Nieuwe zwangerschapswens na sterilisatie man/vrouw. Dr. C. Tomassetti UZ Leuven Leuvens Universitair Fertiliteitcentrum

Transcriptie

1 Nieuwe zwangerschapswens na sterilisatie man/vrouw Dr. C. Tomassetti UZ Leuven Leuvens Universitair Fertiliteitcentrum

2 VROUW België: sterilisatie bij 10.9% van de vrouwen Spijt: 6-20% Redenen: Andere relatie Overlijden kind Jonge leeftijd of kinderloosheid op moment van sterilisatie Vraag naar herstel/fertiliteitsbehandeling 1-5%

3 VROUW IVF VERSUS Reanastomose = heelkundige reconstructie van de tubae

4 VROUW: Reanastomose van de tubae Beschikbare technieken: Microchirurgie: (mini)-laparotomie + microscoop Laparoscopie one/two stitch Laparoscopie robot-assisted Factoren die succes (doorgankelijkheid) beïnvloeden: Type sterilisatie (clips ring coagulatie pomeroy) Plaats van onderbreking tubae: isthmo-isthmische reanastomose Postoperatieve tuba-lengte: langer dan 5cm

5 VROUW: Reanastomose van de tubae 1. Microchirurgie via (mini)laparotomie Techniek: Microscoop Atraumatische techniek gentle tissue handling Voorzichtige hemostase Anatomische dissectie laag per laag Volledige peritonealisatie Irrigatie

6 VROUW: Reanastomose van de tubae 1. Microchirurgie via (mini)laparotomie Nadeel: Laparotomie Litteken 5-10cm herstel (US daghospitalisatie) Succeskansen: Cumulatieve ZS kansen 41-93% Schippert 2010 followup min 2jaar 89 patn mean age 35,4y Pregnancy rate 73% Ectopic 6.7% Birth rate 50.6% Fecundabiliteit 8-10% per maand Risico op EUG lager dan 10%

7 VROUW: Reanastomose van de tubae 2. Laparoscopie klassiek One / two stitch (1995 Dubuisson) Voorbereiding van de tubae zoals bij microchirurgie Evt 1 hechting meso 1 hechting op 12u antimesenteriaal serosa/musc/serosa Kleinere series 53% pregnancy rate, birth rates 40% Expertise, fijner laparoscopisch materiaal

8 VROUW: Reanastomose van de tubae 3. Laparoscopie Robot-assisted Eerste casus 1999 (Falcone et al) 2004 (Rodgers et al): robot vs mini-laparotomie 26 pat IUPR 74% vs 50% (NS)

9 VROUW: Reanastomose van de tubae 3. Laparoscopie Robot-assisted Voordelen: Laparoscopie Comfortabel Fijn instrumentarium: microchirurgische precisie mogelijk Hechtingsdraad 6/0 tot 8/0 Grotere bewegingsvrijheid - wristed instrumenten Tremor uitgefilterd 3D beeld Nadelen: Lange operatieduur (beter na leerfase: 110min) Geen tactiele feedback Kost (directe kost: hoger dan laparotomie; indirect oa werkhervatting?)

10 VROUW: Reanastomose van de tubae 3. Laparoscopie Robot-assisted Caillet et al (St Pierre, ULB) 2009 Robot-assisted 97 patn 2 jaar: Overall: PR 71% Birth rate 62% 56% van de ZS binnen 3m 1 ste keus bij pat <40j <36j 36-39j 40-42j >42j

11 VROUW: Reanastomose of IVF? Vergelijking IVF versus reanastomose Moeilijke statistiek IVF : succes-rate /cyclus Chirurgie: tijdsafhankelijk, cumulatief/tijdseenheid Evt fecundability (conceptiekans/maand) Geen gerandomiseerde studies! Cochrane 2010: there is little likelihood that any future research will be conducted to compare IVF with tubal reanastomosis for subfertility after tubal sterilisation. Therefore this review will not be updated in the future

12 VROUW: Reanastomose of IVF? Factoren die de keuze beïnvloeden: Spermastaal partner: absolute vereiste preop Leeftijd vrouw Lage drempel IVF bij oudere leeftijd Alhoewel! >40jaar: reanastomose» 40% IU zwangerschapskans (Trimbos1990)» 15% (Winston1992)» 47% 40-42j, 32% 42+j (Caillet 2009) ASRM practice guidelines: IVF is the treatment of choice in older women with tubal infertility Surgery is an option for couples with ethical, religious or financial concerns that may preclude IVF Schippert: Microsurgical intervention as the initial therapy may be appropriate in cases of sterilization reversal, also in older patients up to 40-42years depending on ovarian function (eg. AMH, AFC, FSH)

13 Vrouw: Reanastomose of IVF? Factoren die de keuze beïnvloeden: Ovariële reserve bewezen fertiliteit Aantal kinderen nog gewenst in de toekomst Chirurgie: 1 interventie voor meerdere kinderen IVF: 1 kind en nadien verder anticonceptie dmv sterilisatie Meerlingrisico (ET beleid) vs. Risico ectopische ZS Kosten van de procedure Nationale verschillen VB Duitsland: IVF volledig ten koste van de patiënt zo één van de partners een sterilisatie onderging (en kost reanastomose is ongeveer dezelfde als van 1cyclus IVF) Voorkeur patiënte zo spontaan mogelijke zwangerschap

14 MAN Chirurgie Vaso-vasostomie of vaso-epididymostomie ASRM practice committee on vasectomy reversal ART Epididymis of testiculaire sperma extractie IVF/ICSI Geen gerandomiseerde data Nadruk op chirurgisch herstel ART invasief voor partner

15 MAN: Vasectomie herstel Patient evaluatie: Leeftijd en fertiliteit van de vrouwelijke partner Post-vasectomie: 60% antisperma-antistoffen Discussie: oorzaak van minder succes? Toch: hoge conceptieratio 50-70% Geen sterke correlatie tussen antistoffen en postop fertiliteit Preop antistof testing (serum): niet zinvol Postop evt IUI zo sterk positieve Mar

16 MAN: Vasectomie herstel Techniek: Vaso-vasostomie, end-to-end Peroperatief controle vasale vloeistof: zaadcellen? Score 1 5 (voornamelijk motiel afwezig) Zo geen zaadcellen of zo enkel koppen: vasoepididymostomie Obstructie thv epididymis Technisch moeilijker; evt tweede tijd End-to-side Microchirurgie: voorkeur boven macro (betere ZSresultaten) Eventueel gelijktijdige cryopreservatie epididymis/testiculair sperma (vnl igv vaso-epididymo)

17 MAN: Vasectomie herstel Succeskansen: Macro 80% ZC aanwezig, 20-40% ZS bij partner Micro 85-90% ZC aanwezig, 50-70% ZS bij partner Impact van interval tussen sterilisatie en herstel

18 MAN: Vasectomie herstel Succeskansen: Afhankelijk van kwaliteit sperma peroperatief

19 MAN: Vasectomie herstel Postoperatieve follow-up Cave secundaire stenose! 3-12% bij vaso-vaso 21% bij vaso-epididymo Controle spermastaal elke 2-3m totdat normaal; en dan 4maandelijks totdat partner zwanger partner zwanger is Meeste spontane ZSen binnen 2jaar na herstel

20 MAN: Vasectomie herstel Falen van de herstelprocedure: Vaso-vaso: geen zaadcellen 6m na ingreep Vaso-epididymo: geen zaadcellen 12m na ingreep Wat dan? heringreep? Beperktere gegevens Herstel sperma 75%, partner zwanger 43% IVF/ICSI met testiculair/epididymaal sperma Ondanks aanwezigheid zaadcellen toch geen ZS bij partner Vrouwelijke factor IUI ikv antistoffen