C H A P T E R 1 1 DUTCH SUMMARY

Transcriptie

1 DUTCH SUMMARY Het doel van dit proefschrift was de volgende vragen te beantwoorden: 1 Wat zijn de opties voor de behandeling van niche gerelateerde symptomen? 2 Wat is de veiligheid van een hysteroscopische nicheresectie en het effect op postmenstruele spotting in vergelijking met afwachtend beleid? 3 Wat is het effect van een laparoscopische niche resectie van grote niches op nichegerelateerde symptomen? 4 Wat zijn de lange termijn en reproductieve uitkomsten na een laparoscopische nicheresectie? 5 Wat is de beste timing voor de implementatie van laparoscopische nicheresecties? In Hoofdstuk 1 werd de achtergrond, de rationale en de doelstellingen van dit proefschrift beschreven. Niches worden geassocieerd met de aanwezigheid van gynaecologische klachten en subfertiliteit. Verschillende behandelingen zijn in eerdere studies beschreven, maar de effectiviteit moest nog onderzocht worden in toekomstige studies. In Hoofdstuk 2 beschreven we in een systematische review van de literatuur de huidige minimaal invasieve technieken om niche-gerelateerde symptomen te behandelen. Er werd systematisch gezocht naar studies in MEDLINE, Embase, Cochrane, trialregisters en studiesamenvattingen van de congressen van AAGL en ESGE. Alle studies moesten minimaal één van de volgende uitkomsten beschrijven: abnormaal uterien bloedverlies, pijn, seksuele functie, kwaliteit van leven (QOL), chirurgische resultaten, anatomisch resultaat, vruchtbaarheid of zwangerschapsuitkomsten. Twaalf studies werden geïncludeerd, waarin de hysteroscopische niche resectie (acht studies, 384 patiënten), laparoscopische nicheresectie (één studie, 13 patiënten), (laparoscopisch geassisteerde) vaginale nicheresectie (twee studies, 47 patiënten) en orale anticonceptiva (OAC) (één studie, 11 patiënten) werden onderzocht. Abnormaal uterien bloedverlies verbeterde in 87% van de vrouwen na een hysteroscopische resectie, in 100% na een laparoscopische nicheresectie, in 93% na een vaginale nicheresectie en in 91% bij gebruik van orale anticonceptie. Pijnklachten verdwenen in 97% van de patiënten na hysteroscopische resectie en na laparoscopische reparatie in 100%. Het beschreven aantal complicaties was laag. Zwangerschappen werden vermeld na de verschillende behandelingen, maar het aantal vrouwen en follow-up waren onvoldoende om fertiliteit en zwangerschapsuitkomsten te onderzoeken. De methodologische kwaliteit van de geselecteerde studies werd beschouwd als matig tot slecht en was dan ook onvoldoende om conclusies uit te kunnen trekken. We concludeerden dat er eerst nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig was om (chirurgische) nicheresecties in de dagelijkse praktijk te kunnen gaan uitvoeren. In Hoofdstuk 3 beschreven we het studieprotocol van de HysNiche studie, een multicentrum gerandomiseerde studie waarin hysteroscopische niche resectie werd vergeleken met afwachtend beleid. We ontwierpen de studie om inzicht te krijgen in de 194

2 S u m m a r y effectiviteit van een hysteroscopische nicheresectie versus afwachtend beleid gedurende zes maanden bij vrouwen met postmenstruele spotting na een keizersnede en de aanwezigheid van een niche met een residuaal myometrium van ten minste 3 mm gemeten bij contrastechografie. Vrouwen die voldeden aan de in- en exclusiecriteria werden gerandomiseerd voor een hysteroscopische nicheresectie of afwachtend beleid gedurende 6 maanden. De primaire uitkomstmaat was het aantal dagen postmenstruele spotting gedurende één menstruele cyclus 6 maanden na randomisatie. Secundaire uitkomsten waren andere menstruele karakteristieken (zoals intermenstruele spotting of spotting aan het einde van de menstruatie), dysmenorroe en ervaren hinder als gevolg van spotting of dysmenorroe, kwaliteit van leven, tevredenheid van de patiënt, seksuele functie, dysurie, medische consultaties, medicijngebruik, complicaties, verloren arbeidsproductiviteit en medische kosten. De metingen werden uitgevoerd bij baseline en 3 en 6 maanden na randomisatie. Het doel was om 100 vrouwen in deze studie te includeren. In Hoofdstuk 4 beschreven we de resultaten van de HysNiche studie, waarvan het protocol werd besproken in hoofdstuk 3. Het effect van een hysteroscopische niche resectie op postmenstruele spotting in relatie tot 6 maanden expectatief beleid werd onderzocht in een multicenter gerandomiseerd gecontroleerde studie, waarin 11 ziekenhuizen deelnamen. 52 vrouwen werden gerandomiseerd voor de hysteroscopische nicheresectie en 51 vrouwen voor expectatief beleid. Het mediaan aantal dagen postmenstruele spotting was bij baseline 8 dagen in beide groepen. Zes maanden na randomisatie was het mediaan aantal dagen postmenstruele spotting 4 dagen (IQR 2-7) in de interventiegroep en 7 dagen (IQR 3-10) in de controle groep (p = 0,04)). In vergelijking met baseline verminderde postmenstruele spotting met 4 dagen na een hysteroscopische nicheresectie. De mediane score (schaal van 0-10) van de bijbehorende hinder verminderde van 8 punten bij baseline naar 2 punten (IQR 0-7) in de interventiegroep na zes maanden follow-up en was 5 punten minder dan in de controle groep, die 7 punten (IQR 0-8) scoorde (p=0,02)). Er werden geen significante verschillen gevonden in andere secundaire uitkomsten, waaronder dysmenorroe, kwaliteit van leven en echografische nichekarakteristieken. Ongeveer 10% van de vrouwen in de controlegroep onderging een aanvullende chirurgische behandeling al tijdens de eerste 6 maanden followup i.v.m. zulke hinderlijke persisterende spottingsklachten. We concludeerden dat op basis van deze resultaten, een hysteroscopische niche resectie kan worden aangeboden aan symptomatische vrouwen met een niche met voldoende resterende myometrium ( 3 mm) die niet reageren op hormonale behandeling, geen hormonale behandeling wensen, contraindicaties hebben voor hormonale behandeling of een zwangerschapswens hebben. Elke vrouw moet de beperkte vermindering in aantal dagen spotting afwegen tot de last van de interventie en moet worden voorgelicht dat er niet wordt verwacht dat dysmenorroe of de algemene kwaliteit van leven zal verbeteren. 11 In Hoofdstuk 5 beschreven we de techniek van de laparoscopische nicheresectie in een stap-voor-stap handleiding om een discussie over diverse technische aspecten van de 195

3 interventie te openen om de techniek van deze nieuwe chirurgische ingreep te verbeteren. We concludeerden dat er nog ruimte is voor verbetering van de techniek en als gevolg daarvan de ingreep nog niet in de dagelijkse praktijk uitgevoerd moet worden, maar bij voorkeur alleen in onderzoekssetting in klinieken met voldoende blootstelling aan deze vorm van therapie en expertise in het uitvoeren van de ingreep. In Hoofdstuk 6 hebben we het effect van een laparoscopische niche resectie op nichegerelateerde symptomen en de kwaliteit van leven onderzocht in een prospectieve cohortstudie (LapNiche studie) en de zes maanden follow-up beschreven. Vrouwen met een grote niche (residuaal myometrium <3 mm) en één van de volgende symptomen kwamen in aanmerking: postmenstruele spotting, dysmenorroe, intracavitaire vochtophoping en / of problemen met embryo transfer te wijten aan de afwijkende anatomie ten gevolge van de niche. Vrouwen vulden vragenlijsten en een gevalideerde menstruele scorekaart in bij baseline en zes maanden na de laparoscopische nicheresectie. Bij baseline en tussen drie en zes maanden na de nicheresectie werden echografisch nichekarakteristieken gemeten met transvaginale echografie. De primaire uitkomstmaat was verbetering van het symptoom, wat bij baseline door de deelneemster was aangegeven als het voornaamste symptoom om de interventie te ondergaan, zes maanden na de interventie. Secundaire uitkomsten waren postmenstruele spotting en andere menstruele karakteristieken, dysmenorroe, nichekarakteristieken, intracavitaire vochtophoping, tevredenheid en kwaliteit van leven. 101 vrouwen ondergingen een laparoscopische nicheresectie. Na zes maanden follow-up, was in 80 vrouwen (79,2%) het voornaamste symptoom verbeterd of verdwenen. Postmenstruele spotting reduceerde met 7 dagen van 9 (IQR 6-14) dagen bij baseline tot 2 (IQR 0-4) dagen na zes maanden follow-up (p = <0,01). Dysmenorroe (VAS-score van 0-10) verminderd e van een gemiddelde score van 6,0 (IQR 4,0-8,0) bij baseline tot 4,0 (0,0-7,0) bij zes maanden follow-up (p = <0,01). Het mediaan aantal punten hinder van spotting (schaal 0-10) verminderde van een score van 7,2 op een schaal van 0-10 bij baseline (IQR 5,0-9,0) tot 0 (IQR 0,0-3,0) bij zes maanden follow-up (p = <0,01). Het residuaal myometrium was bij 3-6 maanden follow-up toegenomen van 1,2 mm bij baseline (IQR 0,8-1,7) naar 5,3 mm (IQR 4,0-6,9) (p = <0,01). Intracavitair vocht was bij follow-up verdwenen in 86,9% van de vrouwen die dit wel hadden bij baseline. In totaal waren 83,3% van de vrouwen (zeer) tevreden. De fysieke component van de kwaliteit van leven gemeten met de SF-36 nam iets toe, de mentale component veranderde niet. We concludeerden dat deze resultaten veelbelovend leken, maar een langere termijn follow-up nog nodig was waarbij ook zwangerschapsuitkomsten geëvalueerd zouden worden. In Hoofdstuk 7 beschreven we de twaalf maanden follow-up van de LapNiche studie waarbij het effect van een laparoscopische niche resectie op gynaecologische symptomen, kwaliteit van leven en reproductieve uitkomsten onderzocht werd. Vrouwen vulden vragenlijsten en een gevalideerde menstruele scorekaart in en transvaginale echografie werd twaalf maanden na de laparoscopische niche resectie nog eens herhaald. 196

4 S u m m a r y Zwangerschapsuitkomsten en gebruik van kunstmatige voortplantingstechnieken werden beschreven. Gynaecologische symptomen verbeterden aanzienlijk vergeleken met baseline. Het mediaan aantal dagen postmenstruele spotting verminderde van 9 dagen bij baseline (IQR 6-14) naar 0 dagen (IQR 0-5) bij 12 maanden follow-up, dysmenorroe verminderde van een VAS-score van 6,0 (IQR 4,0-8,0) naar 1,0 (IQR 0-5,0) en hinder van spotting verminderde van een score van 7,2 (IQR 5,0-9,0) naar 0 (IQR 0-5,0) (allemaal met p-waarde <0,01). Het residuaal myometrium, wat enkel gemeten werd bij 39,6% van de vrouwen bij twaalf maanden follow-up, was toegenomen met 3,5 mm (1,2 mm bij baseline (IQR 0,8-1,7) naar 4,7 mm (IQR 3,6-6,8) bij twaalf maanden follow-up ) (p = <0,01). Intracavitair vocht verdween bij alle vrouwen bij wie het bij baseline zichtbaar was. 51 vrouwen werden zwanger (60% van de vrouwen met een kinderwens) met een mediaan interval van 3 (IQR 1-6) maanden na het stoppen van anticonceptiva. In totaal werden 31 van de 47 vrouwen (66,0%) waarbij kunstmatige voortplantingstechnieken eerder niet succesvol waren zwanger, van wie er 14 (45,2%) zelfs spontaan zwanger werden. We concludeerden dat een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek nodig zou zijn om een laparoscopische niche resectie te vergelijken met afwachtend beleid om het echte effect van deze interventie op gynaecologische klachten en zwangerschapsuitkomsten te evalueren. In Hoofdstuk 8 classificeerden we de laparoscopische nicheresectie volgens de IDEALstadia voor chirurgische innovatie, en deelden we hiermee de interventie een bepaald onderzoeksstadium toe met als doel te kunnen beoordelen wanneer deze nieuwe chirurgische techniek veilig en goed getimed geïmplementeerd zou kunnen worden. Er werd een systematisch onderzoek van de beschikbare literatuur m.b.t. de laparoscopische nicheresectie uitgevoerd in PubMed, Embase en de Wiley / Cochrane bibliotheek. 14 studies werden geïncludeerd en geclassificeerd volgens de IDEALcriteria. Het onderzoeksstadium van de laparoscopische nicheresectie werd geclassificeerd als een stadium 2a, wat aangeeft dat in een volgende stap van wetenschappelijk onderzoek grote prospectieve studies moesten worden uitgevoerd. De haalbaarheid en de veiligheid van de laparoscopische nicheresectie werd vastgesteld. Met de resultaten van de LapNiche studie (een IDEAL stadium 2b-studie) is de laparoscopische nicheresectie in onderzoeksfase 2b (Exploratiefase) gestart en kunnen gerandomiseerde studies gestart worden die de effectiviteit van laparoscopische nicheresectie vergelijken met afwachtend beleid. Gezien het huidige onderzoeksstadium, hebben we aangeraden om een laparoscopische nicheresectie vooralsnog alleen uit te voeren in onderzoeksverband in centra met expertise voor deze behandeling. 11 In Hoofdstuk 9 beschreven we hypotheses m.b.t. de etiologie van niche ontwikkeling op basis van zowel de beperkte beschikbare wetenschappelijke literatuur in combinatie met eigen observaties tijdens echografische, hysteroscopische en laparoscopische evaluaties van niches. De hypotheses werden verdeeld in chirurgie-gerelateerde factoren en patiënt gerelateerde factoren. We beschreven mogelijke factoren die een rol zouden kunnen spelen bij de ontwikkeling van een niche, onder anderen een zeer lage incisie door cervicaal 197! " # $ % & ' ( ) * $ + ', -. / 0 & 1 & $ 2 % % $, - / & / 5 5 6! ! 9 :

5 weefsel, inadequate hechttechnieken bij het sluiten van de uteriene wond, chirurgische interventies die zorgen voor adhesievorming of patiënt gerelateerde factoren die zorgen voor een verminderde wondheling of toegenomen inflammatie of adhesievorming. We concludeerden dat we mechanismen geïdentificeerd hadden waardoor niches zich zouden kunnen ontwikkelen en lang na de keizersnede symptomen bij vrouwen zouden kunnen veroorzaken. We benadrukten het belang voor het ontwikkelen van studies, bij voorkeur gerandomiseerde gecontroleerde studies die preventieve strategieën voor niche ontwikkeling onderzoeken (bv enkel versus dubbellaags hechten, locked hechtingen versus unlocked hechtingen, endometriumsparend hechten versus niet- endometriumsparend hechten, hoge versus lage uteriene incisie, sluiten van het peritoneum versus niet-sluiten van het peritoneum, het gebruik van een bladder flap of niet, gebruik van adhesiepreventie of het gebruik van verschillende soorten hechtmateriaal). In Hoofdstuk 10 werd dit proefschrift in het algemeen bediscussieerd en werden toekomstperspectieven beschreven. 198! " # $ % & ' ( ) * $ + ', -. / 0 & 1 & $ 2 % % $, - / & / ; ! 9 :