PR-negatieve tumoren Overexpressie van HER-2-receptor Agressiever verloop en latere detectie Gemiddeld grotere tumoren Frequenter hooggradig Frequenter klier-aantasting Frequenter systemische therapie noodzakelijk Anders, J Clin Oncol 2008, Bleyer, Nat Rev Cancer 2008

7 Ovariële reserve AMH Basaal FSH AFC

8 Gonadotoxiciteit chemotherapie Age Regimen Risk of CIA < 30 AC x 4 and docetaxel x 4 6% CMF, CEF or CAF x 6 < 20% AC x 4 and docetaxel x 4 12% AC, EC x 4 < 20% CMF, CEF or CAF x % 40 AC x 4 and doxetaxel x 4 35% AC, EC x % CMF, CEF or CAF x 6 < 80% All age MTX + fluorouracil Very low Monoclonal antibodies Little evidence Taxanes Little evidence Fornier, Cancer 2005

9 Fertiliteitspreservatie: opties Cryopreservatie embryo s Cryopreservatie eicellen Cryopreservatie ovarium Ovariële suppressie GnRH analogen

10 Cryopreservatie embryo s Ovariële stimulatie Oktay protocol: - Letrozole 5mg vanaf d2-3 - Gonadotrofine IU vanaf d4-5 - GnRH-antagonist dag 6 - GnRH agonist trigger Eicelaspiratie ICSI procedure Vitrificatie embryo s J Clin Oncol 2011, Oktay J Clin Oncol 2005, Lee Fertil Steril 2012 Standaard-behandeling Geen risico contaminatie maligne cellen Kostprijs Mannelijke partner noodzakelijk Hormonale stimulatie noodzakelijk Invasieve procedure Vertraging oncologische behandeling

11 Cryopreservatie eicellen Ovariële stimulatie Oktay protocol: - Letrozole 5mg vanaf d2-3 - Gonadotrofine IU vanaf d4-5 - GnRH-antagonist dag 6 - GnRH agonist trigger Eicelaspiratie Vitrificatie eicellen In Vitro Maturatie (IVM) Standaard-behandeling Geen mannelijke partner noodzakelijk Geen risico contaminatie maligne cellen Hormonale stimulatie noodzakelijk Invasieve procedure Vertraging oncologische behandeling Kostprijs

12 Cryopreservatie ovarium Laparoscopische ovarium biopsie of ovariectomie Ovariële cortex in strips Cryopreservatie in vloeibare stikstof Orthotope of heterotope reïmplantatie Spontane conceptie of IVF Ovariële functie gemiddeld 4-5 jaar Geen mannelijke partner noodzakelijk Geen hormonale stimulatie noodzakelijk Geen vertraging oncologische behandeling Kostprijs Experimentele behandeling 30-tal live births; efficiëntie? Invasieve procedure Daling ovariële reserve Risico contaminatie maligne cellen (BRCA)

13 Ovariële suppressie GnRH-analogen Chen, Cochrane 2011 herstel van menses geen verhoogde Geen mannelijke ZS-kans partner noodzakelijk Del Mastro, JAMA 2011 herstel van Geen menses risico binnen contaminatie 1 jaar maligne cellen Bedaiwy, FertilSteril2011 Geen reductie hormonale in POF stimulatie geen verhoogde noodzakelijk ZS-kans Niet-invasieve procedure Gerber, J Clin Oncol 2011 geen effect Geen vertraging oncologische behandeling Munster, J Clin Oncol 2012 geen effect Kan gecombineerd worden Elgindy, Obstet Gyn 2013 geen effect met andere fertiliteitspreserverende opties Wang, PLoS One 2013 herstel menstruele Kostprijs functie Tijd nodig tot downregulatie (2 Turner, Ann Oncol 2013 geen effect weken) Vitek, tijdens Fertil chemo? Steril 2014 geen effect Nevenwerkingen Nut??? Del Mastro, Cancer Treat Rev 2014 reductie in POF Ovaria prepubertair Minder ovariële schade

14 GnRH-analogen: Nut? Moore, NEJM 2015: RCT 218 ptn (18-49 jaar) Primaire uitkomst: afwezigheid van menstruatie na 6 maanden 8% versus 22 % (O.R. 0,3; 95% CI 0,09-0,97) Mogelijk nut voor behoud ovariële functie Secundaire uitkomst: zwangerschapskans 21% versus 11% (p 0,03) Geenbewezen nut voor behoud fertiliteit Zwangerschapswens: 24% versus 16% Zwangerschapskans bij vrouwen trying to conceive : 88% (22/25) versus ASCO 2013; 67% (12/18). ESMO 2013, ASRM Niet significant 2013, UpToDate2015 Elgindy, Obstet Gynecol 2015: meta-analyse 10 studies, 907 patiënten Geen effect op herstel ovariële functie (RR 1,12; 95% CI 0,99-1,27) Geen effect op ZS-kans (RR 1,63; 95% CI 0,94-2,82)

15 Fertiliteitspreservatie: opties Standaard behandeling Hormonale stimulatie Invasieve procedure Mannelijke partner nodig Risico contaminatie maligne cellen Vertraging oncologische behandeling Kostprijs Optie Cryo eicellen Ja Ja Ja Nee Nee Ja Hoog Cryo embryo s Ja Ja Ja Ja Nee Ja Laag Cryo ovarium Nee Nee Ja Nee Ja Nee Laag GnRH analogen Nee Nee Nee Nee Nee Nee +/-

16 BRCA-draagsters BRCA draagsters: lagere ovariële reserve frequenter premature menopauze minder eicellen bij hormoonstimulatie Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)

17 Counseling: factoren Leeftijd Ovariële reserve (AMH) Relationele status Ziektestatus, prognose Type behandeling, gonadotoxiciteit Beschikbare tijd voor fertiliteitsbehandeling Keuze patiënt (persoonlijk, sociaal, religieus, financieel)

18 Counseling Natuurlijke fertiliteit Impact van chemotherapie Fertiliteitspreserverende opties Succes-kansen Kosten Risico s (oncologisch risico) Alternatieven (eiceldonatie, adoptie, kinderloos blijven)

19 Take-home messages Bespreek fertiliteitspreservatie met ALLE patiënten van reproductieve leeftijd die gonadotoxische behandeling krijgen Verwijs patiënten met interesse in fertiliteitspreservatie naar fertiliteitscentrum Zwangerschap na borstkanker/chemotherapie is veilig Established : eicel- en embryo-cryopreservatie Experimenteel: GnRH-analogen, ovarium-cryopreservatie PGD Fertiliteitspreservatie impliceert soms veranderingen in standaard-behandelingsprotocol Counseling: multidisciplinair en gepersonaliseerd Snelle verwijzing!

20 Toekomst??? In vitro maturatie Nano-encapsulatie chemotherapeutica Tyrosine-kinase-inhibitoren (Imatinib) Immunomodulatoren AS101 Stamcellen